Det er internasjonal enighet om at anfallsvise smerter i øvre del av abdomen er den plagen man med størst sikkerhet kan forvente å kurere ved kolecystektomi (1, 2). Ved en konsensuskonferanse i 1992 var det enighet om følgende: «The best definition of biliary pain is that which is relatively severe, episodic, epigastric, or right upper quadrant in location, lasting 1 to 5 hours, and often waking the patient at night. These are the symptoms that warrant therapy. Although biliary pain also may occur postprandially, that is not a discriminating symptom from other common abdominal conditions (e.g. irritable bowel syndrome)» (3).
Vi har tidligere publisert resultatene av den kirurgiske behandlingen hos 220 pasienter med gallelidelse, med særlig fokus på behandlingskvalitet i et lokalsykehus (4). Basert på en spørreundersøkelse var hensikten i det følgende arbeidet å registrere endringer i pasientens plager før og etter kolecystektomi. Mjåland og medarbeidere har vist at standardisering av den preoperative vurderingen kan forbedre resultatet (5).
Materiale og metode
I tidsrommet mai 1993 til mars 2001 ble 220 pasienter (165 kvinner og 55 menn) kolecystektomert ved Rana sykehus. Fem pasienter var døde i oppfølgingsperioden, og fire pasienter lot seg ikke oppspore. Et skjema med spørsmål om endring i plager samt tilfredshet med resultatet etter kolecystektomi, ble sendt til de resterende. Operasjonsindikasjonen ble registrert prospektivt av operatøren slik det fremgår av tabell 1. Det ble benyttet et registreringsskjema utarbeidet av Landsregisteret for kolecystektomi. To kirurger var ansvarlige for 92 % av operasjonene. Pasientene ble ikke innkalt til rutinemessig poliklinisk kontroll etter operasjonen men ble i forbindelse med spørreundersøkelsen tilbudt undersøkelse hos gastrokirurg. 25 pasienter (12 %) ønsket etterundersøkelse på grunn av vedvarerende plager, nye plager eller forverring av tidligere plager. I tillegg til anamnese og klinisk undersøkelse ble disse pasientene utredet videre med blodprøver, røntgenundersøkelser eller endoskopier. Endring av kategoriske variabler (symptomendring etter kolecystektomi) ble beregnet med McNemar’s test ved bruk av SPSS. P-verdier mindre enn 0,05 ble definert som statistisk signifikante.
|
Tabell 1 Operasjonsindikasjon for kolecystektomi hos 205 pasienter
|
|
Antall pasienter
|
|
Operasjonsindikasjon
|
n = 205
|
(%)
|
|
Biliære smerteanfall
|
125
|
(61)
|
|
Biliære smerteanfall og gjennomgått kolecystitt
|
27
|
(13)
|
|
Biliære smerteanfall og gjennomgått pankreatitt
|
7
|
(3)
|
|
Tidligere kolecystitt
|
28
|
(14)
|
|
Tidligere pankreatitt
|
5
|
(2)
|
|
Tidligere kolangitt
|
4
|
(2)
|
|
Galleblærepolypp (> 1 cm)
|
3
|
(2)
|
|
Annet (ikterus, perforert galleblære, ukarakteristiske smerter)
|
6
|
(3)
|
Resultater
Plager før og etter operasjon
205 (97 %) besvarte spørreskjemaet (153 kvinner, median alder 54 år, spredning 15 – 84). Oppfølgingstiden var median 51 måneder (spredning 6 – 98). Alle pasientene hadde fått utført preoperativ ultralydundersøkelse. 35 pasienter (17 %) fikk utført endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC), sju (3 %) ble gastroskopert før galleoperasjonen, og 12 (6 %) hadde fått utført CT-undersøkelse. 161 pasienter (79 %) var operert vellykket laparoskopisk, 15 (7 %) måtte konverteres og 29 pasienter (14 %) ble operert primært åpent. Vi registrerte åtte (4 %) peroperative og 17 (8 %) postoperative komplikasjoner, ingen mortalitet. På spørreskjemaet til pasientene var det gitt anledning til å krysse av på flere svaralternativer. 91 % ble kvitt plagen anfallsvise smerter. 145 (71 %) av pasientene hadde ingen plager etter operasjonen. 54 (26 %) pasienter rapporterte fortsatt tilstedeværelse av en eller flere av følgende preoperative plager: 14 anfallsvise smerter, ti kvalme/oppkast, 17 oppblåsthet, 15 sure oppstøt, 15 diaré og 35 tålte fortsatt ikke fete matsorter. Blant disse hadde biliære smerteanfall alene vært operasjonsindikasjon hos 70 %, mens de øvrige hadde hatt kolecystitt eller pankreatitt. Blant de symptomfrie og de ikke-symptomfrie var det henholdsvis 86 % og 87 % overensstemmelse mellom operatørens oppfatning av operasjonsindikasjonen biliære smerteanfall og pasientens angivelse av anfallsvise smerter. Av de 14 som fortsatt hadde anfallsvise smerter, hadde operatøren angitt biliære smerteanfall som operasjonsindikasjon hos ti, og 13 av pasientene hadde fra 1 – 7 tilleggssymptomer preoperativt. Seks pasienter (3 %) angav usikker symptomatisk effekt av kolecystektomi. 38 pasienter (19 %) hadde preoperativt ikke hatt anfallsvise smerter (tab 2). Av disse angav 29 (76 %) å ha blitt kvitt sine plager etter operasjonen. Hos 17 av pasientene hadde operatøren anført biliære smerteanfall som operasjonsindikasjon, mens pasienten hadde krysset av for konstante smerter. Hos de øvrige var operasjonsindikasjonen kolecystitt/kolangitt/pankreatitt gjennomgått.
|
Tabell 2 Plager hos 205 pasienter (antall og %) før og etter kolecystektomi
|
|
Pasientenes plager n = 205
|
Preoperativt n (%)
|
Postoperativt n (%)
|
Samme plage pre- og postoperativt n (%)
|
|
Anfallsvise smerter
|
164 (80)
|
16 (8)
|
14 (7)
|
|
Konstante smerter
|
36 (18)
|
2 (1)
|
1 (0,5)
|
|
Kvalme/oppkast
|
88 (43)
|
14 (7)
|
11 (5)
|
|
Oppblåsthet
|
63 (31)
|
23 (11)
|
21 (10)
|
|
Sure oppstøt/halsbrann
|
59 (29)
|
28 (14)
|
20 (10)
|
|
Diaré
|
33 (16)
|
25 (12)
|
18 (9)
|
|
Forstoppelse
|
20 (10)
|
12 (6)
|
10 (5)
|
|
Tålte ikke feit mat
|
114 (56)
|
55 (27)
|
48 (23)
|
|
Episoder med magesmerter, feber og sykdomsfølelse
|
68 (33)
|
3 (2)
|
2 (1)
|
|
Episoder med gulsott
|
15 (7)
|
1 (1)
|
0
|
|
Annet
|
19 (9)
|
12 (6)
|
0
|
|
Ingen plager (tilfeldig oppdaget gallestein eller polypp)
|
3 (2)
|
0 (0)
|
|
Varighet av plager
Vel halvparten av de 145 pasientene som var blitt helt symptomfrie, hadde hatt plager gjennom flere år. Blant de 54 pasientene som ikke var blitt kvitt sine preoperative plager, hadde 2/3 hatt symptomer i flere år før operasjonen. I oppfølgingstiden hadde fire pasienter blitt behandlet for symptomgivende restkonkrementer i gallegangen.
46 pasienter (22 %) beskrev nytilkomne plager postoperativt. Symptombildet var oftest sammensatt og dominert av tendens til diaré og diffuse magesmerter med oppblåsthet.
Etterundersøkelsen
25 pasienter (17 kvinner) ønsket nærmere undersøkelse på grunn av vedvarende plager (n = 15) samt nye eller forverring av tidligere plager (n = 10). Åtte var operert på grunn av gjennomgått kolecystitt eller pankreatitt. 22 hadde hatt anfallsvise smerter før operasjonen og seks hadde det fortsatt etter operasjonen. De 25 etterundersøkte rapporterte signifikant flere plager etter operasjonen sammenliknet med de som ikke ønsket etterundersøkelse til tross for vedvarende eller nye plager (gjennomsnittlig 2,2 versus 0,7 plager (p = 0,01). Utredningen avslørte ingen oversette restkonkrementer eller komplikasjoner til det operative inngrepet. Plagene syntes i hovedsak å være av dysfunksjonell karakter.
Pasienttilfredshet
Basert på spørreskjemaet var 94 % av alle pasientene meget fornøyde (62 %) eller fornøyde (32 %) med resultatet av operasjonen. Ni pasienter var mindre fornøyde eller misfornøyde og to svarte ikke på spørsmålet. To pasienter angret på operasjonen.
Diskusjon
Det angis i litteraturen at 20 – 30 % av pasientene ikke blir kvitt sine plager etter kolecystektomi (6 – 8) og at 2 – 5 % av kolecystektomerte pasienter fortsetter å ha hyppig, ubehagelig smerte av ukjent årsak (9). Om dette var den «opprinnelige smerten» og gallesteinene egentlig bare var et tilfeldig funn, er vanskelig å avgjøre. Andre hevder at 90 % av pasientene opplever forbedring av symptomer, men en tredel har likevel fortsatt noen plager (10, 11).
Frykt for å utvikle alvorlige komplikasjoner som pankreatitt og kolangitt, vektlegges både av pasient og lege når operasjonsindikasjonen vurderes. Imidlertid viser observasjonsstudier av selekterte pasienter med ukomplisert, symptomgivende galleblæresteiner en årlig komplikasjonsfrekvens på bare 0,7 – 2,0 % (12, 13).
I en oppfølgingsstudie over 25 år (13) var det 3 – 4 % av personer med tilfeldig påvist gallestein som utviklet symptomer i løpet av de første ti årene. I vårt materiale var kolecystektomiraten 8,5 per 10 000 innbyggere. Dette er noe høyere enn gjennomsnittet for Norge (vel seks per 10 000 innbyggere) men lavere enn gjennomsnittet for Skandinavia som helhet (ti per 10 000 innbyggere) (14). Nyere studier viser imidlertid at operasjonsraten i Norge har steget, men det er store fylkesvise forskjeller (O. Mjåland, Kirurgisk høstmøte 2003). Våre operasjonsindikasjoner skiller seg ikke vesentlig fra andres (15) med unntak av at vi ikke har operert kolecystitt i akutt fase. I tråd med litteraturen finner vi ingen forskjell på laparoskopisk og åpen kolecystektomi når det gjelder symptomforbedring, men andelen åpne inngrep i vårt materiale er lite (6, 16, 17).
Glambek og medarbeidere fant i en tilfeldig norsk populasjon at det ikke var noen forskjell i forekomst av abdominale symptomer hos personer med og uten gallestein påvist ved screening ultralyd (18). Liknende resultater fant Jørgensen i en dansk populasjonsstudie (19). I en metaanalyse av 24 publikasjoner fant Berger og medarbeidere at «biliær kolikk», utstrålende smerte og behov for smertelindring var korrelert til gallestein, men samtidig fant de at 80 % av pasientene som hadde gallestein, presenterte seg med helt andre symptomer (20).
9 % av våre pasienter som hadde vært plaget med anfallsvise smerter, ble ikke kvitt dette problemet. Andelen av pasienter som hadde anfallsvise smerter, var over 80 % både hos de som ble helt symptomfrie og hos de som ikke ble det. Mange tilleggssymptomer preoperativt samt flere års varighet av plager før operasjonen kan predikere dårligere resultat hos enkelte pasientgrupper. Dette er i overensstemmelse med litteraturen. Alle pasientene bør derfor informeres om muligheten for vedvarende eller nye symptomer (9).
En svakhet ved vår spørreundersøkelse er at den er retrospektiv, og det er mulig at pasientene ikke husker i detalj hvordan de preoperative plagene fortonte seg. Plager av mer uspesifikk karakter og som vanligvis ikke settes i direkte sammenheng med gallestein (konstante smerter, kvalme/oppkast, oppblåsthet etc.), ble rapportert signifikant sjeldnere etter at galleblæren var fjernet hos våre pasienter (tab 2). Dette er også funnet av andre (9, 21).
Som hos andre forfattere (6) må de rapporterte plagene likevel ses i sammenheng med det faktum at 94 % angir å være meget fornøyd eller fornøyd med operasjonsresultatet, og kun 1 % angrer på operasjonen.
Konklusjon
Pasienter med påvist gallestein rapporterer en rekke ulike plager som også personer uten gallestein kan ha. Det er grunn til å diskutere nøye med pasienter som ikke har hatt komplikasjoner med sine gallesteiner hva som kan forventes av forbedring eller forverring etter kolecystektomi. Å tilby de rette pasientene operativ behandling er stadig en utfordring.
