Milten er det organet som skades hyppigst ved stumpe buktraumer (1 ). Senblødning er en fryktet komplikasjon. Pseudoaneurismer (e-fig 1) dannes som følge av intraparenkymal karskade og hematomdanning. Hvis hematomet er helt eller delvis sirkulert, kalles det et pseudoaneurisme. Slike forandringer kan presentere seg forsinket (2 ) og kan også forårsake senblødning (3 – 5 ). Det er angitt at to tredeler av pasienter med forsinket ruptur har pseudoaneurismer (6 ).
Figur 1 Ultralydbilde med doppler som viser pseudoaneurisme med tilførende arterie
Vi presenterer to kasuistikker som illustrerer hvert sitt viktige moment ved radiologisk diagnostikk av pseudoaneurismer etter miltskade: behovet for CT-undersøkelse i tidlig kontrastfase og behovet for gjentatt undersøkelse senere i skadeforløpet. Grunnlagsmaterialet er litteratursøk og foreløpige erfaringer ved Sykehuset i Vestfold, Tønsberg.
Pasient 1. En 16 år gammel gutt ble henvist til lokalsykehuset med spørsmål om miltskade. Han hadde seks dager tidligere falt under fotballtrening. Pasienten kom gående og klagde over magesmerter. CT-undersøkelse supplert med arteriell kontrastfase gav tydelig fremstilling av en rund, velavgrenset og høyattenuerende lesjon (fig 2a). På bildene fra vanlig venøs kontrastfase var denne strukturen dårligere fremstilt (fig 2b). Pseudoaneurisme ble mistenkt. Skaden ble vurdert som grad IV. Pasienten ble overflyttet til Ullevål universitetssykehus hvor det ble utført angiografi som bekreftet diagnosen. Deretter foretok man embolisering (fig 3). Prosedyren var vellykket og pasienten ble utskrevet etter én uke.
Figur 2a CT- undersøkelse av pasient 1 i arteriell fase med pseudoaneurisme og hematom i milten
Figur 2b Samme som figur 2a, men i venøs kontrastfase
Figur 3 Miltangiogram før og etter embolisering av pseudoaneurisme hos pasient 1
Pasient 2. En 20 år gammel mann ble utsatt for en trafikkulykke. Han var komatøs og ble intubert på skadestedet. CT-undersøkelse ved Ullevål universitetssykehus viste venstresidig pneumothorax og costafrakturer. I milten forelå en laserasjon kaudalt (skadegrad III), men normale funn i hilusnivå (e-fig 4). Pasienten ble observert og overflyttet til lokalsykehus etter tre dager. Seks dager etter traumet ble det gjort en CT-kontroll med arteriell kontrastfase. Denne viste en tilkommet, høytattenuerende lesjon ved milthilus, forenlig med et pseudoaneurisme (e-fig 5). Pasienten ble flyttet tilbake til Ullevål universitetssykehus hvor det ble utført angiografi med embolisering (e-fig 6). Ultralydkontroll samme dag viste opphørt sirkulasjon i lesjonen. Tre dager senere ble pasienten utskrevet.
Figur 4 CT-undersøkelse av pasient 2 første dag; normale funn i hilusnivå
Figur 5 Kontrollundersøkelse av samme pasient 6. dag; hilusnært pseudoaneurisme
Figur 6 Angiogram før og etter coiling av pseudoaneurisme i milten hos pasient 2
Diskusjon
Fare for senblødning ved ikke-operativ behandling er avhengig av skadegrad. Graderingen foretas på grunnlag av CT-funn. Ved Ullevål universitetssykehus benyttes klassifikasjonen til American Association for the Surgery of Trauma (Organ Injury Scale) (7 ). Skaden graderes fra I til V, der grad V er den alvorligste med knust milt og opphevet sirkulasjon (tab 1).
Tabell 1 Skadegradering. Karskade i form av pseudoaneurisme, AV-fistel eller pågående blødning må beskrives særskilt. Ved flere skader oppgraderes inntil grad III
Grad
Funn
Størrelse
I
Hematom, subkapsulært
> 10 % av overflaten
Laserasjon
> 1 cm parenkymdybde
II
Hematom, subkapsulært
10 – 50 % av overflaten
Hematom, intraparenkymalt
> 5 cm i diameter
Laserasjon
1 – 3 cm parenkymdybde
III
Hematom, subkapsulært
< 50 % av overflaten
Hematom, intraparenkymalt
< 5 cm
Laserasjon
< 3 cm parenkymdybde
IV
Laserasjon
< 25 % devaskularisering
V
Laserasjon
Total devaskularisering
I litteraturen er det beskrevet redusert sensitivitet og spesifisitet for pseudoaneurismer ved CT-undersøkelse sammenholdt med angiografi (8 ), men undersøkelsene er som oftest kun gjort i venøs kontrastfase. I flere studier er det benyttet forsinkelse fra kontrastinjeksjon til bildeopptak på mellom 70 og 85 sekunder som tilsvarer sen eller venøs kontrastfase (1 , 9 , 10 ). CT-bildene fra undersøkelsen av pasient 1 illustrerer at dette kan vanskeliggjøre diagnostikken. I tillegg er det viktig å vite at vaskulære lesjoner kan presentere seg forsinket. Det viser bildene av pasient 2. CT-undersøkelse i arteriell og venøs fase etter 5 – 7 dager i tillegg til undersøkelse ved innkomst er derfor anbefalt (2, 6).
Ultralydundersøkelse i traumesammenheng er vanlig ved oppfølging av kjente forandringer, spesielt hos barn (11 ). I akuttfasen finner vi det imidlertid vanskelig å benytte slik undersøkelse som grunnlag for skadegradering, og sensitiviteten er vanligvis for lav til at metoden kan benyttes som eneste undersøkelsesmodalitet ved stumpe buktraumer (12 ).
Miltskader tilstrebes ikke-operativt behandlet dersom pasienten er stabil sirkulatorisk og uten annen laparotomikrevende skade. Målet er å bevare miltens immunologiske funksjon samt å spare pasienten for belastningen og eventuelle komplikasjoner ved unødvendig laparotomi. Barn behandles ikke-operativt uavhengig av skadegrad. Kun ved hemodynamisk instabilitet skal videre diagnostikk og behandling av barn iverksettes.
Intervensjonsradiologisk embolisering ved stumpe miltskader hos voksne er blitt benyttet sporadisk siden 1981 og er i de senere år etablert som en del av ikke-operativ behandling (13 ). Våre pasienter ble behandlet med embolisering. Studier viser at miltembolisering sannsynligvis øker suksessraten ved ikke-operativ behandling av milttraumer, samtidig som komplikasjonsnivået synes akseptabelt (14 , 15 ). Slik behandling bør derfor være et tilbud til voksne pasienter med alvorlig miltskade når disse er sirkulatorisk stabile og uten annen indikasjon for laparotomi.
