Å begynne å røyke når man er ung kan føre til livslang avhengighet, med betydelig økt risiko for sykdom og tidlig død. Forekomsten av lungekreft hos norske kvinner (alle aldre sett under ett) ligger i dag på vel halvparten av forekomsten hos menn (1 ), mens andelen dagligrøykere er ganske lik blant kvinner og menn i alle aldersgrupper (2 ). Dette avspeiler historiske endringer i røykevanene. Ved å studere endringer i røykevaner og lungekreft tidlig i livet, kan man få et signal om hvilken vei utviklingen går.
Målet med vår studie var å beskrive forekomsten av lungekreft i alderen 20 – 44 år i perioden 1954 – 98 etter kjønn, alder, fødselskohort og diagnoseår. Forholdet til tobakksrøyking ble vurdert på gruppenivå ved hjelp av røykedata som har vært samlet inn siden 1954 (3 ).
Materiale og metode
Kreftregisteret har siden 1953 registrert nye tilfeller av kreft i Norge, basert på lovpålagte meldinger fra klinikere og patologilaboratorier (4 ). En uthenting av alle tilfeller av lungekreft i perioden 1954 – 98 (ICD-7-lokalisasjonskode 162) i aldersgruppen 20 – 44 år gav totalt 1 235 tilfeller på basis av over 60 millioner personår. Det var 127 karsinoide svulster, som vi valgte å ekskludere fordi de har et mindre aggressivt vekstmønster og fordi diagnostikken, rapporteringen og klassifiseringen bakover i tid derfor er mer usikker. Det gjenstod 1 108 ikke-karsinoide svulster hos 701 menn og 407 kvinner. Alle tilfellene ble gruppert i femårs aldersgrupper og diagnoseperioder. De yngste aldersgruppene ble slått sammen til én gruppe (20 – 34 år) pga. få tilfeller. Fordelingen etter kjønn, alder og diagnoseperiode er vist i tabell 1.
Tabell 1 Fordeling av 1 108 tilfeller av lungekreft, unntatt karsinoide svulster, diagnostisert blant unge norske voksne i alderen 20 – 44 år, fordelt etter kjønn, alder og diagnoseperiode
Diagnoseperiode
Kjønn
Alder (år)
1954 – 58
1959 – 63
1964 – 68
1969 – 73
1974 – 78
1979 – 83
1984 – 88
1989 – 93
1994 – 98
1954 – 98
Menn
20 – 34
2
6
7
9
5
10
12
9
8
68
35 – 39
18
16
21
12
14
24
28
22
16
171
40 – 44
35
35
45
48
44
49
56
80
70
462
Sum 20 – 44
55
57
73
69
63
83
96
111
94
701
Kvinner
20 – 34
4
3
4
4
3
6
7
4
3
38
35 – 39
6
4
8
7
8
17
18
18
18
104
40 – 44
8
7
16
20
14
27
50
54
69
265
Sum 20 – 44
18
14
28
31
25
50
75
76
90
407
Insidensrater ble beregnet med data fra folkeregisteret. Aldersspesifikke rater ble fremstilt grafisk med 95 % konfidensintervall (5 , 6 ). Årlige rater for hele aldersspennet 20 – 44 år ble justert etter aldersfordelingen i verdens standardbefolkning, fremstilt grafisk og glattet med en kurvetilpasningsmetode basert på regresjon med lokal vekting av data (loess) i programvaren S-PLUS (7 ).
Røykevaner
Data om røykevaner ble hentet fra to kilder. Den første er et arbeid av Rønneberg og medarbeidere, basert på regelmessig datainnsamling fra 1954 til 1992 og røykehistorikker fra 1965 i et representativt utvalg av befolkningen (3 ). Den andre er de årlige undersøkelsene fra Statens tobakksskaderåd/Statistisk sentralbyrå for de siste årene. Ikke-publiserte data over prevalens av piperøyking, som særlig berørte de eldste fødselskohortene, ble skaffet til veie av Tor Haldorsen, Kreftregisteret.
Siden lungekreft er mindre sterkt assosiert med piperøyking enn med sigarettrøyking, antakelig på grunn av lavere tobakksforbruk (8 – 11 ), valgte vi kun å regne med sigarettrøyking. Vi beregnet andelen som røykte sigaretter daglig som summen av andelen sigarettrøykere og halvparten av dem som røykte både pipe og sigaretter. Rene piperøykere ble ansett som ikke-røykere. Lungekreftraten ved 40 – 44 års alder og røykerandelen på ulike alderstrinn i de respektive fødselskohorter ble fremstilt grafisk og vurdert med korrelasjonsanalyser.
Resultater
For menn økte den aldersspesifikke insidensraten i eldste aldersgruppe (40 – 44 år) frem til 1970 (fig 1). For kvinner var det i eldste aldersgruppe en markant økning gjennom det meste av observasjonsperioden, mindre uttalt for aldersgruppen 35 – 39 år. For siste femårsperiode var ratene for de to eldste aldersgruppene like høye for menn og for kvinner.
Alderspesifikke insidensrater for lungekreft (unntatt karsinoide svulster) blant a) unge norske menn og b) kvinner, etter diagnoseperiode. De loddrette linjene representerer 95 % konfidensintervall
Den årlige aldersjusterte raten varierte sterkt, men de glattede kurvene antydet en nedgang for mennene, som møtte kvinnenes økende rate i siste observasjonsår (fig 2).
Aldersjusterte insidensrater for lungekreft (unntatt karsinoide svulster) blant unge norske voksne i alderen 20 – 44 år etter diagnoseår. Verdens standardbefolkning er benyttet til aldersjustering, og de årlige ratene er fremstilt grafisk som punkter og deretter glattet og fremstilt som linjer ved hjelp av en kurvetilpasningsmetode (regresjon med lokal vekting av data, «loess»). For hvert punkt på de to kurvene ble det tatt hensyn til verdien av de nærmeste 30 % av alle enkeltobservasjonene, med avtakende vekt jo større avstanden var fra det aktuelle kurvepunkt
Andelen daglige sigarettrøykere i alderen 40 – 44 år lå i området 36 – 50 % for menn, lett fallende, og på 30 – 39 % for kvinner, ganske stabilt (fig 3). Blant tenåringer (15 – 19 år) var det over tid en økning i røykeprevalensen, mest uttalt for kvinner (fig 3). Andelen røykere i alderen 40 – 44 år og 15 – 19 år ble plottet for hver fødselskohort sammen med ratene for lungekreft ved 40 – 44 års alder (fig 3). Grafen gav inntrykk av en assosiasjon mellom de to sistnevnte variablene (tenåringsrøyking og lungekreft tidlig i 40-årene), samtidig som kreftforekomst og røyking i samme alder virket mindre korrelert. Signifikante korrelasjonskoeffisienter (Pearsons) på mellom 0,81 og 0,88 ble funnet både for menn og for kvinner mellom lungekreft ved 40 – 44 års alder og røykerandel i 15 – 19-årsalderen år eller 20 – 24-årsalderen.
Observerte lungekreftrater og prevalens av sigarettrøyking blant a) norske menn og b) kvinner, etter alder og fødselskohort. Lungekreftraten er angitt på venstre y-akse og røykeprevalensen på høyre y-akse
Diskusjon
Insidensraten for lungekreft blant voksne under 45 år var økende fra 1950-årene. Det var en avflating rundt 1970 for menn, men fortsatt en økning for kvinner. Kvinnene kom opp på mennenes nivå i annen halvdel av 1990-årene. Det var høy korrelasjon mellom lungekreftinsidensen i 40 – 44-årsalderen og de samme gruppenes røykeprevalens i tenårene eller tidlig 20-årsalder.
Korrelasjonsanalyser beskriver samvariasjon, og gir alene ingen holdepunkter for å hevde at det er en årsakssammenheng. Forholdet mellom røyking og lungekreft er imidlertid beskrevet i en rekke epidemiologiske studier, og i 1982 foreslo Day & Charnay at lungekreftforekomsten kunne avspeile sigarettavhengigheten og forbruket i kohorten da de var unge (12 ). En slik sammenheng ble nylig vist i en tysk studie omkring lungekreft i alle aldre (13 ).
Pasient-kontroll-studier fra Europa har identifisert røyking som en viktig risikofaktor også blant unge voksne (14 , 15 ), og tilsvarende indikasjoner er rapportert fra trendstudier i USA (16 ). For eldre voksne er varigheten av tobakksforbruket foreslått å være særlig viktig (17 ), et mønster som også er funnet på gruppenivå (18 ). Blant voksne under 45 år er det i en pasient-kontroll-studie påvist fire ganger så høy risiko for lungekreft etter under 20 år med røyking i forhold til aldri-røykere (14 ), forenlig med en ganske rask økning av risikoen. Våre data antyder at røykevanene på diagnosetidspunktet nærmest er irrelevante, med mindre individene hadde røykt i lengre tid. Våre korrelasjonsanalyser tillot minst 15 års røyking før gruppene ble observert for kreft.
Denne tolkingen bygger på en forutsetning om at tenåringsrøykerne var identiske med dem som røykte i 40-årsalderen. Tendensen til å fortsette å røyke gjør at man kan foreta meningsfylte prospektive studier selv på basis av enkeltstående tversnittsundersøkelser av røykevaner (9 ).
Røykernes gjennomsnittlige tobakksforbruk har økt fra 8,5 g/d for menn og 6 g/d for kvinner i perioden 1930 – 50 til 15 g/d og 12 g/d i 1985 (19 ). Økt forbruk kan derfor forklare en del av økningen i antall tilfeller av lungekreft. Hvorvidt det eksisterer en egen effekt av tidlig røykestart, uavhengig av hvor lenge man har røykt, har vært gjenstand for diskusjon (20, 21). En slik effekt kan eksistere (22 ), men er antakelig mindre viktig enn varigheten.
Vi så bort fra piperøyking, som kan ha hatt en viss effekt på kreftrisikoen i de eldste fødselskohortene. Forbruket av andre typer tobakk har vært neglisjerbart, spesielt hos kvinner. Vi antar derfor at varigheten av røykevanene er den viktigste forklaring på de endrede ratene, som steg med en faktor på sju for kvinner i alderen 40 – 44 år.
Kreftfarlige stoffer i yrkeslivet har vist seg å kunne gi lungekreft også hos menn under 46 år (23 ). Vi hadde ingen opplysninger om yrke og deltakelse i arbeidslivet, men arbeidsmiljøet har neppe betydd noe for risikoen for kvinner (24 ). De lave ratene for kvinner i 1950 – 60-årene kan derfor regnes som en «naturlig» forekomst, lite påvirket av røyking og eksponering i yrkeslivet. Disse ratene illustrerer potensialet for forebygging i ung voksenalder, for begge kjønn.
Både i Norge, Danmark, Sverige og Nederland er det rapportert at kjønnsfordelingen for lungekreftdødelighet hos voksne under 45 år er nær 1 : 1 (25 ). For svenske kvinner i alderen 20 – 44 år passerte raten den tilsvarende for menn tidlig i 1990-årene (26 ), og det samme har skjedd i Norge (27 ). Sistnevnte funn kan imidlertid skyldes tilfeldig variasjon, idet den aktuelle observasjonsperiode bare gikk over to år.
Utelukkelsen av karsinoide svulster var antakelig med på å forsterke assosiasjonen mellom røyking og lungekreft i vår studie. Aldersfordelingen når det gjelder forekomst av denne kreftformen i Kreftregisterets database antyder at karsinoide svulster ikke har den samme nære relasjon til røykevaner som andre lungesvulster.
Konklusjon
Forekomsten av lungekreft i ung voksen alder hører med i det komplette bildet av lungekreftepidemien. I de siste 45 årene har det vært en kraftig økning hos kvinner under 45 år, og forekomsten er nå lik den hos menn i samme aldersgruppe. En sterk korrelasjon mellom lungekreft i alderen 40 – 44 år og andelen som var røykere i tenårene stemmer overens med tidligere funn – hvor lenge man røyker og når man begynte å røyke er avgjørende faktorer.
