Smerte er et hyppig forekommende problem for mange eldre. Dette skyldes økt prevalens av kroniske lidelser som ledsages av smerte. Undersøkelser har vist at 45 – 80 % av sykehjemspasienter har smerteplager (1). Grunnet kommunikasjonsvansker er mange eldre ikke i stand til å formidle subjektiv smerteopplevelse. Disse er avhengige av at omsorgspersoner har evne til å tolke ikke-verbale tegn som kan tyde på smerte og at dette følges av tiltak for adekvat utredning og behandling. I sykehjem er dette en vanlig problemstilling.
Sykehjemspasienter med demens eller kognitiv svikt får sjeldnere smertestillende behandling enn kognitivt intakte (2). Det finnes flere forklaringer på en slik forskjellsbehandling, bl.a. tiltakende hukommelsessvikt og vansker med å forstå og å uttrykke seg. Feiltolkning av atferdssymptomer som uttrykk for smerte forekommer ofte (3).
Smerte er en subjektiv opplevelse. Hjemmeboende personer har i stor grad mulighet til å styre bruken av smertestillende medikamenter, mens sykehjemspasienter er langt mer avhengige av andre som vurderer smerteytringer og plager og så bestemmer hva som skal gjøres. Jo mer kommunikasjonsevnen er kompromittert, desto mer avhengig blir pasienten av personalets evne til å tolke ikke-verbale smerteuttrykk slik at det utløser en målrettet handling. Omsorgspersoner står derfor ofte overfor en vanskelig vurdering når smerte blir et differensialdiagnostisk spørsmål.
Det er utviklet en rekke instrumenter for å komme på sporet av smertetilstander hos personer som er i fare for å bli underbehandlet. De fleste egner seg best i forskningssammenheng og er mindre anvendelige i praktisk hverdag. De kan være basert på personalets detaljerte observasjoner av symptomer og tegn som kan tyde på ubehag eller nedsatt velvære, evne til å tolke ansiktsuttrykk, verbale uttrykk og forskjellige utforminger av en visuell analog skala (4, 5).
I denne undersøkelsen ønsket vi å kartlegge forhold relatert til kroniske smerteproblemer hos sykehjemspasienter i Bergen. Spesielt ønsket vi å undersøke samsvar i smertevurdering mellom sykepleier og pasient hos pasienter som var i stand til å kommunisere. I tillegg ønsket vi å sammenlikne pleieres vurdering av kronisk smerte hos pasienter som ikke var i stand til å kommunisere eventuelle smerteplager, med vurderingen hos dem som hadde bevart denne evnen.
Materiale og metode
Langtidspasienter over 65 år var aktuelle deltakere i undersøkelsen. Fire sykehjem i Bergen med henholdsvis 30, 60, 62 og 188 plasser ble invitert til å delta. Ved to av sykehjemmene fant datainnsamlingen sted i august/oktober 2000 og i de to øvrige et år senere. Pasientene ble rekruttert fra vanlige sykehjemsavdelinger og fra enheter for demente. Fra de to mellomstore sykehjemmene var samtlige pasienter aktuelle deltakere, fra sykehjemmet med 30 plasser hver annen pasient og fra det største sykehjemmet annenhver pasient fra to av postene. Alle sykehjemmene har enheter for pasienter med demens, men vi registrerte ikke hva slags avdeling de enkelte pasientene bodde på.
Til sammen var 183 pasienter potensielle deltakere. 25 ble utelukket fra undersøkelsen. Hos 12 var opplysningene ufullstendige, tre var under 65 år, tre hadde malign sykdom som hovedårsak til innleggelse, to var inneliggende i sykehus, to hadde akutte smerter, to pasienter ønsket ikke å delta og en døde før intervjuet fant sted. 157 pasienter inngår derfor i materialet.
To sykepleiere med erfaring fra demensomsorg samlet demografiske og kliniske opplysninger og diagnoser fra journal og sykepleiedokumentasjon. Studiesykepleier intervjuet først en sykepleier som kjente pasienten godt (vanligvis primærsykepleier) vedrørende smerte i løpet av de siste sju dagene, smerteintensitet og om smerten var akutt eller kronisk. Begrepet «kronisk» ble ikke nærmere definert. Til gradering av smerte valgte vi subskalaen for smerteintensitet fra McGills Pain Questionnaire (6). Skalaen er seksdelt: ingen, svak, moderat, sterk, intens eller voldsom smerte, og er vist å være anvendbar også hos eldre med kognitiv svikt (4). Spørsmålet ble presentert muntlig for pleier og svaret notert av studiesykepleier. Pasienten ble intervjuet på tilsvarende måte. Dersom pasienten ikke besvarte eller forstod spørsmålet, ble det gjentatt med gjengse synonyme smertebegreper. Pasienter som var i stand til å besvare spørsmålet om smerte ble definert som «kommunikative» de øvrige som «ikke-kommunikative». Etter at pasientene var stilt åtte spørsmål som tjente som distraksjon, ble de spurt om tilstedeværelse av smerte «i øyeblikket». Avslutningsvis ble det utført en kort kognitiv test, Abbreviated Mental Test (AMT), et tispørsmåls instrument som tester hukommelse og orientering og som har vist seg valid i denne populasjonen (7). AMT-skåre ≤ 7 regnes som kognitiv svikt og ≤ 3 som alvorlig kognitiv svikt. Alle skjema ble utfylt av studiesykepleier.
Følgende journaldiagnoser ble klassifisert som potensielt assosiert med smerter: Sekvele etter bruddskader, artrose, revmatoid artritt, osteoporose, nevropatisk smerte, trykksår og ryggsmerter.
Undersøkelsen ble godkjent av den regionale komiteen for medisinsk forskningsetikk.
Statistikk
Deskriptive, parametriske og ikke-parametriske metoder ble benyttet: Fishers eksakte test og khikvadrattest for å sammenlikne proporsjoner, partial korrelasjon og t-test for å sammenlikne kontinuerlige og kategoriske variabler. Cohens kappa ble brukt til å vurdere samsvar mellom smertevurderinger. Kappa ≤ 0,40 ble regnet som uttrykk for dårlig samsvar, mellom 0,40 og 0,75 som bra/godt samsvar, og kappa > 0,75 som utmerket (8). P ≤ 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.
Resultater
Kvinner var gjennomsnittlig eldre enn menn, 85,1 år (SD 6,1) versus 80,6 (SD 7,4). Det var ingen forskjell mellom institusjonene med hensyn til andel pasienter med kognitiv svikt (variasjonsbredde 68 – 82 %, p = 0,46) og heller ikke med hensyn til fordelingen mellom kommunikative og ikke-kommunikative pasienter. Kognitiv svikt var noe vanligere blant kvinner enn menn (86 kvinner (81 %), 35 menn (69 %, p = 0,08)). For øvrig var det ingen kjønnsforskjell med hensyn til smerterelaterte diagnoser eller smerterapportering fra verken pasient eller pleier. Demografiske og kliniske opplysninger for kommunikative og ikke-kommunikative pasienter er vist i tabell 1. Gruppen kognitivt intakte utgjorde 36, lett og moderat kognitiv svikt 45 og alvorlig mental svikt 76 pasienter og andelen kommunikative pasienter henholdsvis 35, 42 og 32 personer.
|
Tabell 1 Demografiske og kliniske opplysninger for 157 sykehjemspasienter fordelt etter kommunikasjonsevne. Tabellen viser N (%) der ikke annet er angitt
|
|
Alle N = 157
|
Kommunikativ N = 109
|
Ikke-kommunikativ N = 48
|
P
|
|
Alder i år. Gjennomsnitt (SD)
|
83,8 (6,9)
|
83,8 (6,6)
|
83,7 (7,7)
|
0,89¹
|
|
|
|
|
|
|
Antall kvinner
|
106 (68)
|
71 (65)
|
35 (73)
|
0,36²
|
|
|
|
|
|
|
Kognitiv reduksjon i henhold til AMT³,
|
121 (77)
|
74 (68)
|
47 (98)
|
< 0,0001²
|
|
|
|
|
|
|
Pasienter med diagnose potensielt assosiert med smerter
|
77 (49)
|
58 (53)
|
19 (40)
|
0,12²
|
|
|
|
|
|
|
Pasienter son angir å ha smerte
|
56 (36)
|
56 (51)
|
–
|
|
|
|
|
|
|
|
Andel som har smerte ifølge sykepleier
|
78 (50)
|
57 (52)
|
21 (44)
|
0,39²
|
| [i] |
109 pasienter (69 %) var i stand til å besvare spørsmålet om de hadde hatt smerte i løpet av siste uken, hvorav 56 svarte bekreftende, 12 med alvorlig kognitiv svikt (38 %), 22 med moderat kognitiv svikt (52 %) og 22 kognitivt intakte pasienter (63 %). 92 pasienter besvarte både spørsmålet om smerte i løpet av de siste sju dagene og om de hadde smerter «for øyeblikket». 79 pasienter (86 %) angav identiske svar på spørsmålene (p < 0,001). For kommunikative pasienters vedkommende var det ingen assosiasjon mellom smerterelaterte diagnoser og smerteangivelse (smerte i løpet av de siste sju dagene, p = 0,85 og smerte i øyeblikket, p = 0,54).
Sykepleiere rapporterte smerte hyppigere for kommunikative enn for ikke-kommunikative pasienter (tab 1). Pasienter som av pleiere ble oppfattet til å ha smerte hadde oftere en smerterelatert diagnose (48 av 77, 62 %) enn pasienter som ikke ble oppfattet til å ha smerte (29 av 80, 38 %, p = 0,002).
I 84 tilfeller (77 %) var det samsvar mellom sykepleiers og kommunikative pasienters smerteangivelse vedrørende smerte i løpet av de siste sju dagene (tab 2). Det var manglende samsvar for sju pasienter med alvorlig kognitiv svikt (22 %), 11 pasienter med lett og moderat kognitiv svikt (26 %) og sju kognitivt intakte pasienter (20 %). Blant pasienter med alvorlig kognitiv svikt var det ett tilfelle der pasienten, men ikke sykepleier, gav uttrykk for smerte, for gruppen lett og moderat kognitiv svikt åtte tilfeller og for mentalt intakte tre tilfeller. Kappaverdien for grad av samsvar mellom kommunikative pasienter og pleier for de tre gruppene var 0,57, 0,48 og 0,57. Det var moderat korrelasjon (justert for AMT) mellom pleiers og pasients vurdering av smerteintensitet, r = 0,36, p = 0,001 (N=78).
|
Tabell 2 Samsvar mellom pasientens og sykepleiers vurdering av smerte i løpet av de siste sju dagene. Antall (%)
|
|
Pleiers vurdering
|
Pasientens vurdering
|
|
|
Ja
|
Nei
|
Sum
|
|
Ja
|
44 (79)
|
13 (25)
|
57
|
|
|
|
|
|
Nei
|
12 (21)
|
40 (75)
|
52
|
|
|
|
|
|
Sum
|
56 (100)
|
53 (100)
|
109
|
|
kappa = 0,54, p < 0,0001
|
Diskusjon
Deltakerne i denne undersøkelsen utgjør ca. 10 % av sykehjemspopulasjonen i Bergen. Alder, kjønnsfordeling og andel pasienter med kognitiv svikt samsvarer godt med tidligere undersøkelser basert på 75 % av sykehjemspopulasjonen (2).
I likhet med andre tilsvarende undersøkelser fant vi at de fleste pasientene, også flere pasienter med alvorlig kognitiv svikt, var i stand til å besvare spørsmålet om de hadde smerte eller ikke (4). Nær halvdelen av kommunikative pasienter, og også de ansvarlige sykepleierne, rapporterte kroniske smerteproblemer. Samsvaret mellom pleiers og pasientens vurdering var godt, bedømt etter kappaverdien. I flere undersøkelser har samsvaret mellom pleier og pasient vært lavere enn dette (38 % til 65 %) (9 – 11). Én annen undersøkelse har vist godt samsvar mellom pasient og sykepleier (kappaverdi 0,70) (12). Også med hensyn til vurderingen av smerteintensitet var det godt samsvar mellom pleiere og pasienter i denne undersøkelsen.
Vi fant manglende samsvar mellom pleier og pasient hos nesten én av fire kommunikative pasienter. Andelen med forskjellig vurdering var sammenliknbar i de tre AMT-gruppene. Dette støtter oppfatningen av at kommunikative demente personers utsagn om smerteproblemer reflekterer en reell smerteopplevelse uavhengig av grad av demens. Slike utsagn er vist å være stabile over tid (13).
Sykepleiers oppfatning av smerteproblemer var assosiert med journalført smerterelatert diagnose. For pasientenes smerteangivelser ble det ikke påvist en tilsvarende assosiasjon. Erfaringene taler for at sykehjemsjournaler er ufullstendige hva gjelder dokumentasjon av medisinske tilstander. I en undersøkelse med ca. 1 500 deltakere angav f.eks. legene at 48 % av analgetika var for «uspesifiserte smerter» (egne, ikke publiserte data). Det er grunn til å anta at sykepleieres smertevurdering påvirkes av dokumenterte diagnoser. Det er ikke holdepunkt for at lidelser i muskel- og skjelettsystemet, som er den vanligste årsaken til kronisk smerte, er sjeldnere hos personer med demens (14). En stor andel med smerterelatert diagnose ble ikke oppfattet til å ha smerte (38 %). Dette kan være betinget i effektiv analgetisk behandling, at pasienten for tiden ikke har smerte eller uidentifisert smerte. I denne undersøkelsen var smerterelaterte diagnoser noe sjeldnere dokumentert for ikke-kommunikative pasienter. Dette er sannsynligvis uttrykk for underrapportering.
Vår undersøkelse omfatter relativt få pasienter. Selv om utvalget sannsynligvis er representativt, kan funnene ikke umiddelbart generaliseres. For å tydeliggjøre at vi i denne undersøkelsen ønsket å vektlegge smerte i et lengre perspektiv valgte vi spørsmålsstillingen «smerte i løpet av de siste sju dagene» som referanseramme. For mange demente er tidsorientering et stort problem, men vi tror likevel at mange demente skjønner langtidsaspektet i spørsmålet. Det faktum at det ikke er full overensstemmelse mellom smerte «i de siste sju dagene» og «i øyeblikket» taler for at sistnevnte svar ikke er uttrykk for ekkolali.
Undersøkelsen viser at det er rom for å bedre både journalrutiner og registrering av smerteproblemer.
