Norske sykehus brukte 1,47 milliarder kroner på legemidler i 2002 (1). Kostnader til legemidler kan reduseres bl.a. ved å endre terapivalg, forhandle priser med legemiddelfirmaene og forbedre logistikken ved bestilling og lagerføring av legemidler.
Ved norske sykehus bestiller vanligvis sykepleiere legemidler til sengepostenes legemiddellagre i henhold til legens ordinasjon og vurderer selv bestillingsmengde til lager. Sykepleierne er ikke økonomisk ansvarlige for legemiddellageret, og har ofte liten opplæring i logistikk.
Apotekstyrt legemiddellager innebærer at sykehusapotekets personale har ansvar for oppfylling av legemidler til sengepostens legemiddellager etter avtalt standardsortiment og retningslinjer.
Sykehusapoteket ved Rikshospitalet har i samarbeid med Medisinsk avdeling ved Rikshospitalet gjennomført et halvårlig prosjekt med apotekstyrt legemiddellager etter modell fra Rigshospitalet i København. Vi ønsket å undersøke om det var mulig å redusere kostnader til legemiddelanskaffelse, lagerhold og kassasjon, redusere sykepleiers tid brukt på legemiddellogistikk samt redusere apotekets tid brukt til småbestillinger.
Materiale og metode
Prosjektet foregikk fra september 2002 til mars 2003. Prosjektgruppen bestod av tre apotekteknikere, to sykehusfarmasøyter og en avdelingssykepleier.
Sengeposten hadde 32 senger med gjennomsnittlig liggetid (i 2003) på 3,5 – 5,5 dager. Endosesystemet med enkeltpakkede tabletter og pasientskuffer ble innført i slutten av 1990-årene. Mange sykepleiere var involvert i legemiddelbestillingen, og de opplevde at legemiddellageret var uoversiktlig.
Standardsortiment, basert på salgsstatistikk fra apoteket, ble godkjent av avdelingssjefen. I standardsortimentet var det definert hvilke legemidler og pakninger som til enhver tid skulle finnes i legemiddellageret, og i hvilken minimums- og maksimumsmengde. Lister over standardsortimentet til bruk i avdelingen, samt et eget bestillingsskjema for bestilling av legemidler utenom standardsortimentet, ble utarbeidet. Før oppstart ble legemiddellageret ominnredet og ryddet iht. Rikshospitalets interne prosedyre for legemiddellager.
Lageret ble gjennomgått to ganger per uke og bestilling notert på fortrykt bestillingsskjema av apotektekniker, som ryddet varene på plass etter levering. Holdbarhetskontroll og temperaturkontroll ble også utført.
Hvis lege ordinerte legemidler utenom standardsortimentet, skrev sykepleier disse på eget bestillingsskjema. Sykehusfarmasøyt gjennomgikk bestillingsskjemaet hver ettermiddag i avdelingen og strøk bestillinger som ikke lenger var aktuelle, enten fordi pasienten hadde reist, behandlingen var seponert eller generika/alternativer fantes i legemiddellageret. Legemidlene ble levert av sykehusfarmasøyten samme ettermiddag.
Registrering av data
Lagerverdi av de legemidler som befant seg i lageret dagen før oppstart ble beregnet. Denne verdien ble sammenliknet med gjennomsnittsverdien av minimums- og maksimumsverdien på legemiddellageret etter innføring av apotekstyrt legemiddellager. Besparelsen ble uttrykt ved å multiplisere reduksjonen i lageret med lagerrente på 15 % som et mål for kapitalkostnader, bankrente, ukurans, håndtering, lagerplass og lagertelling.
Retur av legemidler med kreditering ble sammenliknet med kreditering før innføring av apotekstyrt legemiddellager. Retur av legemidler var ikke et mål i seg selv, men hvis legemidler det ikke lenger var behov for ble returnert og kreditert, ville kassasjon reduseres.
Verdi av bestillinger utenom standardsortimentet som sykehusfarmasøyt strøk, ble registrert i perioden oktober 2002 – april 2003.
Sykepleiertid brukt på legemiddellageret til bestilling, fremplukking og utblandinger av legemidler ble registrert med stoppeklokke av hver enkelt sykepleier i februar 2002 og februar 2003.
Antallet telefonbestillinger fra sengeposten til apoteket i perioden januar til juni 2002 ble sammenlignet med perioden oktober 2002 – april 2003.
Resultater
Legemiddellagerets verdi ble redusert med 48 %. Total besparelse ble beregnet til årlig å utgjøre kr 327 000, dvs. ca. 5 % av legemiddelinnkjøpet i perioden (tab 1).
|
Tabell 1 Besparelser ved innføring av apotekstyrt legemiddellager ved Rikshospitalet, Medisinsk avdeling, sengepost for fordøyelsessykdommer, nyresykdommer og endokrinologiske sykdommer (beregnet for ett år)
|
|
Mål
|
Beregnet besparelse per år (kr)
|
|
Besparelse for redusert lagerverdi¹
|
43 350
|
|
Kreditering av varer²
|
103 800
|
|
Strykninger av uaktuelle bestillinger²
|
179 750
|
|
Totalt
|
326 900
|
|
[i]
|
Sykepleier reduserte tiden brukt på legemiddellageret med 11 timer/uke. Antallet telefonbestillinger til apoteket ble halvert (tab 2).
|
Tabell 2 Reduksjon i anvendt sykepleiertid på legemiddellageret og antall telefonbestillinger til apoteket
|
|
Måleparameter
|
Før
|
Etter
|
Reduksjon
|
|
Anvendt sykepleiertid på legemiddellageret
|
185 timer (februar 2002)
|
139 timer og 40 minutter (februar 2003)
|
45 timer og 20 minutter/28 dager
|
|
|
|
|
|
Telefonbestillinger til apoteket
|
125/halvår
|
62/halvår
|
50 %
|
Diskusjon
Rikshospitalet på Gaustad har ca. 80 legemiddellagre som varierer i størrelse og utvalg. Pasientenes liggetid og legemiddelbruk varierer, og seksjonene har ulike rutiner og fokus på legemiddellagrene. Disse forskjellene kan gi andre resultater ved innføring av apotekstyrt legemiddellager ved andre seksjoner eller sykehus enn det vi har beskrevet her.
Sykehusfarmasøytens strykninger av oppførte bestillinger gir både direkte og indirekte besparelser. De direkte besparelsene skyldes at et legemiddel det ikke er behov for, ikke kjøpes. De indirekte besparelsene kan være redusert kapitalbinding pga. forsinket oppfylling og spart arbeid.
Ved andre sykehus har liknende prosjekter med apotekstyrt legemiddellager og farmasøytisk rådgivning vært gjennomført (2 – 4). Antallet pakninger på lager ble redusert med 35 %, og antallet forskjellige varer på lager ble redusert med 38 % (2). Kapitalbinding kan reduseres med en tredel (3), og 11 % reduksjon i utgifter til legemiddelinnkjøp ble dokumentert (4).
Vi har vist at det er mulig å redusere legemiddellageret ved en sengepost ved innføring av apotekstyrt legemiddellager. Dette er i tråd med erfaringer fra Rigshospitalet i København og andre sykehus (2 – 4). Vi har også registrert at sykepleierne reduserte sin tid brukt på legemiddellageret med 11 timer ukentlig. I denne studien har vi ikke registrert tidsbruk i apoteket. Erfaringer fra innføring av apotekstyrt legemiddellager ved Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet tyder på at apoteket trolig har uendret tidsbruk ved de daglige gjøremål i forhold til før (sykehusfarmasøyt Merethe Off, Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet, personlig meddelelse 2004). Oppstart av apotekstyrt legemiddellager med avtaleinngåelse mellom avdeling og apotek, fastsettelse av standardsortiment, ominnredning av lager, utarbeiding av lister og informasjon er imidlertid ressurskrevende, men dette er ikke registrert i disse studiene.
Med et definert og ryddig lager med færre legemidler enn før opplevde sykepleierne at lageret var oversiktlig, og at de brukte mindre tid på å lete etter, ev. skaffe, legemidler de trengte. Et ryddig og oversiktlig lager kan bidra til en kvalitetsheving i legemiddelhåndteringen fordi det antakeligvis er mindre sannsynlig å velge feil preparat. I tillegg kan faren for forsinkede eller uteblitte administrasjoner reduseres når de mest brukte legemidlene alltid finnes på lager (5).
Innføring av apotekstyrt legemiddellager førte til at legemidler det ikke lenger var behov for, ble kreditert sengeposten. Vi har også dokumentert at bestillinger oppført inntil et døgn før leveransetidspunktet ofte er unødvendige. Dette tyder på at apotekets oppfølging av lager og farmasøytens oppfølging av bestilling, som også vist av andre (3), er hensiktsmessig.
Legemiddellister ved norske sykehus viser hvilke legemidler sykehuset skal bruke og hvilke det er inngått rabattavtaler for. Legemiddellistene blir ikke alltid fulgt. Ved å innføre legemiddelliste med tett oppfølging og informasjon til leger og sykepleiere fra farmasøyt, i tillegg til tett oppfølging av lager ved sengeposter, ble innkjøpet av legemidler til sykehus i New Zealand redusert med 11 % i løpet av et år (4). I København er sykehusfarmasøytens bestillingsgjennomgang blitt kontrollpost for at bestillinger følger legemiddellisten.
Gjennom daglig kontakt på avdelingen ble det tilrettelagt for kompetanseutveksling, samtidig som antall telefonbestillinger ble redusert. Tilbakemeldinger tyder på at både sykehusets og sykehusapotekets personale opplevde apotekstyrt legemiddellager som en forbedring.
Konklusjon
Apotekstyrt legemiddellager ved kliniske sengeposter kan redusere utgiftene til legemidler som følge av redusert lager og mindre sykepleiertid brukt på lageret. Et definert og ryddig lager tilrettelegger for en kvalitetsheving av legemiddelhåndteringen ved å redusere faren for feilmedisinering. Både sengepostens og apotekets personale opplevde de nye rutinene som en forbedring.
