Ereksjonssvikt er en hyppig forekommende lidelse og har negativ innflytelse på livskvaliteten. Forekomsten er økende med alderen, og i en norsk studie rettet mot menn over 40 år oppgav 20 % moderat og 13 % komplett ereksjonssvikt (1 ). Alder, lav utdanning, diabetes mellitus, hjertesykdom og høyt blodtrykk utgjør risikofaktorer (2 ).
Den medisinske behandling er i første omgang orale erektogene medikamenter. Neste steg er medikamenter som anvendes lokalt og kan appliseres intraurethralt eller som injeksjoner intrakavernøst. De fleste pasientene kan behandles med hjelp av en eller flere av disse alternativene. Imidlertid er det en liten gruppe som ikke responderer tilfredsstillende. Som siste steg i behandlingspyramiden kan innsetting av penisimplantat være løsningen for disse mennene. Protesetyper, utredning, utføring av inngrepet og oppfølging ble grundig beskrevet i Tidsskriftet nr. 17/2003 (3 ).
Siden 1987 har Urologisk seksjon ved Rikshospitalet operert nesten 200 pasienter som har fått satt inn penisimplantat (AMS 600, Hydroflex, AMS 700). De siste årene har man hovedsakelig anvendt et trekomponent implantat (AMS 700). I denne undersøkelsen beskriver vi de tekniske resultatene for de opererte pasientene i den sistnevnte gruppen og har sendt disse mennene spørreskjema.
Materiale og metode
I perioden mellom 1990 til 2002 har 37 menn med ereksjonssvikt blitt behandlet med trekomponent penisimplantat (AMS 700) ved Urologisk seksjon på Rikshospitalet (fig 1). AMS 700 består av et penisimplantat, en pumpe i scrotum og et reservoar som plasseres ekstraperitonealt. Systemet fylles med en løsning som inneholder sterilt vann blandet med Omnipaque kontrastmiddel for å kunne identifisere mulig lekkasje.
Figur 1 Skjematisk fremstilling av penisimplantatet. Figuren er gjengitt med tillatelse fra AMS 700TM Penile Prothesis, www.americanmedicalsystems.com
Ingen av pasientene i undersøkelsen hadde tilfredsstillende effekt av mekaniske hjelpemidler eller tilgjengelig medikamentell behandling i forhold til ereksjonssvikten. Ti (27 %) pasienter hadde gjennomgått vaskulær kirurgi med hensikt å forbedre ereksjonsevnen uten fullgod effekt. Gjennomsnittlig alder på operasjonstidspunktet var 50 år, varierende fra 27 til 68 år, med debut for ereksjonssvikt gjennomsnittlig 10 år før operasjonen. Utover de angitte hovedårsakene til ereksjonssvikten (fig 2) hadde tre pasienter hypertensjon og en pasient hadde hatt cerebralt infarkt. For øvrig ble pasientene vurdert til å ha god helsetilstand. Penisimplantatet hadde en gjennomsnittlig lengde på 18 cm, varierende fra 12 til 22 cm. Gjennomsnittlig observasjonstid etter operasjon ved utfyllelse av spørreskjema var seks år, varierende fra ett til 15 år.
Årsak for innleggelse av penisimplantat. Antall pasienter i hver gruppe
På undersøkelsestidspunktet har to (5 %) pasienter fått fjernet implantatet og to av pasientene er døde. De resterende 33 pasientene fikk tilsendt standardisert spørreskjema, der følgende forhold ble evaluert: håndtering av implantatet, smerter/ubehag rundt implantatet, bruk av implantatet, sexlyst, forhold til partner og pasientens og partners tilfredshet etter operasjonen. Svarrespons var 82 % (n = 27). Spørreskjemaet ble utarbeidet av avdelingens leger og er ikke blitt brukt tidligere. Fem pasienter ble vurdert i forhold til om besvarelsen av spørreskjemaet samsvarte med pasientens virkelige situasjon. Vi fant ingen avvik mellom besvarelsen og den faktiske situasjonen.
Statistisk evaluering ble utført med dataprogrammet SPSS versjon 11 med bruk av deskriptiv analyse og frekvensanalyse. I utgangspunktet er angitt antall/prosent beregnet ut ifra 37 pasienter når det gjelder pasientbeskrivelse og 27 pasienter når det gjelder etterundersøkelse med spørreskjema.
Resultater
Diabetes mellitus, traume og venøs insuffisiens var hovedårsakene til ereksjonssvikt hos to tredeler av pasientene (fig 2). En pasient fikk peroperativ komplikasjon med perforasjon av tunica albuginea, tre pasienter (8 %) fikk postoperativ infeksjon og måtte fjerne implantatet og en pasient fikk postoperativt hematom. Pasientene som fjernet implantatet på grunn av infeksjon, fikk satt inn nytt implantat innen ett år. Gjennomsnittlig liggetid etter operasjonen var tre døgn, varierende fra ett til 12 døgn. 19 (51 %) pasienter er blitt reoperert, hovedsakelig pga. dislokasjon (n = 5), perforasjon (n = 4) eller mekanisk svikt (n = 4) av implantatet.
Av de etterundersøkte pasientene angav to (7 %) pasienter at det var vanskelig å pumpe opp implantatet. Fem (19 %) pasienter hadde problemer med å tømme implantatet etter seksuell aktivitet. Smerter eller ubehag rundt implantatet ble rapportert hos én ved daglig aktivitet og fire (15 %) ved samleie. 2/3 av pasientene benyttet penisimplantatet ukentlig eller oftere (fig 3). Samleiet var tilfredsstillende over halvparten av gangene hos 22 pasienter (82 %), og tilsvarende tall ble registrert ved spørsmål om hvor ofte pasienten fikk orgasme. Med enkelte unntak var forholdet til partner uendret godt både før og etter operasjonen. Innsetting av penisimplantat påvirket ikke sexlysten. 20 (74 %) pasienter var fornøyd eller svært fornøyd med operasjonen (fig 4) og 22 (85 %) hadde ville latt seg operere hvis de fikk velge på nytt. 19 (70 %) partnere var fornøyd eller svært fornøyd med at mannen hadde utført operasjonen.
Bruk av penisimplantatet
Responsen på spørsmål om hvor fornøyd pasientene var med operasjonen (antall pasienter i de ulike kategorier)
Diskusjon
Pasienter med organisk betinget ereksjonssvikt som ikke har respondert tilfredsstillende på konservative tiltak eller kirurgisk behandling rettet mot underliggende årsak, kan være kandidater for innleggelse av penisimplantat. Av de pasientene som konsulterer urolog pga. ereksjonssvikt, blir det i en nederlandsk studie angitt at kun 0,3 % ender opp med et penisimplantat (4 ). Dette betyr imidlertid ikke at man i de resterende tilfellene oppnår fullgod ereksjon med de andre behandlingsmulighetene. Man antar at ca. 80 % av pasientene har tilfredsstillende effekt av mekaniske og/eller medikamentelle behandlingsalternativer (5 – 9 ). Medvirkende årsaker til tilbakeholdenhet hos både pasient og urolog med implantering av protesen kan være inngrepets irreversible karakter, som gjør at eventuell spontan forbedring av ereksjonsevnen går tapt. I tillegg kommer de generelle risikoene ved et operativt inngrep. Det gjør at steget fra konservative behandlingsmetoder til operasjon med penisimplantat er relativt stort. Dessuten begrenses antallet mulige utførte inngrep av de økonomiske midler avdelingen får tildelt.
Som angitt benytter Urologisk avdeling ved Rikshospitalet de siste årene hovedsakelig et trekomponent penisimplantat (fig 1), der pasienten ekspanderer implantatet ved å trykke på pumpen beliggende i scrotum (3 , 10 ). En av fem pasienter angav å ha problemer med å tømme implantatet etter seksuell aktivitet. Det er viktig at pasientene instrueres grundig før utskrivning og at de behersker håndteringen av implantatet. Preoperativt bør derfor pasienten også vurderes i forhold til håndfunksjon og mulige forventede problemer med håndteringen. Hos pasienter med nevrologiske lidelser, som for eksempel multippel sklerose, er denne vurderingen særlig viktig. Ved svikt i tømmingen av protesen og vedvarende ereksjon er det imidlertid ingen holdepunkter for risiko for iskemisk skade som ved priapisme (venøs type).
Vår undersøkelse viser at et betydelig antall pasienter (51 %) må reopereres på grunn av komplikasjoner. Til tross for dette er så mye som tre av fire fornøyd med resultatet etter innleggelse av penisimplantat. Tilsvarende tall er rapportert av andre forskergrupper (11 , 12 ). Dette kan indikere at gevinsten av å kunne gjenoppta et seksuelt samliv er større enn betydningen av å gjennomgå den ekstra belastningen det er å bli utsatt for de operative inngrepene med den rekonvalesensperioden dette medfører. Etter en eventuell reoperasjon er imidlertid faren for ytterligere komplikasjoner økt, samtidig som bruken av implantatet er redusert i denne pasientgruppen sammenliknet med pasientene som ikke er reoperert (13 ).
Man må innse at et implantert fremmedlegeme som utsettes for hyppig og stor mekanisk belastning, vil gi høy komplikasjonsfrekvens (13 , 14 ). Vi tror det er vanskelig å oppnå en vesentlig reduksjon i antall reoperasjoner, da antall dislokasjoner eller perforasjoner hovedsakelig er betinget av pasientens bruk av implantatet. Vi gjør vårt ytterste for å holde antall mekaniske feil lavt ved å være påpasselig med ikke å skade implantatdelene ved montering under operasjonen. I tillegg er vi svært nøye med steriliteten og gir antibiotika for å forhindre infeksjon. Vår avdeling har lang erfaring med implantering av urethrale sfinkterproteser (AMS 800), som på tilsvarende måte utsettes for stor mekanisk påkjenning. Hos denne gruppen har vi også registrert en relativt høy reoperasjonsfrekvens (15 ) som samsvarer med tall fra tilsvarende studier (16 , 17 ).
Preoperativt skal man kartlegge pasientens lyst til å gjennomføre samleie. Samtidig er det viktig at både pasient og partner blir informert angående inngrepet. Sexlysten bedres ikke ved at pasienten får tilbake evnen til å kunne gjennomføre samleie med hjelp av penisimplantat, og i vår undersøkelse var forholdet til partner uforandret etter operasjonen.
Vi mener at selekterte pasienter uten andre behandlingsalternativer, og som er godt informert og motivert i forhold til penisimplantatkirurgi, er potensielle kandidater for den operative behandlingen. Inngrepet kan utføres ved alle regionsavdelinger, men på grunn av den relativt høye morbiditeten, til tross for bra resultat med fornøyde pasienter, må det i et medisinsk-økonomisk perspektiv diskuteres om det er best å sentralisere denne formen for høykostnadsmedisin.
