Når hjerneslagdiagnosen er feil

Materiale og metode

Akershus universitetssykehus har som opptaksområde for hjerneslag hele Romerike i Akershus og to bydeler i Oslo, en befolkning på ca. 270 000 personer (2001). Sykehuset har en egen seksjon for akutt slagbehandling i nevrologisk avdeling – en post med 18 senger kun beregnet til slagpasienter. Alle slagpasienter uansett alder eller alvorlighetsgrad som henvises eller henvender seg til sykehuset, blir innlagt i slagenheten. Det er sendt ut informasjonsmateriell til legevaktsentralene om kriteriene for å stille diagnosen akutt hjerneslag. Den samme informasjonen er gitt til AMK-sentralen og til akuttmottaket ved sykehuset. Informasjonen bygger i hovedsak på WHOs definisjon av akutt hjerneslag (raskt innsettende fokale nevrologiske symptomer eller tegn, med varighet over 24 timer, som ikke har en ikke-vaskulær årsak, men hvor symptomer og funn gir grunnlag for å konkludere med sannsynlig, mulig eller ikke-sannsynlig hjerneslag).

Sykehuset har nevrologvakt (lege under utdanning i spesialiteten nevrologi) til stede hele døgnet. Vedkommende vurderer alle pasienter henvist med diagnosen slag. Pasientene vurderes i felles akuttmottak. De med sikkert eller sannsynlig hjerneslag innlegges ved seksjon for akutt hjerneslag. Personer med mulig hjerneslag legges også inn ved slagposten dersom det ikke umiddelbart kan sannsynliggjøres en annen årsak til symptomer og utfall. Egen seksjon for generell nevrologi tar imot alle pasienter med andre akutte nevrologiske lidelser.

Ved posten følger man prinsippene for en god slagenhet med henblikk på akuttutredning, behandling og tidlig rehabilitering i et tverrfaglig behandlingsmiljø hvor det er utarbeidet rutiner og prosedyrer som styrer aktiviteten. Slagpasientene følger en uavbrutt behandlingskjede. Etter akuttbehandling og tidlig rehabilitering overføres de som har behov for videre rehabilitering til sykehusets rehabiliteringsavdeling, og ved utskrivning til hjemmet følges pasientene av et rehabiliteringsteam. En egen koordinator for samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og nevrologisk avdeling er knyttet til avdelingen.

354 pasienter innlagt konsekutivt i slagenheten i perioden august til november 2004 ble registrert. Alle ble undersøkt av vakthavende nevrolog ved innleggelsen, deretter ble standard prosedyrer for utredning og behandling fulgt. Akuttutredningen inkluderte vurdering av sannsynligheten for at pasienten hadde hjerneslag, cerebral CT umiddelbart etter klinisk undersøkelse, ev. cerebral MR med diffusjonssekvenser, EKG og standard blodprøver. Alle ble dagen etter innleggelsen undersøkt av nevrolog tilknyttet seksjonen, med mer erfaring i å stille diagnosen hjerneslag. Sannsynligheten for at pasienten hadde gjennomgått et hjerneslag ble vurdert igjen, i tillegg til tripleksundersøkelse av halskar, klinisk subklassifisering og identifisering av etiologisk årsak. Gjennomsnittsalderen for pasientpopulasjonen var 70,0 år (variasjonsbredde 21 – 96 år), og det var 183 kvinner (52 %).

Resultater

88 av de 354 pasientene (25 %) som var henvist og innlagt i slagenheten, hadde ikke hjerneslag. Litt over halvparten av pasientene ble lagt inn direkte via AMK-sentralen (53 %), de øvrige ble innlagt av fastlege eller legevaktlege. Av pasientene innlagt via AMK hadde 24 % (45/187) ikke hjerneslag, i gruppen henvist fra lege hadde 25 % (42/167) en annen utskrivningsdiagnose enn slag. For noen flere kvinner (47/88, 53 %) enn menn var ikke hjerneslag årsak til innleggelsesymptomene. Pasienter som ikke hadde hjerneslag, var litt yngre (65,5 år, variasjonsbredde 21 – 93 år) enn pasienter med hjerneslag (71,5 år, variasjonsbredde 24 – 96 år).

Innleggelsessymptomer og utskrivningsdiagnose for de 88 pasientene med feil innleggelsesdiagnose er vist i e-tabell 1. Alle disse ble innlagt i slagenheten selv om det etter undersøkelse i akuttmottaket var usikkert om de hadde gjennomgått et akutt hjerneslag. Fire pasienter med subaraknoidalblødning og tumor cerebri ble flyttet til en annen avdeling. De øvrige ble utredet og behandlet ved slagposten, og enkelte ble henvist til poliklinisk oppfølging ved andre avdelinger. Dette gjaldt personer med vertigo, demyeliniserende sykdom, synkope og demens. Av dem som ikke hadde slag, var det 26 med sekvele etter tidligere hjerneslag. Hos åtte av disse var symptomene fra tidligere hjerneslag innleggelsesgrunn, mens 18 hadde annen tilleggsårsak til aktuell funksjonssvikt.

I e-tabell 1 vises det til at 62 av de 88 pasientene fikk diagnoser som kan relateres til nevrologiske utfall og nevrologisk sykdom. De hyppigste diagnosene var migrene, infeksjon, perifer vertigo og sekvele etter tidligere hjerneslag, og disse gjaldt nær halvparten av alle pasientene. Hver fjerde hadde annen nevrologisk sykdom, innbefattet anfallsvis sykdom som epilepsi og transitorisk global amnesi eller ulike former for nevropati og demyeliniserende sykdom. Av de 11 pasientene med infeksjon hadde seks hatt hjerneslag tidligere.

Diskusjon

Hver fjerde pasient henvist med diagnosen akutt hjerneslag har altså feil henvisningsdiagnose. Funnene i vår undersøkelse korresponderer godt med resultater i liknende studier når det gjelder andelen som ikke har slag og andelen som har annen nevrologisk sykdom. Heckmann og medarbeidere viste at hver femte pasient innlagt med diagnosen slag fikk en annen diagnose. Denne andelen var uavhengig av om pasienten henvendte seg direkte eller via legevakt/primærlege (5).

I vår undersøkelse er det en større andel pasienter med migreneaura og perifer vertigo feildiagnostisert som hjerneslag før innleggelsen, i andre studier er det krampeanfall og akutte forvirringstilstander (delirium) som er hyppigste årsak til feilinnleggelse for slag. Pasienter med krampeanfall har ofte sekvele etter tidligere hjerneslag, pasienter med delirium en underliggende kognitiv svikt.

Studier viser at 19 – 27 % av dem som blir henvist til slagenhet, har annen sykdom enn slag, av disse er det flest pasienter med krampeanfall/epilepsi og infeksjoner med konfusjon. Av de feildiagnostiserte hadde 52 % en nevrologisk sykdom, de øvrige hadde sykdommer som vanligvis blir behandlet av indremedisiner eller geriater. Av de indremedisinske årsakene er infeksjoner vanligst, og når det gjelder TIA, er spesielt synkope en vanlig årsak til feilinnleggelse. Blant dem man trodde hadde fått et nytt akutt hjerneslag, var det hos 14 % nevrologiske utfall etter tidligere slag. Sannsynligheten for at en person ikke har hjerneslag øker dersom vedkommende har redusert bevissthet, men normal øyemotilitet (6 – 8).

Det var få personer med alvorlige nevrologiske sykdommer som subaraknoidalblødning, subdurale hematomer eller tumor cerebri i gruppen «ikke-slag». Flertallet av pasienter med subaraknoidalblødning har ganske entydige symptomer, og når det gjelder dem med subdurale hematomer og tumor cerebri, skiller ofte anamnesen seg klart fra anamnesen ved akutt cerebral sirkulasjonssvikt. Disse pasientene blir derfor ved vårt sykehus som regel henvist til seksjon for generell nevrologi.

I vår studie er viktigste grunn til at pasientene som ikke har hjerneslag er yngre enn slagpasientene, den store andelen forholdsvis unge personer med migrene.

Sykehuset har lav terskel for å ta imot mennesker med symptomer på hjerneslag og for å utrede personer med akutte nevrologiske symptomer. Dette fører antakelig til at mange med for eksempel aurafenomener og vertigo utredes for mulig slag. Det er ingen aldersrestriksjoner, og mange geriatriske pasienter med uklart symptombilde kan derfor ha lettere tilgang til sykehusinnleggelse ved funksjonssvikt med tentativ diagnose hjerneslag.

Ettersom god effekt av trombolytisk behandling ved hjerneinfarkt er avhengig av at den igangsettes i tide, er det svært viktig å stille riktig diagnose raskt.

Andelen feildiagnostiserte slag hos pasienter som får trombolytisk behandling, ser ut til å være lavere enn det som er rapportert hos dem som blir innlagt i en slagenhet uten slik behandling. Det er naturlig å forvente at pasienter som tilbys trombolytisk behandling har en sikrere slagdiagnose, ettersom akuttbehandlingen er mer risikofylt enn slagenhetbehandling alene. Scott & Silbergleit fant at ti av 151 pasienter som fikk trombolytisk behandling, ikke hadde akutt iskemisk hjerneslag (9). Imidlertid kan ulempene for dem som får vanlig slagbehandling og sekundærprofylakse etter et feildiagnostisert slag også være store – det kan bl.a. innebære livslang sekundærprofylakse med platehemmer eller antikoagulasjonsmidler. I tillegg kommer belastningen det kan være for pasient og pårørende å leve med uroen for et nytt slag.

Når diagnosen akutt hjerneslag er feil, har ofte pasienten en annen nevrologisk sykdom (10). I vår undersøkelse hadde tre av fire som ikke hadde slag, migrene, epilepsi eller nevropati eller symptomer som kunne relateres til en nevrologisk diagnose (vertigo, somatoform lidelse). Mange hadde symptomer som kunne tolkes som uttrykk for sirkulasjonssvikt i det posteriore kretsløp (vertigo, ustøhet, aura). Flere sykdommer som likner slag kan det være vanskelig for andre enn nevrologer å diagnostisere. Mange forholdsvis sjeldne nevrologiske sykdommer utgjør til sammen en ganske stor andel av lidelsene til pasienter med slagliknende symptomer. For eksempel er raskt debuterende symptomer på myasteni blitt tolket som symptomer på basilaristrombose. Myastenisymptomer hos eldre kan være svært vanskelig å skille fra symptomer på slag (11 – 13).

I Storbritannia og mange steder i Skandinavia er slagenheter lokalisert i indremedisinske avdelinger, mens i resten av Europa og i USA behandles stort sett hjerneslagpasienter av nevrologer. Indremedisinsk, inkludert geriatrisk, kunnskap er vesentlig for å kunne gi slagpasientene god behandling. Karkirurger med dokumentert lav komplikasjonsrate ved carotiskirurgi samt nevroradiolog er viktige i teamet av spesialister som bør samarbeide om behandlingen av slagpasienten i sykehus. Nevrologene har best kunnskap om hjernens anatomi, funksjon og sirkulasjon og står derfor helt sentralt i diagnostikk og behandling av personer med hjerneslag, men flere spesialister må integreres i arbeidet med denne pasientgruppen. Resultatene i vår studie understøtter oppfatningen om at det fortsatt mangler kunnskap om de spesifikke symptomene på hjerneslag både blant helsepersonell og i befolkningen generelt.

Nevrologer og nevrologiske avdelinger bør ha en viktig rolle i utformingen av informasjon, utdanning av helsepersonell og behandling av slagpasienter. I Norge er den årlige Hjerneuken et godt etablert prosjekt for å informere om hjerneslag og andre nevrologiske sykdommer. Dette er en landsdekkende kampanje som avholdes over en uke og som dels koordineres nasjonalt av Norsk Nevrologisk Forening, dels lokalt fra de enkelte nevrologiske avdelinger. Utdanning i slagmedisin er en prioritert oppgave for World Federation of Neurology (WFN) (14). Det spiller neppe noen stor rolle for pasienten hvilken spesialitet lederen i en avdeling for hjerneslag har, det avgjørende er at slagbehandlingen er organisert slik at man sikrer riktig diagnostikk og gir god behandling.