Trombolytisk behandling har vore standardbehandling ved akutt hjarteinfarkt med ST-elevasjon i nær 20 år (1 ). Effekten av trombolytisk behandling er tidsavhengig med avtakande effekt med aukande tid frå smertestart (2 ). Prehospital behandling har vore evaluert i fleire studiar og resultata er oppsummerte i ein metaanalyse (3 ). Prehospital trombolytisk behandling vert tilrådd i europeiske retningsliner for behandling av akutt infarkt med ST-elevasjon (STEMI) dersom ein har eit kvalitetssikra system for dette (4 ) og tid til primær perkutan koronar intervensjon (PCI) er meir enn 60 – 90 minutt eller PCI ikkje er tilgjengeleg.
Det er publisert få erfaringar i Tidsskriftet frå prehospital trombolytisk behandling i Noreg (5 ). Dei fleste er frå system der spesialisthelsetenesta har hatt ansvar for diagnostikk gjennom EKG-overføring (6 ) eller legeambulanse/legehelikopter (7 ). Det er få erfaringar både i Europa og Noreg med system der primærlegen sjølv stiller indikasjon og gjennomfører behandling.
Vi har gjennomført eit kvalitetssikringsprosjekt i Helse Midt-Norge for å evaluere eit primærlegebasert system for prehospital trombolytisk behandling. Prosjektet var støtta av Legeforeningens kvalitetssikringsfond og Stiftelsen Norsk Luftambulanse. Målet for prosjektet var å teste eit system for kvalitetssikring av prehospital trombolytisk behandling som tillegg til konvensjonell prehospital behandling basert på primærhelsetenesta og lokale ressursar, og med støtte og tilrettelegging frå spesialisthelsetenesta.
Prosjektet var opphaveleg eit samarbeidsprosjekt mellom kommunar og fylkeskommunar i Helseregion Midt-Norge. I prosjektperioden gjekk to kommunar og eitt sjukehus ut av prosjektet av ulike årsaker, medan fire nye kommunar kom til. Prosjektet vart i praksis eit prosjekt i regi av Molde sjukehus og Ålesund sjukehus i samarbeid med omliggande kommunar (fig 1). Prosjektkommunane vart valde ut på bakgrunn av reisetid til sjukehusa, stabil legedekning, og interesserte primærlegar.
Deltakande kommunar
Prosjektet starta hausten 1998 med opplæring av primærlegar og ambulansetenesta, og med pasientinklusjon frå februar 1999 og ut desember 2001.
Materiale og metode
Ved prosjektstart vart det gjennomført ei strukturert opplæring av legar, ambulansepersonell, personell i luftambulansetenesta og anna nøkkelpersonell som operatørar i naudmeldetenesta og personell på aktuelle legekontor gjennom sentrale dagskurs eller lokal opplæring.
Det vart utarbeidd eit kriteriebasert system for diagnose og behandling av akutt infarkt for primærlegane med sjekkliste for diagnostikk, behandling og dokumentasjon. Rutinemessig bruk av EKG var ein del av systemet, og EKG-kriterium var sentrale i avgjerd om trombolytisk behandling (ramme 1).
Ramme 1
Indikasjonar og kontraindikasjonar for prehospital trombolytisk behandling
Indikasjon (alle 3 kriterium naudsynte)
Brystsmerter > 20 min eller andre kliniske funn som samsvarar med akutt hjarteinfarkt
EKG-endringar (unntak for avledninga AVR, bruk ev. -AVR):
Sjukehistorie kortare enn 6 timar (frå siste smerteanfall)
Kontraindikasjonar
Pågåande blødning
Kjent blødningstilstand (til dømes aktivt ulcus)
Warfarinbehandling (med mindre aktuell INR < 2,5)
Kirurgiske inngrep/traume siste 10 dagar
Tidlegare hjerneblødning
Aortadisseksjon
Graviditet og første veke post partum
Hypertensjon over 200/100 trass i adekvat behandling
Varsemd (konferer ev. vakthavande ved sjukehus)
Særleg traumatisk resuscitering
Nyleg hjerneslag (siste 2 md.)
Nevrokirurgisk inngrep (siste 4 md.)
Alvorleg lever- og nyresjukdom
Aktiv inflammatorisk tarmsjukdom eller malignitet
Tidlegare streptokinasebehandling, eller nyleg streptokokkinfeksjon
Pågåande menstruasjon
Medikament (streptokinase) og naudsynt utstyr vart pakka i eigne pakningar frå sjukehusapoteka, og oppbevart klart for bruk i ambulanse og eventuelt på legekontor. Lager for utskifting vart etablert ved mottak/hjarteovervaking ved sjukehusa i Volda, Ålesund og Molde.
Pasientar med symptom på akutt hjarteinfarkt i aktuelle kommunar vart vurderte av primærlege snarast råd med omsyn på prehospital trombolytisk behandling. Etter anamnese, klinisk undersøking og taking og tyding av 12-kanals-EKG, tok primærlegen avgjerd om det skulle startast trombolytisk behandling etter fastlagde kriterium.
Data vart registrerte prospektivt for alle pasientar innlagde frå prosjektkommunane med mistanke om akutt hjarteinfarkt uavhengig av om dei fekk prehospital trombolytisk behandling eller ikkje, og alle pasientar med verifisert diagnose vart inkluderte i prosjektet. Pasientar frå prosjektkommunane som ikkje fekk prehospital trombolytisk behandling av primærlege, men som fekk slik behandling i sjukehus, vart kontrollpasientar. Data vart i tillegg kontrollert opp mot sjukehusa sine pasientadministrative system.
Skilnader i behandlingstider er samanlikna med ikkje-parametriske testar.
Resultat
Totalt 69 pasientar fekk prehospital trombolytisk behandling av primærlege, og 66 av desse var frå Møre og Romsdal og er inkluderte i pasientmaterialet. I tillegg fekk ein del pasientar prehospital trombolytisk behandling i ambulansehelikopter og av skipslegar utanom prosjektet.
Snittalder var 65 år i gruppa som fekk behandlinga prehospitalt (66 pasientar, 26 – 90 år, 22 % kvinner), og 68 år i gruppa som fekk ho i sjukehus (71 pasientar, 34 – 89 år, 32 % kvinner, ingen statistisk signifikant skilnad mellom gruppene).
Fordeling og tal pasientar med prehospital trombolytisk behandling som del av totalt tal pasientar går fram av tabell 1.
Tabell 1 Fordeling av prehospital og intrahospital trombolytisk behandling for prosjektkommunar i Møre og Romsdal
Kommune
Innbyggjarar
Totalt tal infarkt
Totalt tal trombolytisk behandling
Prehospital trombolytisk behandling
Prehospital trombolytisk behandling i prosent av trombolytiske behandlinger
Rauma
7 381
81
32
15
47
Sunndal
7 354
50
24
17
71
Stranda
4 683
52
10
6
60
Haram
8 781
80
24
13
54
Vestnes
6 424
37
21
7
33
Sykkylven
7 446
35
14
4
29
Hareid
4 780
22
7
3
43
Ulstein
6 664
25
5
1
20
Totalt
53 513
382
137
66
48
66 av 69 prehospitale trombolysebehandlingar (96 %) var gitt i samsvar med prosedyre på korrekt indikasjon (smerter og EKG-funn utan kontraindikasjon). Tre pasientar fylte ikkje EKG-kriteria vurdert av prosjektleiinga (ST-heving mindre enn 2 mm i framveggen). 95 % av pasientane som fekk trombolytisk behandling på korrekt indikasjon (91 % av alle med prehospital behandling) utvikla infarkt. Totalt fekk 6 (8,6 %) pasientar trombolytisk behandling utan å utvikle infarkt (tre med brystsmerter utan teikn til infarkt, to med perikarditt/myokarditt, ein med brystsmerter og gamalt infarkt).
Fordeling av behandlingstider går fram av tabell 2. I median sparte ein 105 minutt frå smertedebut til start av behandling og 82 minutt frå pasienten ringte til behandlinga vart starta. Det var ingen skilnad i tid frå EKG til start av trombolytisk behandling mellom gruppene.
Tabell 2 Fordeling av tid til behandling mellom prehospital og intrahospital trombolytisk behandling. Tid er i minutt i median (middel). Tal pasientar varierer litt for dei einskilde målingane på grunn av manglande data for einskilde tider/pasientar
Tidsbruk
Intrahospital
Prehospital
Differanse
P-verdi
Smerter – ringt 113/legevakt
36 (84)
50 (91)
14 (7)
Ikkje signifikant
Smerter – ambulanse/lege
80 (121)
72 (118)
–8 (–3)
Ikkje signifikant
Ringt – start trombolytisk behandling
145 (175)
63 (66)
–82 (–109)
< 0,0005
Smerter – start trombolytisk behandling
230 (280)
125 (159)
–105 (–121)
< 0,0005
Det var ingen alvorlege blødningskomplikasjonar til behandlinga i prosjektperioden. Ein pasient som fekk trombolytisk behandling på sjukehus, fekk registrert blødning frå stikkstad som klinisk problem.
Fire pasientar fekk ventrikkelflimmer utanfor sjukehus. Av desse fekk tre arytmien før start av trombolytisk behandling. Alle overlevde utan nevrologisk sekvele og gjenomførte trombolytisk behandling ukomplisert. Ein fekk ventrikkelflimmer i ambulanse på veg til sjukehuset etter at behandlinga var starta og døydde seinare av kardiogent sjokk.
Systolisk blodtrykk under 100 mm Hg var registrert hjå 17 % av pasientar med prehospital trombolytisk behandling og 27 % ved behandlinga gitt på sjukehus.
Tolking
Det finst mange modellar for prehospital trombolytisk behandling. Sjukehusa kan flytte behandling prehospitalt ved legebemanna ambulanse eller ambulansehelikopter. Den vanlegaste modellen er likevel overføring av prehospitalt EKG til sjukehus med tolking og avgjerd om trombolytisk behandling, og gjennomføring av denne av ambulansepersonell (6 , 8 , 9 ). Dette er den modellen som er valt dei fleste stader i Noreg. Alternativt kan ein vurdere opplæring av ambulansepersonell til å tolke EKG (10 ), eller nytte primærlegen som basis for prehospital behandling. Ut frå dei føresetnader som var lagde inn i prosjektet, syner resultata at det siste er ein modell som kan gjennomførast i praksis då komplikasjonar og diagnostisk sikkerheit er på line med det som er publisert for prehospital og hospital trombolytisk behandling (11 – 13 ). Ei av årsakene til dette kan vere kurs før oppstart, og oppfølgingsmøter i prosjektperioden med gjennomgang av EKG frå prosjektpasientar.
Vi har gjort eit estimat av kor mange pasientar som kunne fått prehospital trombolytisk behandling ut frå prehospitalt EKG eller EKG tatt på sjukehuset av dei som fekk slik behandling ved sjukehusa og fylte kriteria for prehospital trombolytisk behandling. Etter vår vurdering kunne ytterlegare 15 pasientar fått prehospital behandling. Maksimalt kunne då ca. 60 % av alle med trombolytisk behandling fått prehospital behandling ut frå dei kriteria vi har nytta i prosjektet. For dei resterande pasientane som har fått behandlinga i sjukehusa, men ikkje prehospitalt, er dei viktigaste årsakene til dette manglande EKG-kriterium tidleg etter brystsmerter, lang tid frå smertedebut (> 6 t), og warfarinbehandling eller andre absolutte eller relative kontraindikasjonar for prehospital trombolytisk behandling.
Den innsparte tida frå kontakt med helsevesenet ved prehospital trombolytisk behandling er av klar klinisk betydning, og er større enn vårt estimat ved prosjektstart. Dette er ingen randomisert studie, slik at dei to gruppene vil ikkje vere heilt like, og som ein ser over, var det ikkje alle pasientar som kunne fått behandlinga prehospitalt ut frå våre kriterium. Skilnaden i tid til trombolytisk behandling skuldast såleis ikkje prehospital administrering åleine, men etter vår vurdering er det den viktigaste faktoren.
Prehospitalt EKG og rask tilgang på rytmeovervaking/defibrillator er heilt naudsynt for optimal kriteriebasert behandling av pasientar med akutte brystsmerter (4 ). Våre data syner også at tidleg tilgang til defibrillering er viktig for desse pasientane. Prehospitalt EKG er like avgjerande for vurdering av primær PCI som prehospital trombolytisk behandling (14 ).
Det var stor variasjon mellom dei deltakande kommunane i frekvensen av prehospital behandling (20 – 70 %). Vi selekterte kommunane ut frå stabil legedekning og interesse hjå primærlegane. Dette tyder på at modellen ikkje lar seg gjennomføre alle stader, og at kontinuerleg oppfølging av primærlegane er naudsynt. For å nå alle kommunar og gje eit likt tilbod til pasientane, trur vi overføring av EKG til sjukehusa er naudsynt. Ambulansetenesta er inne i ei sterk utvikling av helsefagleg kompetanse, og forankring i spesialisthelsetenesta vert klarare. Dette legg til rette for at ambulansetenesta kan lærast opp til administrering av trombolytisk behandling og generell prehospital behandling av akutt infarkt. Vi trur likevel det vil vere svært uheldig om denne utviklinga fører til redusert involvering av primærlegane i behandlinga av pasientar med akutte brystsmerter.
Primær PCI ved akutt ST-elevasjonsinfarkt er no rutinetilbod ved regionsjukehusa, men på grunn av dei relativt lange transporttidene i store delar av landet, vil prehosopital trombolytisk behandling framleis vere aktuell behandling for store pasientgrupper. Til dømes konkluderer eit nyleg vedtatt regionalt program for behandling av akutt hjarteinfarkt i Helse Midt-Norge med at pasientar frå heile Møre og Romsdal bør få prehospital trombolytisk behandling ved STEMI. Registerdata tyder på at dette er ei god behandling også samanlikna med primær PCI (15 ).
Vår konklusjon er at primærlegeinitiert prehospital trombolytisk behandling er gjennomførbart og trygt. Den observerte tidsskilnaden er av klinisk betydning, og sjølv om ikkje heile skilnaden skuldast prehospital administrering, er dette sannsynleg den viktigaste årsaka. For å nå fleire pasientar og større geografiske område, må andre tiltak vurderast, som til dømes overføring av prehospitalt EKG til sjukehusa, og involvering av ambulansetenesta i administrering av prehospital trombolytisk behandling.
