Geriatri på italiensk

Eldreomsorg og geriatri i Italia

Italia har 57 millioner innbyggere og ca. 2 000 geriatere (tab 1). Dette utgjør dobbelt så mange geriatere i forhold til innbyggertallet som i Norge. Gjennomsnittlig levealder i Italia er høy, 77 år for menn og 83 år for kvinner, altså ikke mye forskjellig fra Norge. Imidlertid har landet lite utbygd kommunal eldreomsorg, og sykehjemsdekningen er lav, idet bare 2 % av befolkningen over 80 år bor i sykehjem. Sykehusgeriatrien er godt utbygd med geriatriske enheter i de aller fleste generelle sykehus.

I løpet av de siste 20 årene er det utviklet er rekke offentlige helsetjenester for eldre, men med ulike elementer og svært ulik fordeling. Tidlig i 1990-årene tok den italienske nasjonalforsamlingen initiativ til et prosjekt, «Progetto obiettivo anziani», for å styre og kvalitetssikre helsetjenesten for eldre. Dette prosjektet førte til en lov om helsetjenester for eldre. Loven påla alle sykehus å ha en akutt geriatrisk enhet og at det skulle organiseres en ny type intermediærenheter for eldre utenfor sykehus, «Residenze Sanitarie Assistenziali» (RSA), hvor kronisk syke eldre eller eldre pasienter som er utskrevet fra sykehus, kunne få forlenget medisinsk behandling og omsorg. Hjemmetjenester skulle også organiseres ut fra de geriatriske avdelingene. Detaljerte regelverk skulle styre virksomheten i de enkelte enhetene.

Italienske geriatere karakteriserer denne loven som svært viktig og som unik i verdenssammenheng, fordi den representerer det mest logiske og komplette regelverk for å sikre helsetjenester for eldre (1). Dessverre er loven implementert i meget varierende grad. Noen regioner i Nord-Italia har godt utbygde differensierte helsetjenester for eldre og følger påleggene i loven, mens mesteparten av Sør-Italia i stor grad har ignorert loven og har lite utbygde helsetjenester for eldre. I nord har mange sykehus akuttgeriatriske enheter som er organisert og drevet etter en amerikansk modell (2), og som har systematisk geriatrisk tverrfaglig vurdering som hovedelement (3, 4). Der RSA-reformen er gjennomført, har dette ført til sykehjem der både medisinsk behandling, rehabilitering og omsorg er viktige elementer. Disse RSA-sykehjemmene står også for praktisk undervisning og trening av sykepleiere og leger i videreutdanning.

Hjemmebaserte tjenester er ujevnt fordelt og synes langt mindre utviklet enn i Norge. Imidlertid bor en stor andel av svært pleietrengende eldre hjemme (5). Dette er mulig på grunn av en stor innsats fra familiemedlemmer. Fortsatt bor mange gamle i storfamilier sammen med sønner og døtre. I vårt forskningsmateriale fra den akutt geriatriske enheten i Poliambulanza-sykehuset i Brescia bodde bare 25 % av de eldre pasientene alene. Fortsatt legges mye av denne omsorgsbyrden på kvinnene, dvs. døtre og svigerdøtre. Fordi moderne italienske kvinner også ønsker utdanning og karriere, resulterer dette i at fødselstallene er blitt svært lave, bare 1,2 per kvinne. En av mine italienske venninner, som er en høyt utdannet bedriftsleder, sier det slik: «Italienske kvinner er i streik.» Dette er til bekymring i det italienske samfunnet, særlig hos dem som tenker på fremtidens eldreomsorg.

Når det gjelder faste legekontakter, varierer dette både geografisk og med sosial klasse. Mange bedrestilte gamle i byene har en geriater som sin faste lege. Det er svært ujevn fordeling og kvalitet på allmennlegene.

En typisk italiensk geriater – dyktig, elegant og med scooter. Foto Morten Mowé

Spesialiteten geriatri

Spesialistutdanningen i geriatri består av fire års praksis under veiledning i en geriatrisk avdeling. De fleste legene har arbeidet noen år før de begynner spesialisering i geriatri, og for å kunne påbegynne spesialistutdanningen må de bestå en opptaksprøve. Dette er en flervalgstest bestående av 50 spørsmål der 40 må besvares riktig. Spørsmålene er tatt fra en samling med 5 000 spørsmål og svar som kandidatene får utdelt for å forberede seg til prøven. Under spesialistutdanningen må de gjennomføre et prosjekt og skrive en avhandling. I denne forbindelse blir det ofte produsert artikler som publiseres internasjonalt. Kandidatene må også følge et etterutdanningsprogram (continuing medical education; CME) med ukentlige faglige undervisningsmøter.

Innholdet i tjenesten varierer sterkt mellom de ulike praksisavdelingene. Der det er akuttgeriatriske enheter, får spesialistkandidatene god trening i indremedisin og akuttmedisin og går vakter med tjeneste i akuttmottak. Andre har sin praksis i geriatriske avdelinger som hovedsakelig har pasienter med subakutte eller kroniske problemer. Det er ingen formelle krav til tjeneste i indremedisin. Geriatrispesialiteten i Italia gir dermed ingen enhetlig praktisk kompetanse, og spesialistene i geriatri er mest egnet til å arbeide i den avdelingen hvor de har hatt sin spesialistutdanning. Følgelig finnes det geriatere med god akutt- og indremedisinsk kompetanse for akuttgeriatriske enheter i sykehus og andre geriatere med god kompetanse i utredning av kroniske tilstander og rehabilitering.

Forskergruppen i Brescia

Forskningen i geriatri er delvis organisert gjennom sentralt styrte programmer og regionale forskergrupper i geriatri. Det finnes også en rekke nasjonale forskningsinstitutter som egentlig er forskningsorienterte småsykehus drevet med statlige midler. Blant disse er en rekke Alzheimer-sentre. Jeg var knyttet til den regionale forskergruppen i Brescia som har ca. 40 medlemmer, derav bare én sykepleier og resten leger. Ikke alle er geriatere, og både geriatriinteresserte psykiatere, nevrologer og en kardiolog er med i gruppen, samt mange spesialistkandidater og leger fra RSA-sykehjem med og uten geriatrispesialitet. Gruppen har egne lokaler med sekretariat, bibliotek og auditorium i sentrum av Brescia. Det er ukentlige fagmøter med oversiktsforelesninger og/eller presentasjon av egne prosjekter og data. Muntlig foregår presentasjonene på italiensk, men mesteparten av de visuelle presentasjonene er på engelsk. Dette gjorde det mulig for meg, til tross for beskjedne italienskkunnskaper, å få utbytte av forelesningene.

Forskningsinnsatsen omfatter forskning på demens, sykehjem og akuttgeriatri i sykehus. Professorene Renzo Rozzini og Marco Trabucchi er frontfigurene i gruppen og har en hånd med i det meste. Gruppen har ingen rene forskere. Alle kombinerer forskning med klinisk og/eller administrativ virksomhet. I de avdelinger jeg besøkte var legebemanningen høyere enn i tilsvarende norske avdelinger, noe som gav rom for forskning integrert i klinisk virksomhet. Forskning, og særlig det å publisere, har høy status, og mange av mine kolleger gjør en betydelig arbeidsinnsats utenom vanlig arbeidstid for dette.

Forskergruppen arrangerer kurs hvor gruppens medlemmer står for det meste av undervisningen. Kurs for leger under spesialisering i geriatri arrangeres to ganger årlig og kurs for sykepleiere i geriatri en gang årlig. Disse kursene er også en betydelig inntektskilde for gruppen.

Poliambulanza-sykehuset

Sykehuset er eid og drives av en nonnestiftelse, men med offentlig tilskudd. Opprinnelig drev denne stiftelsen poliklinikker, derav navnet Poliambulanza, men etter hvert ble virksomheten utvidet til full sykehusdrift. Poliambulanza-sykehuset er et generelt sykehus med 350 senger, de fleste funksjoner innen medisinske og kirurgiske fag og et akuttmottak, som også fungerer som en åpen legevakt. Den geriatriske avdelingen har en akuttgeriatrisk enhet med 24 senger som også inkluderer en firesengs subintensiv enhet, samt en geriatrisk poliklinikk. Legene i spesialistutdanning går vakter i akuttmottaket hvor de tar imot alle typer medisinske pasienter og undersøker medisinske legevaktpasienter som ikke trenger innleggelse. På den akuttgeriatriske enheten er tverrfaglig geriatrisk vurdering, høyt medisinsk behandlingsnivå med utstrakt bruk av høyteknologisk medisin og planlagt tidlig utskrivning de viktigste prinsippene. Avdelingen har sin egen kardiolog, og i utstrakt grad blir andre spesialister tilkalt til pasientene. Disse tilsynene foregår som regel under visitten, og geriatere og den tilkalte spesialisten kan sammen vurdere pasienten. Det er bare for prosedyrer som må foregå i spesialrom, at pasientene blir hentet ut av avdelingen.

Pleiefaktoren er vesentlig lavere enn i medisinske sengeposter i Norge. Til gjengjeld har praktisk talt alle pasientene pårørende hos seg mesteparten av døgnet. Pårørende deltar aktivt i enkle pleieoppgaver og tilsyn av pasientene. I løpet av mine ti måneder ved avdelingen skjedde det ikke at en eneste pasient falt. Årsaken til dette er nok først og fremst at pasientene aldri er alene. Sykepleiertjenesten er ledet av nonner, og avdelingssykepleier, søster Augostina, er «alltid» til stede. Med sin stille autoritet sørger hun for orden i avdelingen. Det er alltid gullende rent og ethvert søl blir umiddelbart fjernet.

Midt i avdelingen er det opprettet en subintensiv enhet i en firesengs stue. Der behandles kritisk syke eldre som har behov for et høyere behandlingsnivå enn det som kan gis i en vanlig sengepost. Enheten er utstyrt med tre respiratorer for ikke-invasiv respirasjonsstøtte (BiPap), samt monitorer for overvåking av vitale funksjoner og volumetriske infusjonspumper. Min rolle i avdelingen var først og fremst å følge opp enheten med hensyn til datainnsamling og analyser for å kunne publisere en artikkel om denne nye behandlingsmodellen for kritisk syke eldre medisinske pasienter.

Hva kan vi lære av italienerne?

Italiensk eldreomsorg er lite utbygd og har langt igjen før den når det omfang vi har i Norge. Men når det gjelder kvalitet på legetjenestene i sykehjemmene, kan vi lære noe. Forskning og utviklingsarbeid er prioritert og vises ved de mange publikasjonene fra italiensk sykehjemsmedisin. Mange sykehus har organisert behandlingen av de akutt syke gamle i sentralt plasserte akuttgeriatriske enheter. Slike enheter har i en rekke studier vist seg å ha effekt på mortalitet og institusjonalisering (2, 3). Mange steder i Italia er de implementert i praksis (4).

Når det gjelder behandlingen av de kritisk syke gamle, er mine italienske kolleger svært opptatt av at alle skal ha optimal behandling. Det er satt en standard for behandling av skrøpelige eldre ved den måten den aldrende og parkinsonsyke pave Johannes Paul II ble behandlet på ved stadige sykehusinnleggelser. Mine kolleger har likevel påpekt at det er en skjult aldersdiskriminering i forhold til tilgang på intensivbehandling og mener at mange gamle trolig ville ha profittert på mer avansert behandling og omsorg enn de får i en vanlig sengepost (6). En subintensiv enhet for eldre er en god løsning på dette problemet og kan trolig også avhjelpe den mangelen på intensivressurser som er spådd som følge av en raskt økende eldre befolkning (7). Dette er ikke noe nytt, for italienske geriatere har helt side begynnelsen av 1960-årene vært opptatt av at eldre mennesker skulle få del av den medisinske utviklingen. I Firenze ligger landets første geriatriske avdeling, der var de tidlig ute med å opprette en egen intensiv enhet.

Kravet om å gjennomføre et prosjekt/avhandling i spesialistutdanningen sikrer at det til enhver tid foregår prosjekter og fagutvikling i de geriatriske avdelingene. Dette gir kompetanseheving ikke bare for spesialistkandidaten, men for hele avdelingen og bidrar til økt interesse for forskning i geriatri.

Sist, men ikke minst kan vi lære noe om hvordan vi kan høyne status og popularitet for vår spesialitet. De italienerne jeg har møtt, er stolte av å være geriatere. Geriatere innehar mange viktige posisjoner i italiensk medisin. Da min veileder og leder for forskergruppen i geriatri i Brescia, professor Marco Trabucchi, ble utnevnt til president i Italias geriatriske forening, ble dette feiret med flere festmiddager! Foruten å påse at vi kledde oss dannet og helst italiensk elegant til fagmøtene, og alltid møtte presis, holdt professor Trabucchi sin halvårige tale om «rikets tilstand». Hovedbudskapet til oss yngre og mer uerfarne kolleger var en oversikt over hva som var viktigst innen det geriatriske fagfeltet i verden, og hvordan vi kunne gi våre bidrag til den videre utvikling av faget. Disse seansene var det ingen som gikk glipp av.

Og selv om talene kunne være litt svulstige for en nøktern nordmann, så gav de inspirasjon. Som professor Trabucchis har sagt: Det som gjør geriatrien til et nobelt fag og som er geriaterens virkelige stolthet, er å kunne stake ut en farbar vei i et kupert landskap med mange uforutsette hindringer og usikkerheter for en eldre og skrøpelig pasient.