Allergivaksinasjon er per i dag den eneste behandlingen vi kjenner til som kan redusere eller kurere en allergisk sykdom (1). Den kliniske effekten vises gjennom mindre følsomhet for allergener i hud, øyne, nese og bronkier, mindre spesifikk og uspesifikk hyperreaktivitet i luftveiene og mindre sene astmatiske reaksjoner (2, 3). Det er også holdepunkter for at allergivaksinasjon har en forebyggende effekt i forhold til det å bli sensibilisert for nye allergener og i forhold til at barn med høysnue skal utvikle astma (4). Effekten ser ut til å vare i minst seks år etter avsluttet behandling. Undersøkelser tyder på at allergivaksinasjon er mest effektivt dersom den startes tidlig i forløpet av den allergiske sykdommen, før det er oppstått irreversible strukturelle forandringer i luftveiene. Anbefalt behandlingstid er tre år ved pollen- og dyreallergi og fem år ved insektsallergi (5 – 8).
Den biologiske effekten vises gjennom redusert bronkial, nasal, okkulær og kutan reaktivitet. Dette innebære at mengde allergen nødvendig for å utløse en allergisk reaksjon øker, frigjøringen av allergiske mediatorsubstanser reduseres og tilstrømningen av betennelsesceller går ned. Celler og vev blir dermed mindre følsomme for allergenet. Effektene er allergenspesifikke og skyldes sannsynligvis flere forhold. Blokkerende IgG4-antistoffer ser ut til å kunne binde antigenene før de når IgE-molekylene på overflaten av mastceller og basofile granulocytter. Dermed blokkeres den allergiske reaksjonen. Allergivaksinasjon ser ut til å gi en forskyvning i balansen mellom CD4-positive Th1- og Th2-celler til fordel for de førstnevnte. Th1-celler hemmer syntese av IgE-molekyler gjennom danning av interferon-γ og interleukin-2, -3 og -12. Det dannes IgE-modulerende CD8-positive T-celler. Antall mastceller og eosinofile granulocytter reduseres. Det samme gjør deres frigjøring av mediatorsubstanser.
En toleranseutvikling i perifere T-celler ser også ut til å være et sentralt element i vellykket allergivaksinasjon. Dette innebærer en hemmet respons i form av redusert celledeling og redusert cytokinrespons som følge av kontakt med hovedallergenet. I den forbindelse er en T-cellesubtype, ulik Th1 og Th2, påvist. Den har fått benevnelsen Treg-celler. Disse er, sammen med Th1-celler, i stand til å hemme en allergisk Th2-cellerespons. Økt produksjon av interleukin-10 og transformerende vekstfaktor-β (TGF-β) i antigenspesifikke T-celler er sentralt (9).
Når er allergivaksinasjon aktuelt?
Ved tre- og gresspollenallergi er allergivaksinasjon i første rekke aktuelt dersom pasienten har utilstrekkelig symptomlindring ved eksponeringsreduserende tiltak og optimal medikamentell behandling. Utvikling av bronkial hyperreaktivitet eller astma styrker indikasjonen.
Ved hunde-, katte- og middallergi er allergivaksinasjon aktuelt ved utilstrekkelig symptomlindring av eksponeringsreduserende tiltak og ved behov for regelmessig systemisk steroidbehandling.
Ved bi- og vepseallergi skal allergivaksinasjon tilbys barn og voksne med generelle insektsstikkreaksjoner som omfatter respirasjons- og sirkulasjonsorganene. Behandlingen kan tilbys voksne med generell reaksjon på insektsstikk i form av urticaria, særlig ved kjent eller mistenkt hjertesykdom.
Allergivaksinasjon skal generelt ikke gis ved alvorlig hjerte- eller karsykdom. Slike pasienter har økt mortalitet ved anafylaksi. Man må imidlertid vurdere om en mulig ukontrollerbar reaksjon på for eksempel insektsstikk kan være en større trussel enn en mer kontrollerbar reaksjon i forbindelse med allergivaksinasjon. Behandlingen skal heller ikke gis ved alvorlig atopisk dermatitt eller astma som ikke er under behandlingsmessig kontroll, ved mangeårig astma med irreversible forandringer i bronkiene, ved andre alvorlige lungesykdommer eller ved andre immunologiske sykdommer. Maligne sykdommer er i utgangspunktet også en kontraindikasjon. I tilfeller der kreftsykdommen ikke er livstruende, kan allergivaksinasjon likevel overveies.
Behandlingen skal ikke gis til barn under fem år, fordi allergi- og astmadiagnostikk hos småbarn kan være vanskelig, og det naturlige forløpet av tilstanden uforutsigbart. Allergivaksinasjon skal heller ikke startes under svangerskap, men vedlikeholdsbehandling kan opprettholdes. Behandling med β-reseptorblokkere og dårlig pasientetterlevelse (compliance) er også kontraindikasjoner, førstnevnte fordi slike medikamenter kan redusere effekten av adrenalin i tilfeller der anafylaktiske reaksjoner oppstår.
Hvordan allergivaksinasjon skal gis
Lege med interesse, erfaring og kompetanse innen allergologi, allergivaksinasjon, overvåking og behandling av komplikasjoner skal ha det formelle ansvaret og bør være til stede der behandlingen gis (ramme 1) (10). Den praktiske gjennomføringen kan eventuelt delegeres til sykepleier med tilsvarende interesse, erfaring og kompetanse. Når det er hensiktsmessig og faglig forsvarlig, kan vedlikeholdsbehandlingen gjennomføres av primærlege. I slike tilfeller må nødvendig opplæring organiseres. Det må etableres sikre rutiner for rask kontakt mellom spesialist og primærlege ved problemer.
Ramme 1
Forslag til behandlingsforløp ved allergivaksinasjon
Primærlegen
Stå for klinisk allergidiagnostikk og påvisning av spesifikt IgE (serologisk eller ved prikktest)
Sørge for optimal lokal og systemisk antiallergibehandling
Informere om saneringstiltak
Ved manglende effekt eller ved manglende pasientilfredshet og rhinokonjunktivitt, eventuelt med begynnende bronkial reaktivitet, henvises pasienten til spesialist med kompetanse i allergivaksinasjon.
Spesialist med kompetanse i allergivaksinasjon etter mottatt henvisning
Verifisere allergidiagnosen
Besørge lungefunksjonsvurdering
Informere om allergivaksinasjon
Oppdosere og starte vedlikeholdsbehandlingen
Informere og instruere primærlegen
Ved ukomplisert behandlingsforløp hos motivert pasient overtar primærlege med interesse for og kompetanse i allergivaksinasjon vedlikeholdsbehandlingen, men med årlige kontroller hos spesialist
Allergivaksinasjon forutsetter påvist IgE-mediert allergisk sykdom mot det aktuelle allergen. Påvisning av allergi baseres på en grundig sykehistorie som dokumenterer sammenheng mellom eksponering og sykdom, positiv prikktest for den aktuelle allergenekstrakt og/eller målbart spesifikt IgE mot det aktuelle allergen i serum.
Det må alltid dokumenteres om det forligger bronkial astma og/eller bronkial hyperreaktivitet. I tillegg til klinisk undersøkelse gjøres lungefunksjonsundersøkelse før og etter bruk av β-2-agonist. I tillegg bør det, hvis nødvendig, utføres bronkial reaktivitetstest med histamin eller metakolin eller indirekte bronkial reaktivitetstest på tredemølle, med eller uten samtidig kuldeprovokasjon.
Eksponeringsreduserende tiltak skal være gjennomført så langt som praktisk mulig før oppstart. Under behandlingen må eksponering mot det aktuelle allergen og andre allergener pasienten eventuelt måtte være sensibilisert mot, forhindres eller begrenses i størst mulig grad. Grundig informasjon om formål, gjennomføring og sikkerhetstiltak er nødvendig for å sikre best mulig pasientetterlevelse (e-ramme 2).
Ramme 2
Informasjonen til pasient og pårørende om allergivaksinasjon
Informasjonen til pasient og pårørende bør omfatte følgende punkter:
Hvor ofte pasienten må møte under oppdosering/vedlikeholdsbehandling
-
Hva hvert enkelt legebesøk omfatter:
Hvor lang tid hvert besøk beregnes å ta
At astmasykdom skal være godt regulert
At man må unngå eksponering for kjente sensibiliserende allergener dagen før injeksjon
At injeksjon ikke gis ved infeksjonssykdom
At forordnet antiallergisk/antiastmatisk medikasjon skal opprettholdes
Hvordan bivirkninger manifesterer seg og hvordan de behandles
At det er viktig å melde fra umiddelbart dersom symptomer på bivirkninger oppstår
At man må unngå større fysiske anstrengelser injeksjonsdagen
At man må notere senreaksjoner etter injeksjonen
At det er nødvendig å kontakte ansvarlig lege eller nærmeste legevakt ved alvorlige senreaksjoner
Allergivaksinasjon skal utføres i lokaler der pasientene kan overvåkes. Det må være umiddelbar tilgang til akuttrom med adrenalin til subkutan (1 mg/ml = 0,1 %) og intravenøs (0,1 mg/ml = 0,01 %) injeksjon, β-2-agonister på forstøverapparat, dosespray med spacer eller pulverinhalator, glukokortikosteroider til peroral og/eller intravenøs administrasjon og antihistaminer til peroral og/eller intravenøs administrasjon. Det må også finnes utstyr til intubasjon, oksygen på maske og kanyler og sprøyter for injeksjon av legemidler.
Såkalt clusterregime anbefales som standard oppdoseringsmetode. Dette innebærer injeksjoner med halvtimes intervaller ved ukentlige polikliniske konsultasjoner. Oppdoseringstiden er sju uker. Alutard SQ-ekstrakt benyttes. Hurtigregime kan benyttes dersom lang reiseavstand eller nær forestående pollen- eller insektssesong tilsier dette. Dette består av injeksjoner med timers mellomrom. Oppdoseringstiden er fire dager. Pasienten bør være innlagt i spesialavdeling (10). Overgang fra oppdoseringsbehandling til vedlikeholdsbehandling skjer ved at vedlikeholdsdosen gis med gradvis økende intervall – to, fire og åtte uker. Deretter gis vedlikeholdsdosen hver åttende uke ( 2 uker).
Det finnes situasjoner der ny dose ikke skal gis, eventuelt justeres. Det dreier seg om overskredet intervall, ustabil/uavklart astma, allergeneksponering, infeksjonssykdommer og/eller manglende bruk av antiallergisk og antiastmatisk medikasjon (10).
