Kvalme og oppkast er i utgangspunktet fysiologiske reflekser som skal beskytte oss mot inntak av giftig føde (1 – 4). Dette skjer enten ved at reseptorer i mage-tarm-kanalen aktiveres direkte eller ved at giftige stoffer som absorberes til blodbanen raskt aktiverer følsomme reseptorceller i hjernestammen, den såkalte kjemoreseptortriggersonen. Signaler fra disse cellene kan gå til cortex cerebri med opplevelse av kvalme eller til det nærliggende oppkastsenteret; med resulterende brekning eller oppkast.
I samme område i hjernestammen finner man også endepunktet for hjernenervene, herunder n. vagus som mottar stimuli fra hele mage-tarm-kanalen. Når summen av kvalmefremmende stimuli fra blodbane, hjernenerver og bevissthet inn til dette området i hjernen overstiger en viss terskel, så utløses symptomer. Nivået for denne terskelen varierer sterkt fra individ til individ. Behandling og profylakse tar særlig sikte på å begrense mengden innkomne stimuli, herunder endogen stimulering.
Årsaker og risikofaktorer
Årsaker og risikofaktorer kan grovt deles inn i faktorer knyttet til pasienten selv, til det kirurgiske inngrepet og til anestesimetode og medikamentell behandling (ramme 1) (1 – 4).
Ramme 1
Risiko- og årsaksfaktorer for postoperativ kvalme og oppkast. For hvert punkt merket * kan man gi ett poeng og lage en enkel risikoskåre
Pasientbetingede
Kirurgiske inngrep med økt risiko*
Intraabdominal kirurgi (inkludert laparoskopi og åpen gynekologi)
Mellomørekirurgi
Strabismekirurgi
Tonsillektomi
Kirurgi i ansikt, kjeve eller hals (unntatt thyreoideakirurgi)
Langvarig, invasiv kirurg
Inngrep med bruk av ventrikkelsonde
Anestesi/medikamentell håndtering
Inhalasjonsanestesi* (spesielt isofluran, sevofluran, desfluran)
Opioid effekt postoperativt*
Neostigminreversering av muskelrelaksantia
Hypoksi
Hypotensjon
Dehydrering
Bruk av propofol til vedlikehold av intravenøs anestesi eller sedasjon ser ut til å beskytte i den første postoperative fasen. Motsatt vil all bruk av opioider; enten som etterslep fra bruk under anestesien eller som smertebehandling etter inngrepet, øke risikoen. Kan man redusere opioidbehovet postoperativt ved å optimalisere bruken av ikke-opioide analgetika eller ved å velge regionalanestesi i stedet for generell anestesi, reduseres risikoen for kvalme og oppkast.
Medikamentelle prinsipper
Det foreligger mange oversiktsartikler om det farmakologiske grunnlaget for medikamentell behandling (2, 3, 5). I kjemoreseptortriggersonen er det påvist reseptorer som kan påvirkes av endogene agonister som forsterker eller utløser kvalme eller oppkast: histamin, dopamin, serotonin, acetylkolin og opioider. De fleste antiemetika er derfor antagonister til en eller flere av disse reseptorene. Stort sett har de aktuelle legemidlene både profylaktisk og terapeutisk effekt, men forskjeller i effektprofil over tid gjør at de rangeres litt forskjellig avhengig av om man skal behandle eller forebygge (tab 1). Ingen antiemetika har fullgod effekt på alle pasienter, det beste man kan håpe på er effekt hos 20 – 50 % fra ett medikament. I dette ligger også innbakt en viss placeboeffekt og spontane svingninger i forløp. I en del tilfeller vil kvalme og oppkast gå hurtig over av seg selv. Ved manglende terapeutisk effekt hjelper det generelt ikke å øke dosen av samme medikament, det eneste man da oppnår er økt risiko for bivirkninger. Derimot kan man øke behandlingseffekten betydelig ved å kombinere forskjellige medikamentelle prinsipper. Ved å kombinere inntil 3 – 4 forskjellige medikamenter er det mulig å få god symptomlindring hos nesten alle pasienter.
|
Tabell 1 Oversikt over medikamentell profylakse og behandling ved postoperativ kvalme og oppkast
|
|
Medikament
|
Anslag
|
Virketid
|
Effekt ved profylakse
|
Effekt ved behandling
|
|
Metoklopramid
|
hurtig
|
3 – 6 timer
|
+ (kortvarig)
|
++
|
|
Nevroleptika
|
hurtig
|
12 – 24 timer
|
+++
|
+++
|
|
5-HT₃-antagonist (sero toninantagonist)
|
hurtig
|
18 – 24 timer
|
+++
|
+++
|
|
Kortikosteroider
|
flere timer
|
≥ 24 timer
|
+++
|
(++) (sent innsettende)
|
|
Efedrin
|
hurtig
|
1 – 3 timer
|
++ (subkutant eller intramuskulært)
|
++ (intravenøst)
|
|
Antihistamin
|
hurtig
|
8 – 24 timer
|
+(+)
|
+(+)
|
|
Antikolinergika (skopola min; injeksjon)
|
hurtig
|
6 – 12 timer
|
++
|
++
|
Intravenøs dosering er mest effektivt både som behandling og profylakse. Mens profylakse godt kan gis som tabletter eller mikstur, ligger det i sakens natur at peroral behandling av manifeste symptomer ikke er så enkelt å få til. Selv om rektal administrering generelt gir betydelig usikkerhet vedrørende absorpsjonshastighet og -mengde, kan stikkpiller i noen tilfeller være eneste aktuelle mulighet hos en pasient som brekker seg etter utskrivning.
Metoklopramid
Metoklopramid er i hovedsak en dopaminantagonist ved vanlig dose. Standarddosering hos voksne er 10 – 20 mg intravenøst, som kan gjentas inntil tre ganger daglig. Samme dose kan også gis per os (tablett eller mikstur), intramuskulært eller rektalt. Varigheten av effekten fra en dose er maksimalt 6 – 10 timer, ofte kortere. Skal midlet brukes som profylakse, bør man gi 20 mg ved avslutning av kirurgi og ikke forvente effekt utover de første 3 – 6 timene. I angitt dosering er bivirkninger sjeldne, men omfatter ekstrapyramidale bevegelser, akutt dystoni, uro og dysfori.
Nevroleptika
Nevroleptika virker også dopaminantagonistisk, og enkelte av dem har antihistaminerge og antikolinerge effekter. Problemet med en del nevroleptika er knyttet til samtidig sedasjon, noe som er lite ønsket i den tidlige postoperative fasen. Man har derfor konsentrert seg om haloperidol (1,25 – 2,5 mg intravenøst), som gir lite sedasjon, og særlig droperidol som har vist seg effektivt i doser helt ned til 0,67 – 1,25 mg intravenøst hos voksne. Effekten av en dose droperidol holder seg i ett døgn. Midlet er derfor mye brukt som profylakse. Bivirkninger er sjeldne; ekstrapyramidale bevegelser kan ses, mens sedativ effekt knapt kan måles i de aktuelle dosene. Urolig nattesøvn etter enkeltdose er beskrevet, likeledes meget sjeldne arytmier. Dixyrazin (10 mg per os) kan være et peroralt alternativ, likeledes proklorperazin eller perfenazin. Førstnevnte finnes også som stikkpille.
Serotoninantagonister
Antagonister mot serotoninreseptor type 3 (5-HT₃-antagonister) er effektive ved både postoperativ og cytostatikaindusert kvalme og oppkast, men har liten effekt mot bevegelsessyke. Bortsett fra enkelte lette tilfeller av hodepine eller mageknip har de lite bivirkninger, men prisen er høyere enn for alternative antiemetika. De er effektive både som profylakse og behandling. Effekt av en dose holder i inntil ett døgn. Ondansetron (4 mg intravenøst eller per os for profylakse og 1 – 2 mg intravenøst for behandling) er mest brukt og undersøkt. Også bruk av granisetron og tropisetron er godt beskrevet og nokså likeverdig i de fleste henseende.
Kortikosteroider
Det er relativt ny viten at enkeltdoser med rene glukokortikosteroider har en god og langvarig effekt ved postoperativ kvalme og oppkast, nesten uten at bivirkninger er beskrevet. Virkningsmekanismen er diskutert og til dels ukjent. Effekten er tregt innsettende over flere timer. Steroider egner seg derfor best som profylakse gitt preoperativt eller ved starten av anestesi. Mest brukt og dokumentert er deksametason, 4 mg gitt intravenøst til voksne, men også betametason og metylprednisolon i ekvipotente doser kan være gode alternativer.
Efedrin
Også for efedrin er effektmekanismen diskutert. Enkelte mener hovedeffekten er å motvirke blodtrykksfall og kvalme ved bevegelser og mobilisering, men nyere studier viser at effekten er til stede også uavhengig av svingninger i blodtrykket. Gitt intravenøst, 5 – 10 mg til voksne, er effekten kortvarig, mens en noe større dose (0,5 mg/kg) satt subkutant eller intramuskulært har profylaktisk effekt i opptil tre timer.
Antihistaminer
For at antihistaminer skal ha antiemetisk effekt, ser det ut til at de bør kunne penetrere blod-hjerne-barrieren. Dette innebærer at det er de tradisjonelle, sedativt virkende antihistaminene som brukes på denne indikasjonen: prometazin, hydroksizin og cyklizin. Mens antihistaminer har god effekt på ren bevegelsesindusert kvalme, er bruken postoperativt mindre utbredt, delvis fordi munntørrhet og sedasjon er uønskede bivirkninger i den postoperative fasen. Effekten synes også mer usikker på denne indikasjonen enn for de andre midlene nevnt ovenfor.
Antikolinergika
Som for antihistaminer gjelder at det er de sedativt, sentraltvirkende midlene som har antiemetisk effekt. Mest brukt har vært skopolamin, enten som plaster eller til injeksjon. I Norge har kombinasjon morfin/skopolamin som tungt sederende premedikasjon forut for kirurgiske inngrep vært vanlig. Denne bruken er på retur, fordi skopolamin gir kraftig munntørrhet og langvarig sedasjon samt ikke helt forhindrer at enkelte blir kvalme av morfinkomponenten.
Profylaktisk og terapeutisk bruk
Første tiltak kan være å justere anestesi- og analgetikaopplegget (6, 7). Videre anbefales det å bruke profylakse når tre eller flere viktige risikofaktorer for postoperativ kvalme og oppkast foreligger (ramme 1). Risikoen for kvalme vil da være mer enn 40 % uten profylakse. Ved 3 – 4 risikofaktorer kan man bruke enten droperidol, deksametason eller serotoninantagonist, ved 4 – 5 risikofaktorer eller flere bør man kombinere to eller tre av disse prinsippene. Generelt er profylakse mest effektivt når det gis ved avslutning av inngrepet; unntatt er kortikosteroider, som bør gis ved oppstart eller tidligere.
Ved symtomgivende kvalme eller oppkast postoperativt skal man først utelukke hypoksi, hypotensjon, væskemangel, ventrikkelsonde og/eller angst som mulige årsaksfaktorer. Etter å ha korrigert disse, er det vanlig å starte behandling med metoklopramid og ev. efedrin. Hvis dette ikke hjelper, bør man gå videre med enten nevroleptika eller serotoninantagonist, ev. begge. Prinsipielt bør man gi andre midler enn dem pasienten har fått profylaktisk, for å få en optimal, multimodal effekt på forskjellige reseptorer.
