Pasienter som dør av kreft i sykehjem i Trondheim og nabokommunene har betydelig funksjonssvikt så vel som betydelige symptomer på smerte, appetittap og tretthet/utmattelse. Ressursinnsats og kompetanse blant personellet i sykehjemmene står imidlertid ikke i relasjon til behandlingsbehovet (1 ).
Både nasjonalt og internasjonalt har palliativ medisin til nå i hovedsak vært rettet mot pasienter med kreftsykdom. Hvis man definerer palliativ terapi som behandling, pleie og omsorg for pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid, vil det være mange andre store pasientgrupper som har behov for et slikt tilbud. Dette gjelder blant annet pasienter med kronisk langtkommen hjertesykdom, lungesykdom og nevrologiske sykdommer (2 ).
Mange pasientgrupper kan med fordel behandles utenfor sykehus så fremt det finnes egnede behandlings- og omsorgstilbud. Erfaringer fra sykestuer i Finnmark og en kartlegging av antatt unødvendige innleggelser ved sykehuset i Tromsø styrker denne antakelsen (3 , 4 ). Erfaringer fra Trondheim viser at flere pasienter kan skrives ut fra institusjon og til hjemmet hvis de får en oppfølgende behandling på et korttidssykehjem, selv om de før utskrivningen fra St. Olavs Hospital var definert som langtids sykehjemspasienter (5 ).
St. Olavs Hospital og Trondheim kommune har etablert flere faglig sammensatte arbeidsgrupper for å identifisere faktorer i behandlingskjeden som kan medføre mangelfullt behandlingstilbud i overgangssituasjoner mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Én av konklusjonene fra disse gruppene er at det er mangelfull kompetanse både i sykehus og i kommune når det gjelder pasienter med sammensatte sykdomsbilder som får mange forskjellige legemidler. Trondheim kommune besluttet derfor i samarbeid med St. Olavs Hospital å opprette to spesialenheter i eksisterende sykehjem.
Basert på litteraturstudier og pasientforløpsstudier av eldre pasienter over 75 år i Trondheim i 2002 (upublisert materiale) ble det vedtatt å etablere en intermediær omsorgs- og behandlingsenhet med 20 senger ved Søbstad sykehjem. Og ut fra resultatene fra en randomisert studie gjennomført av Seksjon lindrende behandling (1 , 6 ) kombinert med erfaringer fra prøveprosjekter, ble det opprettet et permanent palliativt tilbud ved Havstein sykehjem med til sammen 12 plasser (7 ). Hovedmålsettingen med de nye behandlingstilbudene er å tilby godt tilrettelagt behandling, pleie og omsorg med faglig kompetent helsepersonell. Modellene er basert på eksisterende organisering innenfor det offentlige helsevesenet.
I denne artikkelen beskrives og diskuteres disse to korttids behandlingstilbudene på intermediært nivå ved sykehjem i Trondheim.
Materiale og metode
Begge intermediærenhetene er tilrettelagt organisatorisk og har faglig kompetent personell for å drive mer avansert behandling og pleie enn det man kan tilby i vanlige sykehjem. Det er f.eks. utstyr for måling av surstoffmetning i blod, eget luftavtrekksskap for administrasjon av antibiotika, og det er sykepleiere på aktiv vakt hele døgnet. Institusjonene er både faglig og administrativt kommunale enheter, og aktivitetene reguleres av lover og forskrifter for kommunal institusjonsdrift.
Intermediærenheten ved Søbstad sykehjem
Fagmiljøene i kommunen og ved sykehuset utviklet i felleskap kriterier for hvilke pasienter som skulle behandles ved intermediærenheten. Hvis inneliggende pasient i sykehuset fyller kriteriene, kan pasienten overføres direkte til sykehjemmet så fremt det er ledig plass. Kriteriene for å få plass er at pasienten er over 60 år, er fra Trondheim og har en medisinsk avklart tilstand. Pasientene skal videre ikke ha betydelig demens eller alvorlig psykiatrisk diagnose, og det skal forventes at pasienten vil ha medisinsk nytte av behandlingstilbudet. Det er ingen krav til spesielle diagnoser, til sykdomsbildets alvorlighetsgrader eller kompleksitet. En grunnleggende forutsetning er at pasienten har et potensial til å reise hjem etter endt opphold.
Sykepleierdekningen er styrket med fire stillinger på dagtid og en om natten i forhold til en ordinær sykehjemsavdeling. I tillegg har intermediærenheten fysioterapeut i 50 % stilling og leger i til sammen 100 % stilling. Sykehuset har ansvaret for faglig oppdatering av personalet gjennom hospitering og kurs. Sykehjemslegene tilbys å delta i internundervisningen ved Geriatrisk seksjon to dager i uken.
Palliativ enhet ved Havstein sykehjem
Pasienter som innlegges skal være hjemmehørende i Trondheim, ha en kreftsykdom som tilsier kort forventet levetid, og sykehusbehandlingen skal være avsluttet. Pasientene skal være noe mer «krevende» medisinsk og pleiemessig, og av den grunn ha behov for personell med høyere kompetanse enn hva et vanlig sykehjem eller hjemmesykepleien kan tilby. Alle pasienter er før innleggelse på Havstein blitt innlemmet i behandlingsansvaret til Seksjon lindrende behandling. De 12 palliative sengene på St.Olavs Hospital er i hovedsak etablert for å løse akutte palliative problemer. Ansvarlig overlege på Seksjon lindrende behandling vil til enhver tid ha oversikt over pasientene på Havstein, på sykehusets sengepost, aktuelle pasienter i hjemmet og aktuelle pasienter på andre avdelinger ved St. Olavs Hospital. Ved å ha en slik oversikt vil man raskt kanalisere de rette pasientene til Havstein med den konsekvens at sengeplassene på alle nivåer blir utnyttet optimalt. Seksjon lindrende behandling gjør de medisinske og sykepleiefaglige vurderingene mht. behov for en sykehjemsplass i tett samarbeid med Havstein sykehjem. Pasientene rekrutteres hovedsakelig gjennom henvisninger fra kreftavdelingen, men også fra andre sengeposter eller fra hjemmet via fastlegen eller hjemmesykepleien.
Sykehjemmet benytter det tverrfaglige teamet til Seksjon lindrende behandling, lege, sykepleier, prest, sosionom, fysioterapeut og klinisk ernæringsfysiolog som konsulenter i pasientsituasjoner og til undervisning. Sykehjemslegen tar del i internundervisning, fagmøter og går også til tider visitt på Seksjon lindrende behandling, mens legene ved Seksjon lindrende behandling etter behov går visitt på sykehjemmet sammen med sykehjemslegen.
Sykehjemmet har økt grunnbemanning og vesentlig styrket sykepleierdekning. Det er avsatt midler til sykehjemslege i 100 % stilling hvorav 20 % er tilknyttet Seksjon lindrende behandling for klinisk tjeneste, forskning, fagutvikling og undervisning. Personalet ved Havstein sykehjem deltar ukentlig på internundervisningen ved Seksjon lindrende behandling gjennom videokonferanse. Det arrangeres felles temadager, og det er lagt godt til rette for kontakt ved behov mellom de to institusjonene.
Resultater
Søbstad sykehjem
I løpet av 2003 fikk 275 pasienter behandling ved intermediærenheten ved Søbstad sykehjem. Gjennomsnittlig alder for menn var 79 år og for kvinner 81 år. Pasientene kom i hovedsak fra medisinsk avdeling (136 pasienter), lungeavdelingen (55 pasienter) og ortopedisk avdeling (42 pasienter). De vanligste diagnosene var kronisk obstruktiv lungesykdom, angina pectoris, hjertesvikt, hjerneslag, pneumoni, kontusjoner og brudd. Gjennomsnittlig liggetid var 18,2 dager, og 72 % reiste hjem etter oppholdet (tab 1).
Tabell 1 Intermediæravdelingen ved Søbstad sykehjem. Nøkkeltall 2003
Antall senger
20
Innleggelser
275
Gjennomsnittlig liggetid (døgn)
18,2
Andel av pasientene innlagt permanent i sykehjem
4 %
Andel av pasientene reinnlagt i sykehus
14 %
Gjennomsnittsalder (spredning) menn
79,4 år (67 – 91)
Gjennomsnittsalder (spredning) kvinner
81,2 år (60 – 96)
Havstein sykehjem
I 2003 var det 79 innleggelser og 52 dødsfall på enheten (tab 2). Det var bare én reinnleggelse til sykehuset fra Havstein i løpet av hele året.
Tabell 2 Palliativ avdeling ved Havstein sykehjem. Nøkkeltall 2003
Antall senger
12
Innleggelser
79
Gjennomsnittlig liggetid (døgn)
45,5
Personer som døde i avdelingen
52
Gjennomsnittsalder (spredning) menn
78 år (64 – 92)
Gjennomsnittsalder (spredning) kvinner
76 år (45 – 86)
Økonomiske effekter
Behandlingstilbudet i spesialiserte sykehjemsenheter er kostbart i forhold til driften ved ordinære sykehjem, men billig i forhold til behandling i sykehus (fig 1, 2). Det er spesielt legemidler, sykepleier- og legelønninger som er kostnadsdrivende. Medikamentkostnadene er i gjennomsnitt 8 000 kroner per år og per pasient i en ordinær sykehjemsavdeling i Trondheim. Tilsvarende kostnader ved Havstein sykehjem er 85 000 kroner per seng per år (fig 2).
Sammenlikning mellom kostnader per seng per år mellom ulike behandlingsalternativer i Trondheim (egne tall for 2003)
Sammenlikning av utgifter til medikamenter per seng per år mellom ulike typer sykehjem i Trondheim (egne tall for 2003)
Diskusjon
I planlegging, organisering og gjennomføring av helsetjenester for gamle mennesker og for pasienter i en palliativ sykdomsfase, er det viktig at sykehus og kommune har tett samarbeid og en felles forståelse av utfordringene.
Selv om man legger forholdene til rette for pleie og omsorg i hjemmet, vil likevel mange pasienter ha behov for institusjonsplass. Ulike pasientgrupper har forskjellige behov for helse- og omsorgstjenester og trenger differensierte tilbud både i sykehus og på kommunalt nivå. Mange pasienter vil etter vår mening profittere på behandling og pleie i en mindre kommunal enhet med et godt faglig tilbud i stedet for behandling i et sykehus eller i et ordinært sykehjem.
Med en hensiktsmessig organisering kan man tilby pasientene et opphold i en intermediæravdeling for videre oppfølging når pasienten er medisinsk ferdigutredet i sykehuset. Aktuelle pasienter til et slikt tilbud vil ofte være medisinsk ustabile og/eller mangle et familienettverk. Dessuten vil mange pasienter trenge et utvidet pleietilbud eller et mer avansert behandlingstilbud enn det som finnes ved vanlige sykehjem, eller hva man i en overgangsfase kan få til ved bruk av hjemmesykepleien og fastlegen.
Resultatene fra Søbstad sykehjem i 2003 gir klare indikasjoner på at denne organiseringen gir en økonomisk/ressursmessig gevinst for samfunnet ved at pasientene blir liggende i kortere tid på St. Olavs Hospital. Det er en forutsetning for optimal bruk av plassene at det er et effektivt samarbeid med forvaltningskontor, kommunens inntaksteam for sykehjem, fastleger og hjemmebaserte tjenester.
Intermediæravdelinger må ha god faglig kompetanse med mulighet for rask tilgang på spesialisthelsetjenester. Spesialisthelsetjenesten vil ha et betydelig ansvar i forhold til å bygge opp og vedlikeholde fagkompetansen i en slik enhet. Ved intermediæravdelingen på Søbstad er dette satt i system slik at tjeneste ved avdelingen er godkjent som sykehustjeneste for spesialiteten i allmennmedisin og som sideutdanning for flere andre spesialiteter.
Generelt er det et problem å rekruttere sykepleiere til å arbeide på sykehjem. Dette har ikke vært tilfellet ved disse to prosjektene. Sykefraværet er også halvert sammenliknet med vanlige sykehjem. Dette indikerer at slike avdelinger er et ettertraktet sted å arbeide for erfarne sykepleiere.
En viktig erfaring så langt er at denne type sykehjem har behov for en vesentlig høyere bemanningsfaktor og kompetanse enn andre sykehjem. Systematiske samarbeidstiltak for å sikre kompetanseoppbyggingen er essensielt.
Som en sideeffekt er det blitt en økende forståelse for betydningen av å ha god sykepleier- og legekompetanse også ved de andre sykehjemmene. I ny plan for legetjenesten i Trondheim kommune er det derfor foreslått nye bemanningsfaktorer for leger ved kommunens ulike sykehjem (tab 3).
Tabell 3 Foreslått ny norm for legebemanning i ulike sykehjem i Trondheim (pasienter per legetime per uke) sammenliknet med dagens bemanningsnorm
Type sykehjem
Dagens bemanning
Anbefalt i ny legeplan
Ordinært sykehjem
5
4
Aktiv korttids avdeling
5
3
Rehabilitering
4
2
Intermediæravdeling
0,6
0,5 – 1
Palliative spesial plasser
0,6
0,5 – 1
Dessverre finnes det ingen etablerte finansieringsordninger som gir kommunene økonomiske incitamenter for å etablere intermediære behandlingstilbud. I Trondheim er finansieringen delvis løst for 2004 og 2005 ved at Trondheim kommune dekker grunnkostnadene som ved ordinære sykehjem, mens St. Olavs Hospital dekker de økte kostnadene som påløper for å kunne drive sykehjemmene som spesialenheter. Denne ordningen har kommet til gjennom et tett samarbeid på toppnivå mellom kommune og sykehus. Dette understreker viktigheten av at ledelsen på en moderne universitetsklinikk også må ha en grunnleggende forståelse og betydning av en sammenhengende behandlingskjede.
For både kommunen og sykehuset er det viktig å evaluere effekten av begge behandlingstilbudene. Tilbudet ved Søbstad evalueres for tiden gjennom en randomisert studie hvor 146 pasienter er blitt randomisert til enten sluttbehandling ved Søbstad eller ved St. Olavs Hospital. Havstein er under evaluering gjennom en deskriptiv medisinsk og sosiodemografisk sammenlikning av pasienter som har dødd ved Havstein (n = 86) eller ved Seksjon lindrende behandling (n = 192) i 2002 og 2003. Resultatene fra disse studiene vil bli publisert i 2005.
Konklusjon
For å ivareta de eldre pasientenes varierende behov for helsetjenester, trengs det både geriatrisk og palliativ kompetanse i sykehjem. Vi tror det er behov for ulike typer «spesialiserte» korttidssykehjem som kan være et aktivt ledd i behandlingskjeden. Resultatene av de pågående forskningsprosjektene i Trondheim vil forhåpentligvis gi en grundigere forståelse for hvordan tilbudene best bør organiseres i fremtiden.
