Allmennmedisinen må beskyttast både mot biomedisinsk fundamentalisme og relasjonelt føleri utan medisinsk nytteverdi. Ei ny fagbok om distriktsmedisin har ikkje funne ein god balanse.
Redaktørane av ei ny fagbok har invitert ei rekke personar til å vurdere distriktsmedisin frå ulike vinklar. Boka Mellom nostalgi og avantgarde – distriktsmedisin i moderne tid (1) er primært mynta på studentar og spesialistkandidatar i allmennmedisin og inneheld synspunkt som bør påkalle debatt. Forfattargruppa har ein god miks av deltakar- og tilskodarperspektiv på legar i distrikta før og no. «Nostalgidelen» av boka har ei fin blanding av innsiktsfulle analysar og forteljingar om ei tid som var. Nokre stader ligg ein nok nær opp til glorifisering av ei tid neppe nokon ønskjer seg tilbake til.
Overgangen til notida manglar etter mitt skjøn analyse og omtale av helsetenesta i utsette distrikt. Det demokratiske underskotet i retten til helsehjelp er diverre stort i delar av Distrikts-Noreg. Geografien vår gjer at hovudstadens krav til responstider vert latterlege, tilgangen til spesialiserte tenester blir mindre og vanskelegare, og fagmiljøa meir sårbare når det gjeld fellesskap og kvalitet. Det manglar framleis 100 fastlegar, og minst like mange lister er prega av manglande kontinuitet og lite medisinsk og kulturell erfaring. I tillegg har vi ei politisk styrt nedbygging av velferdsstaten i distrikta gjennom dårleg kommuneøkonomi og lengre avstand til beslutningstakarar utan politisk mandat i helseføretaka. Dette fører til færre ambulansar og legeskyssbåtar, sentraliserte omsorgstenester, store vaktdistrikt og nedbygging av sjukdomsførebyggjande velferdstiltak. Premissar for arbeid blir endra utan at allmennpraktikarane bli tatt nok med på råd.
I dette landskapet skal distriktsmedisinen (re)orientere seg og helst definere seg som ein banebrytande medisinsk fortropp. Dette avantgarde prosjektet er i boka først og fremst målbore av dei to redaktørane, distriktsmedisinaren Eivind Merok og sosiologen Olaug Lian. Eg må innrømme at eg har lese dette slik fanden les Bibelen, og eg likar slett ikkje alt eg finn: Til forskjell frå sjukehusmedisin og annan allmennmedisin, skal distriktsmedisinen på ein ny måte overskride ei biomedisinsk forståing og framstå som ei etisk fordring i seg sjølv og som eit korrektiv til moderne medisin. Det er som «fagleg og ideologisk periferi» at distriktsmedisinen kan fylle ei rolle som forsvarar av forsømte grupper og som motvekt mot sentralisering, medikalisering og teknologiske løysingar. Etter mi meining er slik ideologisk basert praksis utøvd overfor ei befolkning som ikkje er spurt, og som heller ikkje vil ha noko val, i beste fall arrogant og i verste fall farleg.
Eivind Vestbø (i kapitlet Den distriktsmedisinske klinikken) og John Nessa (i kapitlet Distriktsmedisin er allmennmedisin) gir gode omtalar av allmennmedisinen, slik den må utøvast i distrikta. Men eg får likevel i fleire innlegg i boka inntrykk av ei slags nedrakking på allmennmedisinen i byar og bynære strok som ei enklare og sekunda vare. Eg trur ikkje vi skal så langt frå sjukehus i sentrale strok heller før vi opplever nærværet av spesialistmedisinen som lite påtrengande. Og for å vere formalistisk: småstader som Kolvereid og Åkrehamn har vedtatt bystatus. Innskrenkar ein distriktsmedisinen til 1 – 2 % av befolkninga, gjer vi den neppe ei teneste.
Fastlegeordninga står visstnok i motsetnad til distriktsmedisinske verdiar med lokalsamfunnet i sentrum. I små lokalsamfunn har legane dei beste føresetnadene for å realisere «gullstandarden i moderne medisin»; ei pasientsentrert praksisform basert på å sjå pasientane «som individ». Dette ser eg på som ei glorifisering av allmennmedisinske kjerneverdiar, her med geografi som avgrensande prinsipp.
Den nye distriktsmedisinen skal ha eit særskilt ansvar for å stå imot medikalisering og «avdialogisering» i samfunnet. Den skal vere eit korrektiv til upersonleg og objektiviserande medisinsk praksis innanfor eit marknadsorientert og høgteknologisk medisinsk system. Tydelegvis da med geografisk lagnadsdefinerte pasientar i utkantstrok som forsøkspersonar. Verre blir det når det i denne læreboka for legestudentar faktisk står at «lokalhistorisk kunnskap, kulturkunnskap, kjennskap til lokale språkvarianter og væremåter blir like relevant for handling som den biomedisinske kunnskapen» (mi kursivering). John Nessa og eg er da enige om ein ting: Slik distriktsmedisin har ikkje med geografi og små lokalsamfunn å gjere, men kan «like gjerne utøvast i Bergen som i Hattfjelldal». Kanskje helst det første, der folk per 1.4. 2005 har valfridom mellom 85 potensielle «distriktsmedisinarar» med ledig plass på pasientlista, fleire lister å velje mellom enn det i Finnmark er fastlegar i alt. I staden for å verne folket mot medisinen bør det distriktsmedisinske prosjekt vere opptatt av korleis legen aleine og langt frå faglege fellesskap skal klare å oppretthalde klinisk kompetanse og kunne vere eit medisinsk totaltilbod utan mange av sentrum sine hjelperåd.
Redaktørane oppsummerer den distriktsmedisinske avantgarde korrektivfunksjonen som eit potensial og kanskje som eit ideal, men neppe som ein realitet. Dei to første er eg usamd i, det siste kan vi håpe på. Allmennmedisinen må beskyttast mot biomedisinsk fundamentalisme, men også mot relasjonelt føleri utan medisinsk nytteverdi. Vi treng ei grunnleggande forståing av tilhøvet mellom biovitskapen på den eine sida og kulturelle rammer for klinisk praksis på den andre. Men denne boka har ikkje funne ein god balanse.
Eg tilrår boka for alle som er interesserte i vegval og ideologi for allmennmedisin. Eg håpar den vil føre til debatt om allmennmedisin og distriktsmedisin. Vi treng dei begge, i moderne utgåver tilpassa samfunnet elles.
