Medisinsk publisering i Norge 1905 – 2005

Norsk nasjonal identitet og faglitteratur

«[D]et nye, men dog gamle Norge» er en god beskrivelse av situasjonen i 1905. Selve unionsoppløsningen representerte ikke noe dramatisk skille for den nasjonale identitet. Unionen fra 1814 til 1905 hindret ikke den norske nasjonsbyggingen. Det kan tvert imot hevdes at unionen med Sverige stimulerte til norsk nasjonal identitetsutvikling. Fra 1814 hadde Norge fullt indre selvstyre. Unionen med Sverige var overveiende å regne som en personalunion, men utenrikspolitikken var et felles anliggende. I 1905 ble Norge en fullverdig nasjon med også ytre selvstyre (2).

Nasjonal identitet har både en politisk og en kulturell dimensjon. Øystein Sørensen beskriver nasjonsbyggingsprosjektet i Norge i det han kaller «det lange 1800-tallet» (1770 – 1905), som en prosess der eksisterende kulturelle elementer i almuen bearbeides av eliten (3). Den kulturelle identitet ble utviklet i spenningen mellom «innadvendt tradisjon» og «utadvendt sivilisasjon», for å sitere Anne-Lise Seip (4). Medisinen var allerede da internasjonalt og «utadvendt» orientert, og så vel etableringen av Det medisinske fakultet ved Det kongelige Frederiks universitet i Christiania i 1814 som den kliniske virksomhet var preget av europeiske tanker. Gradvis fikk empirisk kunnskap gjennomslag, og undervisningen ble mer og mer basert på vitenskapelige studier. Norske legers studieturer blant annet til Wien, Berlin og Paris ble avgjørende for fagutviklingen (5). Erfaringen fra disse turene ble delt med andre, først og fremst gjennom reisebeskrivelser i Magasinet etter at det ble etablert i 1840.

I den kulturelle identiteten står språk og litteratur sentralt. Knapt noe er så identitetsskapende som det å lese det samme, på samme språk og gjerne samtidig. Skjønnlitteraturen får mest oppmerksomhet, men også sakprosaen er viktig. Skillet mellom fagpresse, underholdningspresse og nyhetspresse var lenge uklar, og betegnelsen «periodika» kan benyttes om mange av de publikasjoner som ble etablert i det 19. århundret. I tråd med den allmenne samfunnsutvikling oppstod publikasjoner knyttet til nye fagområder og organisasjoner. Pressen – i vid forstand – utviklet seg til massemedier både i kraft av et økende opplag og et økende mangfold. En forutsetning for dette, og kanskje også for mye av den kulturelle nasjonsbyggingen i denne perioden, er det som er kalt «den store tekniske revolusjon» (6). Ikke bare innen bakteriologi og antiseptikk, men også på papir- og trykkesiden skjedde det mye på slutten av 1800-tallet. Tremassepapir og rotasjonstrykk var de viktigste nyvinningene. Mens det omkring 1890 var omkring 100 aviser i Norge, var tallet doblet ved unionsoppløsningen (6). Skolereformen i 1889 og biblioteksreformen i 1901 bidro sterkt til skriftkulturens utvikling. Forfattere og forleggere organiserte seg, som så mange andre grupper, og den tids litteraturbegrep omfattet både skjønnlitteratur og sakprosa (7). I Henrik Jægers Illustreret Norsk Literaturhistorie fra 1896 var faglitteraturen viet stor plass, med 130 siders omtale av den medisinske litteratur, hvorav artikler i Tidsskriftet utgjorde en betydelig del (8).

Norsk medisinsk publisering omkring 1905

Selv om mye av den nasjonale identitet var formet på 1800-tallet, stimulerte unionsoppløsningen nordmenns nasjonsbevissthet. Troen på det trykte ord som kunnskapskilde og verktøy i organisasjonsarbeid og identitetsutvikling, var betydelig.

De første medisinske tidsskrifter slik vi kjenner dem i dag, ble etablert på begynnelsen av 1800-tallet. Det eldste av disse tidsskriftene som fortsatt eksisterer, er det danske Bibliothek for Læger fra 1809, mens The New England Journal of Medicine ble grunnlagt i 1812 og The Lancet i 1823 (9).

Det første norske medisinske tidsskrift, Eyr, ble grunnlagt i 1826 og ble utgitt fire ganger årlig. Det var ikke mye over 100 leger i Norge på den tiden, og Eyr vervet to tredeler av dem som abonnenter. Problemet var mangelen på manuskripter, og dette førte til at Eyr opphørte i 1837. I mellomtiden var Lægeforeningen i Christiania, fra 1833 Det norske medicinske Selskab, dannet, og i 1840 etablerte Selskabet Norsk Magazin for Lægevidenskaben. Om Magasinet skrev redaksjonen at «dets Hovedøiemed er deels at afgive et Depot for vore egne Lægers literaire Arbeider, deels i Uddrag at meddele det Vigtigste af den udenlandske Literatur» (10). Også Magasinet slet til tider med stofftilgangen (11), men bladet bestod i 100 år inntil det gikk inn i det felles nordiske tidsskriftet Nordisk Medicin. I perioden 1842 – 45 utkom også Ugeskrift for Medicin og Pharmacie, et ambisiøst prosjekt etablert av Johan Heiberg (1805 – 83), men med et kort liv. I 1881 ble Tidsskrift for praktisk Medicin, senere Tidsskrift for Den norske lægeforening, grunnlagt. Tidsskriftet er det eneste av 1800-tallets norske medisinske tidsskrifter som fortsatt eksisterer. Tidsskriftet Medicinsk Revue, som vesentlig baserte seg på gjengivelse av utenlandske forskningssammendrag, ble grunnlagt i Bergen i 1884 og ble utgitt helt frem til 1939 da også denne publikasjonen gikk inn i Nordisk Medicin. Ved unionsoppløsningen i 1905 eksisterte det altså tre generelle medisinske tidsskrifter i Norge, Norsk Magazin for Lægevidenskaben, Tidsskrift for Den norske lægeforening og Medicinsk Revue, mens tallet på leger i Norge var ca. 1 200 (12).

Frem til 1905 ble det forsvart 50 medisinske doktorgrader i Norge. De fire som ble avlagt inntil 1875, var på latin. Deretter økte antallet raskt, og norsk var enerådende inntil tre tyske avhandlinger ble publisert i 1901 og 1902. Av de to medisinske doktoravhandlinger som ble forsvart ved Universitetet i Kristiania i 1905, var en på tysk og en på norsk. Den første engelskspråklige doktoravhandling kom i 1909 (13).

Tidsskriftartikler ble den vanligste formen for formidling av forskningsresultater, og for den del også av annen informasjon av relevans og interesse for leger, allerede i løpet av det 19. århundret. Den tids artikler var riktignok ofte lengre og mer personlige i formen enn i dag, men både innhold og struktur av enkeltartikler og kombinasjonen av originalforskning, oversiktsartikler og debatt var påfallende likt dagens medisinske tidsskrifter.

Den medisinske litteraturen på 1800-tallet var først og fremst det vi kan kalle profesjons- og fagbyggende (10). Indirekte var slik profesjonsbygging også en del av nasjonsbyggingen.

Spesialisering og internasjonalisering

Det som mer enn noe annet preget medisinen, og derved også medisinsk publisering, i det 20. århundret, var spesialisering og internasjonalisering.

Indremedisin og kirurgi har tradisjonelt vært atskilt, men en spesialisering av medisinen slik vi i dag kjenner det, begynte på slutten av det 19. århundret. På legemøtet i 1918 ble det godkjent et eget spesialistreglement for leger i Norge (14). I 1920 var 8,5 % av vel 1 300 norske leger godkjent innen en av de 13 spesialiteter som var blitt opprettet. Antall spesialiteter har økt jevnt til dagens antall på 43 som har vært konstant de siste 15 år. Av dagens vel 18 000 leger under 67 år er 54 % godkjente spesialister (15). De fleste medisinske tidsskrifter som ble etablert i løpet av det 20. århundret er spesialtidsskrifter, og jo senere de ble etablert, jo smalere er som regel interesseområdet.

Internasjonaliseringen av norsk medisin har gjennom en lang periode skjedd gjennom nordisk samarbeid, særlig publiseringsmessig. Det første fellesnordiske tidsskriftet, Medicinskt Arkiv, ble grunnlagt i 1863 og fikk navnet Nordisk Medicinskt Arkiv i 1869. Utviklingen av dette prosjektet er på flere måter karakteristisk for både spesialisering og internasjonalisering i medisinen. Artiklene ble fra først av skrevet på dansk, norsk eller svensk, og med fransk sammendrag. I 1901 ble tidsskriftet delt i to seksjoner, en medisinsk og en kirurgisk, og forfatterne ble oppfordret til å skrive på tysk, engelsk eller fransk. Artikler på de skandinaviske språk fikk nå et tyskspråklig sammendrag. Ved slutten av den første verdenskrig ble ikke lenger noen artikler publisert på skandinaviske språk, og de to tidsskriftene fikk i 1919 navnene Acta Medica Scandinavica og Acta Chirurgica Scandinavica (12).

Over 40 fellesnordiske medisinske spesialtidsskrifter ble grunnlagt fra mellomkrigstiden og utover i det 20. århundret. Det var to tidsmessige topper; en på 1920-tallet da de første medisinske spesialitetene ble etablert, og deretter på 1960- og 1970-tallet da subspesialiseringen skjøt fart (16). I begynnelsen ble de fleste kalt Acta, men etter den andre verdenskrig ble nyetablerte, nordiske tidsskrifter gjerne kalt Scandinavian Journal, som et uttrykk for den nye, engelskspråklige tid. Disse nordiske tidsskriftene har vært avgjørende for internasjonaliseringen av medisinsk publisering både i Norge og i Norden for øvrig. Inntil 1960-tallet ble gjerne doktoravhandlinger utgitt som monografier i form av supplementer til disse tidsskriftene. Fra midten av 1970-tallet består de aller fleste doktoravhandlinger av artikler som allerede er publisert i internasjonale tidsskrifter (oftest i ulike tidsskrifter), supplert med en oppsummerende innledning (12).

Selv om mange av disse tidsskriftene fortsatt har nordiske redaktører og er knyttet til nordiske foreninger eller forlag, er gjerne redaksjonene internasjonale, mange av artiklene er skrevet av ikke-nordiske forfattere og de engelskspråklige tidsskriftene distribueres over hele verden (17). Noen av tidsskriftene har åpent erklært sine internasjonale ambisjoner gjennom også å skifte navn. Acta Medica Scandinavica ble til Journal of Internal Medicine i 1989, og Acta Chirurgica Scandinavica endret navn til European Journal of Surgery i 1992.

Nordisk Medicin har stått i en særstilling blant de fellesnordiske tidsskriftene. I 1929 ble Nordisk Medicinsk Tidsskrift grunnlagt for «att på nordiske språk och med i huvudsak nordiska författare lämna en översikt av medicinens nutida ståndpunkt och utvekling». Ti år senere gikk sju nasjonale tidsskrifter fra de nordiske land, herunder Norsk Magazin for Lægevidenskaben, inn i bladet. Fra 1972 ble Nordisk Medicin utgitt av de nordiske, nasjonale legeforeninger. Med dette endret også bladet profil. De tradisjonelle vitenskapelige artiklene opphørte, og bladet var ikke lenger medlemsblad for Det norske medicinske Selskab. I 1998 ble Nordisk Medicin nedlagt (18). Mot slutten av det 20. århundret var ikke lenger Norden en naturlig fellesarena for legene.

Samtidig med en fremvekst av internasjonalisme både økonomisk, språklig og kommunikasjonsmessig med en global handel og livsstil til følge, har det paradoksalt nok oppstått en økende interesse for lokale og nasjonale kulturer i vår del av verden. Mens den vitenskapelige kommunikasjon foregår på engelsk og på den internasjonale arena, skjer mye av den praktiske, faglige identitetsskaping fortsatt på morsmålet og på den nasjonale arena. Alle de nordiske land har veletablerte, velrespekterte, nasjonale medisinske tidsskrifter som er viktige informasjonskanaler og møteplasser for legene.

Norsk medisinsk publisering omkring 2005

Gjennom det 20. århundret har medisinsk publisering i stor grad endret karakter. Fra å være rene informasjonskanaler for klinikere er medisinske tidsskrifter blitt meritteringsorganer for forskere (9). I universitetene er vitenskapelige publikasjoner blitt «produkter» av avgjørende betydning for ressursfordelingen mellom enheter og institutter. Det utvikles intrikate bibliometriske beregningmodeller som bl.a. baserer seg på en rangordning av publiseringskanaler.

Den dominerende vitenskapelige publiseringsformen er artikler i engelskspråklige, internasjonale tidsskrifter. Forskning er blitt profesjonalisert og utføres av grupper, ofte på tvers av landegrensene. Dette viser seg også i publiseringsmønsteret, som i økende grad preges av samforfatterskap. Fra 1980 til 2000 økte andelen medisinske publikasjoner her i landet med mer enn én forfatter fra 72 % til 80 % (19). 40 % av publikasjonene har utenlandske medforfattere (20). Vitenskapelig ansatte ved de medisinske fakulteter i Norge publiserer vel tre faglige eller vitenskapelig arbeider per år i gjennomsnitt (18). Det forsvares nå ca. 150 doktorgrader i medisin årlig (21), og de aller fleste av disse bygger på engelskspråklige tidsskriftsartikler. Tidsskrift for Den norske lægeforening er det eneste generelle vitenskapelige tidsskriftet på norsk, men det finnes en lang rekke spesialpublikasjoner som dels driver fagformidling og dels er informasjons- og debattfora for grupper av norske leger. Av 60 spesialforeninger innen Den norske lægeforening har 42 egne nettsider, og 33 av spesialforeningene utgir egne publikasjoner for sine medlemmer (Ellen Juul Andersen, personlig meddelelse, 2005).

I 1992 ble det anslått at kun 20 % av lærebøkene i medisinstudiet var norskspråklige, og andelen var synkende (22). Et økende antall medisin- og helsefagstudenter kombinert med nye og billigere produksjonsmetoder for læremidler har imidlertid snudd trenden. Det er nå langt flere norske lærebøker på pensumlistene enn tidligere, og på fagområder med nasjonalt særpreg er norsk faglitteratur enerådende.

Medisinsk publisering, og spesielt de medisinske tidsskrifter, har vært viktige i legenes profesjonsutvikling og i fremveksten av en medisinsk fagkultur (12). De ulike spesialtidsskrifter binder grupper av leger med felles interesser sammen, ofte parallelt med foreninger og faglige sammenslutninger som gjerne også er tidsskrifteiere eller -utgivere. Sannsynligvis er en slik fagidentitet, som går på tvers av landegrensene, minst like sterk som den nasjonale profesjonsidentiteten, og det er utviklet en internasjonal, medisinsk skriftkultur (23).

Men også i vår tid henger sykdomsforståelse og behandlingsstrategier, både for lege og pasient, nøye sammen med det samfunnet man lever i og den tradisjon man tilhører (24). Kulturell og historisk kunnskap er langt mindre universell og global enn genetikk og immunologi. Derfor må den internasjonale biomedisin kombineres med en mer nasjonal og lokal klinisk og samfunnsmedisinsk forankring. Dette er en av de største utfordringer for medisinsk publisering i det 21. århundret.

Medisinsk publisering – hvem, hva, hvor?

Medisinsk publisering er vanskelig å definere. Å publisere betyr å gjøre noe offentlig (public), men langt fra all offentliggjøring regnes som publisering. Ifølge Universitets- og høgskolerådet kjennetegnes en vitenskapelig publikasjon ved at den presenterer ny innsikt, at publiseringsformen gjør resultatene etterprøvbare, at publikasjonen foreligger i et språk som gjør den tilgjengelig for de fleste forskere som kan ha interesse av den, og at den formidles i et organ med referee-rutiner (25). På den annen side har Det akademiske kollegium ved Universitetet i Oslo definert forskningsformidling som det at «forskere formidler vitenskapelige resultater, arbeidsmåter og holdninger fra et spesialisert forskningsfelt til personer utenfor feltet, samt deltar i samfunnsdebatten med forskningsbasert argumentasjon» (26). Det er vanlig å skille mellom allmennrettet, brukerrettet og forskerrettet formidling. Om disse definisjonene skulle følges helt ut, ville kun såkalte originalartikler (presentasjon og analyse av egne funn) og kommunikasjon forskere mellom regnes som vitenskapelig publisering. Det kan være mer hensiktsmessig å skille mellom publisering beregnet på fagfolk og formidling beregnet på allmennheten. Men selv dette skillet er uklart, og den «opplyste allmennhet» ønsker i stadig større grad å lese den samme litteratur som fagfolkene. I denne artikkelen brukes begrepet medisinsk publisering ikke bare om originalartikler, men også om oversiktsartikler, lærebøker, fagdebatt og annen faglitteratur som retter seg primært mot medisinere og som setter medisinske forskningsresultater inn i en sammenheng.

Heller ikke ordet «medisinsk» er entydig. Både medisinsk forskning og medisinsk fagutøvelse er i økende grad tverrfaglig og en stor andel av de medisinske publikasjoner er skrevet av ikke-medisinere. Flere og flere av de medisinske doktorgradene forsvares av forskere med annen fagbakgrunn enn medisinsk embetseksamen. Verken hvem (forfatterne) eller hva (innholdet) bestemmer altså begrepet «medisinsk publisering». Hva så med hvor (publiseringskanalen)?

Nye kommunikasjonskanaler kompliserer situasjonen ytterligere. Internett-basert fagformidling er i rask vekst og avspeiler medisinens globale og mangfoldige natur. Nettsteder fungerer som effektive møteplasser for grupper av leger. Et eksempel er allmennlegenes debattforum Eyr (27), som har tatt navn etter det første norske, medisinske tidsskriftet. En tiltakende kommersialisering av publiseringsverdenen med forlagsfusjoner og kraftig prisøkning på mange medisinske tidsskrifter har ført til en intensivert internasjonal debatt om fri tilgang på forskningsresultater. Mange reagerer på at resultater av forskning som ofte er finansiert av det offentlige, må kjøpes (dyrt) tilbake av brukerne og det offentlige selv fra forlag eller tidsskriftutgivere (28).

Utviklingen fører til nye drivkrefter bak medisinsk publisering. Bruken av publikasjoner som produksjonsmål i forskningsinstitusjoner øker presset til å publisere mye og fortrinnsvis på de «riktige» stedene. Gjensidig utveksling av medforfatterskap og det som kalles gaveforfatterskap, gir den enkelte forsker lange publikasjonslister, men har inflatoriske følger for publisering som meritteringsverktøy og svekker forskningens troverdighet (9). Det er utarbeidet internasjonale retningslinjer for forfatterskap og publiseringsetikk, uten at det har løst problemene. Habilitet og interessekonflikter er blitt aktuelle emner både for forfattere og redaktører.

Morgendagens medisinske publisering beskrives neppe ved å fremskrive de utviklingstrekk vi ser i dag. Det er alltid overraskelsene som skaper de største endringer. Men moderne informasjonsteknologi og nye krav til innsyn og åpenhet er i ferd med å forandre publiseringsmønsteret. Tilgjengelighet og redaksjonell integritet er viktige kvalitetskriterier i dagens publiseringsverden. Ingenting tyder på at informasjonsmengden er avtakende – tvert imot. Det betyr at vi blir mer avhengige av noen som hjelper oss å velge ut og kvalitetssikre den faglitteraturen vi leser. Formidlingskanalenes fremtidige suksess avhenger av deres evne til å hjelpe oss med dette (29). Med tiltakende bredde i forfattergruppen, større variasjon i innholdet og økende mangfold av formidlingskanaler blir kanskje medisinsk publisering umulig å avgrense både som fenomen og begrep om nye 100 år.