Bruk av musikk som terapeutisk hjelpemiddel i sykehjem

Musikkterapi, musikkmedisin og individualisert musikk

Musikkterapi kan defineres som anvendelse av musikk og musikkaktiviteter ved fagpersoner med spesiell trening innen musikk for å oppnå individuelle ikke-musikalske mål for en klient eller gruppe. Musikkterapi har egen fagutdanning, og et økende antall musikkterapeuter er de senere år blitt ansatt ved sykehjem.

Musikkmedisin er blitt en etablert betegnelse på terapeutisk anvendelse av musikk innen helsevesenet, som primært blir utført av helsepersonell. Man bruker særlig ferdiginnspilt musikk for å oppnå reduksjon av symptomer som smerte, angst og depresjon (2).

Metoden individualisert musikk er en syntese av musikkterapi og musikkmedisin, spesielt tilpasset pasienter ved sykehjem (3). Individualisert musikk integrerer musikkterapeutisk arbeid med øvrige pleie- og omsorgstiltak ved avdelingen.

Hvorfor musikk til eldre?

Det er flere grunner til at sang og musikk er aktuelle terapeutiske tiltak på alders- og sykehjem. Medikamentell behandling medfører større risiko for bivirkninger i aldersgruppen over 67 år, og ikke-farmakologiske behandlingstiltak er derfor attraktive. Om lag tre av fire sykehjemsbeboere har kognitiv svikt i moderat eller alvorlig grad, noe som også affiserer deres evne til verbal kommunikasjon. Musikk er en serie stimuli med språklig karakter som i noen grad kan erstatte talespråket (4). Musikk kan dempe indre og ytre støy (5), og er et tiltak med stor pasienttilfredshet som kan kamuflere funksjonstap, gi positiv distraksjon fra kjedsomhet, monotoni og symptomer, motvirke ensomhet og isolasjon, og styrke opplevelsen av egenverd (6).

Hvordan kan musikk virke?

Responsen på musikalske stimuli på alle nivåer av hjernen har rytmisk karakter (7). Det retikulære aktiveringssystem er med på å regulere grad av våkenhet, og bevisst bruk av rytmiske elementer i musikk kan ha terapeutiske muligheter i regulering av over- og underaktivering hos sykehjemsbeboere. Man har i de senere år ved hjelp av bildedannende metoder som positronemisjonstomografi (PET) og enfotonstomografi (SPECT) fått økt forståelse av hvordan vår hjerne bearbeider musikalske impulser (8). Sang og musikk gir helhetlig stimulering av hjernen. Dette kan nyttiggjøres ved kognitiv svikt og språksvekkelse. Virkningsmekanismen for musikk antas å være en kombinasjon av positiv erindring, bearbeiding av følelser og modulering av nevrohormonelle faktorer.

Særlige hensyn ved bruk av sang og musikk hos eldre?

De fleste eldre har redusert syn og hørsel, og man bør ta hensyn til dette ved å bruke enkle og tydelige stimuli (9). Mange opplever redusert stemmekvalitet. Spekteret av tilgjengelige toner reduseres i gjennomsnitt fra cirka fire oktaver i oppveksten, til knapt 1,5 oktaver hos sykehjemsboere (10). Man bør ta hensyn til dette når man velger sanger. Funksjonstap fører til at mange eldre opplever redusert mestring. Man må derfor være varsom med å stille krav i forbindelse med sang- og musikkstunder.

Kognitiv svikt hos mange sykehjemsbeboere fører til økt tilbøyelighet til agitasjon og utrygghet. Det er derfor viktig at musikkprogrammer presenteres i en trygg og støttende ramme. Erfaringene med ikke-selektiv bruk av fjernsyn eller radio er blandet, da stimuli i begrenset grad vil kunne settes i en meningsfull sammenheng for beboeren (11).

Hvilke former for aktivitet er mest effektive?

Aktive musikkterapeutiske metoder som sang og dans er i utstrakt bruk på institusjoner for eldre. På sykehjem er det særlig musikkterapeuter, til dels også aktivitører og kulturarbeidere, som bruker de aktive teknikkene, ofte i grupper. Lytting til musikk er også utbredt.

Sykehjemsbeboere foretrekker oftest levende musikk fremfor ferdiginnspilt (12). Musikalsk nivå er av mindre betydning, et moderat nivå som involverer pasienten uten å fremkalle mindreverdighetsfølelse, er optimalt (13). Den terapeutiske rammen bør være tydelig definert og integrert i avdelingens øvrige aktiviteter. Musikk og berøring kan gi en særs gunstig kombinasjon (14).

Aktive teknikker med improvisasjon, der man bruker stemme og instrumenter, er generelt egnet til å skape involvering og aktiv sansestimulering, og er derfor særlig egnet på sykehjem (15). I praksis vil man ha utbytte av regelmessige samlinger, der man tar utgangspunkt i kjente sanger som utgjør et minste felles multiplum av deltakernes preferanse. Man kan veksle mellom sanger i rolig og i høyere tempo, og tilpasse enkle dansetrinn til den enkelte deltakers funksjonsnivå. Aktive grupper er egnet til å støtte sosial integrering og kan fungere som en miljøfaktor.

Passive teknikker som fantasireiser til musikk, musikklytting og avspenning til musikk kan gi avledning og støtte lindrende behandling (16). Fantasireiser til musikk er formet til den musikkterapeutiske teknikken GIM (guided imagery in music ad modum Bonny), som gjør bruk av indre bilder knyttet til musikk for å endre sinnstilstand og har dokumentert effekt både på psykologiske og fysiologiske variabler. Man kan tillempe forenklede varianter av denne teknikken på sykehjem gjennom bruk av mentale instruksjoner til musikk, der deltakerne lærer seg å fremkalle behagelige indre bilder knyttet til musikk for å oppnå avspenning og økt mestring. Erfaringsmessig kan også pasienter med kognitiv svikt ha utbytte av passive musikkteknikker, men resultatet er avhengig av oppfølging. Musikklytting bør baseres på kartlegging av individuell musikkpreferanse, enten det foregår individuelt eller i grupper. Generelt bør man unngå musikk som passiv lydkilde der innholdet ikke er evaluert, særlig i felles oppholdsrom der flere er samlet. Man må være klar over at mange eldre har begrenset toleranse for stimuli (17). Musikk som ikke er individuelt tilpasset kan oppleves som støy, og gi økt agitasjon (18).

Hvilke kliniske behandlingsmål er relevante?

Generelt kan behandlingsmålene deles inn i to hovedgrupper, økning i generelt velvære og reduksjon av spesifikke symptomer. Musikkterapeutisk arbeid i grupper har oftest velværemål, mens individuelt arbeid hyppigere sikter mot symptomreduksjon.

Det er holdepunkter for at musikk og relaterte aktiviteter kan øke velværet hos sykehjemsbeboere. Hvordan dette skal kvantifiseres og spesifiseres er kontroversielt (19). Indikatorer for omsorgskvalitet målt ved kartleggingsverktøyet dementia care mapping (kartlegging av demensomsorg, DCM) viser at spesifikke aktiviteter som involverer beboerne skårer høyere enn de aktivitetene som passiviserer beboerne (20). DCM graderer ulike atferdskategorier i femminuttersperioder. Velvære innen den enkelte kategori blir kartlegt etter fastlagte kriterier. Kartlegging etter DCM på sykehjem viser at individuelt tilpasset musikk generelt gir særlig høye verdier for velvære. En mindre ressurskrevende variant av dette kartleggingsarbeidet er utviklet i prosjektet «Musikk i siste livsfase» (ramme 1), og tyder på at musikkaktiviteter generelt er egnet til å stimulere velvære.

Også gjennom spesifikk sansestimulering kan musikkterapi bidra til økt velvære (21). Egenverd og personlig integritet er eksistensielle aspekter av velvære. Musikkterapi kan være spesielt godt egnet til å ivareta denne opplevelsesmessige dimensjonen hos eldre (22). Intervjuer med sykehjemspasienter legger vekt på at musikkaktiviteter kan motvirke en fragmentert virkelighetsopplevelse, fremme håp og styrke opplevelse av mestring hos dem med redusert funksjonsnivå. Dette krever at man tar hensyn til funksjonssvikt og ikke introduserer musikkaktiviteter som personene ikke kan mestre.

Flere studier indikerer at musikkterapi og individualisert musikk kan redusere agitasjon hos beboere med kognitiv svikt (23). En undersøkelse viste signifikant reduksjon i antall uroepisoder hos agiterte demente sykehjemsbeboere sammenliknet med en kontrollgruppe når de fikk avspilt individualiserte musikkstykker 30 minutter to ganger per uke (24). Denne metoden kan enkelt la seg gjennomføre på institusjoner, men forutsetter grundig kartlegging av individuell musikkpreferanse. Smerter er sannsynligvis underdiagnostisert hos eldre, og musikkterapi med vekt på sang har vist lovende resultater mot slike plager (25). Regelmessig bruk av musikk kan gi positiv distraksjon som kan bryte den onde sirkelen mange smertepasienter kommer inn i.

Depresjon er også et sentralt klinisk problem i den eldre befolkningsgruppen, og i kontrollerte studier har bruk av musikk vært assosiert med bedring av depresjon hos sykehjemspasienter (26). Både musikkgrupper og individuell terapi kan gi resultater, og man antar at både påvirkning av stemningsleie, emosjonell aktivering og endret nivå av nevrohormoner bidrar til effekten. Sykehjemspasienter med kognitiv svikt er særlig utsatt for angst. Man har gode erfaringer med bruk av kjente musikkstykker i situasjoner som kan oppleves truende, for eksempel ved stell. Både ved uro på kveldstid og ved rastløshet og søvnvansker har man brukt innspillinger med rolig musikk for å redusere angstnivået. Erfarne pleiere rapporterer at ordløs sang med bruk av lange toner kan gi særlig god effekt for pasienter med angst.

Musikkterapeutiske teknikker kan forbedre motorisk funksjon hos eldre med nevrologiske lidelser og funksjonshemning (27). I den musikkterapeutiske teknikken melodisk intonasjonsterapi (MIT) brukes sangstrofer for å stimulere tale, og har vist seg effektiv i rehabilitering av eldre pasienter med ekspressiv afasi (28). Ved melodisk intonasjonsterapi utnytter man det faktum at sang er en mindre sårbar cerebral funksjon enn talespråket. Terapeuten velger en enkel melodilinje som pasienten trener seg til å kunne synge. Deretter introduserer man enkle ord og setninger som bygges inn i tonespråket, slik at pasienten gradvis kan mestre enkle beskjeder som «jeg vil på do». Teknikkene musikalsk mønsterstimulering (patterned sensory enhancement, PSE) og rytmisk auditiv stimulering (RAS) kan støtte komplekse bevegelser hos slagpasienter og stimulere gange hos pasienter med motoriske problemer (29). Ved musikalsk mønsterstimulering kartlegger man den bevegelsen man ønsker å stimulere hos en motorisk hemmet pasient, i aksene rom, tid og kraft. Deretter velger man melodilinjer, gjerne fra kjente sanger, som kan støtte denne bevegelsen, på liknende måte som ulik dansemusikk støtter spesifikke dansetrinn. Rytmisk auditiv stimulering brukes særlig for å stimulere gange ved Parkinsons sykdom og andre nevrologiske lidelser. Man kartlegger skrittfrekvens og ganghastighet og bruker metronom eller rytmisk musikk for å gi ekstern rytmisk stimulering som kan optimalisere gangrytme og symmetri.

Konklusjon

Musikk kan være et virksomt supplement til medikamentell behandling og tradisjonell pleie og omsorg ved institusjoner for eldre. Den musikkterapeutiske faglitteratur er av varierende kvalitet, og tillater per i dag ikke sikre konklusjoner om effektiviteten av musikk som terapeutisk tiltak. Det er uenighet om hvordan man skal sammenlikne ulike terapeutiske teknikker, og om hvilke forskningsmetoder som kan brukes. Evaluering av effektstørrelse er en mulig vei ut av de metodiske problemer knyttet til musikkterapi (30). Med de mange lovende resultater som rapporteres i faglitteraturen, er det nå en stor oppgave å få utført kontrollerte studier som kan hjelpe oss til å definere klarere indikasjoner og bruksområder for musikk i eldreomsorgen.