Kjempecellemyokarditt – en sjelden og farlig sykdom

Patologisk anatomi

Makroskopisk ses i aktiv fase konfluerende områder med nekrose som affiserer både høyre og venstre ventrikkel. Mikroskopisk ses i det akutte stadium nekrose av myocytter med infiltrasjon av lymfocytter, makrofager, flerkjernede kjempeceller av langerhanstype og oftest eosinofile granulocytter. Kjempecellene er immunfenotypisk makrofager (fig 1), i hvert fall i tidlige faser av sykdommen (7). Senere, på reparasjonsstadiet, kan kjempeceller av myogen opprinnelse ses, disse har annen immunfenotype. Fulminante tilfeller viser utbredte lesjoner, mens i tilfeller med mer indolent forløp kan det være fokale lesjoner og store områder med helt uaffisert muskulatur. I senere stadium er det færre kjempeceller og begynnende fibrose. I tilhelet fase see fokal fibrose, ofte uten betennelse.

Differensialdiagnosen morfologisk overfor sarkoidose kan i enkelte tilfeller være vanskelig (8). Ved sarkoidose er det velformede granulomer, ofte konfluerende fibrose med minimal nekrose av myocytter. Ofte affiseres interstitielt vev, også karførende bindevevsdrag i epikardialt fett. Eosinofile granulocytter er sjelden til stede. Epiteloidcellegranulomer av sarkoid type skal ikke ses ved idiopatisk kjempecellemyokarditt.

En annen sjelden differensialdiagnose er granuløs myokarditt, hvor årsaken kan være infeksjon, særlig med mykobakterier eller sopp, hypersensitivitet eller fremmedlegeme.

Det er vist en viss komorbiditet med andre autoimmune sykdommer, slik også vårt materiale viser, først og fremst inflammatoriske tarmsykdommer (9, 10). Sykdommen har av enkelte revmatologer vært beskrevet som den mest fatale av alle autoimmune lidelser (11).

Det raske forløpet skiller seg fra den mer vanlige lymfocyttære formen av myokarditt, som har et langt mer benignt forløp (4), og sykdommen er også forskjellig fra kardial sarkoidose når det gjelder overlevelse etter transplantasjon (8). Symptomene presenterer seg oftest som raskt progredierende hjertesvikt, og over halvparten av pasientene får refraktær ventrikulær arytmi. Debut med brystsmerter og EKG-forandringer som ved akutt myokardinfarkt er også rapportert.

Diagnostisk strategi

Ved alvorlig hjertesvikt, hvor klinisk undersøkelse, laboratorieprøver, ekkokardiografi, koronar angiografi og ev. også MR-undersøkelse ikke gir noen etiologisk diagnose, er endomyokardbiopsi en aktuell og ønsket metode for diagnostikk.

Etter 1987 er diagnosen kjempecellemyokarditt ofte blitt stilt ved perkutan endomyokardbiopsi i forbindelse med utredning for hjertesvikt, slik det også ble gjort hos over halvparten av våre pasienter. Det er angitt at endomyokardbiopsi har ca. 85 % sensitivitet for diagnosen kjempecellemyokarditt sammenliknet med autopsi, biopsi av eksplantert hjerte eller åpen hjertebiopsi (12), mens endomyokardbiopsi ved den mer vanlige lymfocyttære myokarditt kun har ca. 35 % sensitivitet. Grunnen til dette er at omfanget av sykdommen ved lymfocyttær myokarditt er mindre og sannsynligheten for å få representativt materiale derfor er redusert. At diagnostisk sensitivitet ved biopsi er forskjellig, kan også forklares i vårt materiale ved at flere pasienter ikke ble biopsert i en fulminant fase eller ved at man ikke fikk representativt materiale ved biopsi. Myokarditten er ofte fokal, det bør derfor tas minst fem biter ved biopsering. Vi mener at det er god indikasjon for å ta endomyokardbiopsi som rutine ved utredning av alvorlige tilfeller av hjertesvikt, spesielt ved rask progrediering. Myokardbiopsi er imidlertid relativt lite brukt i utredningen av hjertesvikt. Dette kan være en årsak til at ikke kjempecellemyokarditt registreres hyppigere.

Behandling

Symptomatisk behandling av hjertesvikt og arytmi utføres etter vanlige retningslinjer (13). Likevel er prognosen meget dårlig, median overlevelse er bare tre måneder (4). Mer rasjonell medikamentell behandling med immunsuppressive medikamenter er på utprøvningsstadiet. Det anbefales en kombinasjonsbehandling av kortikosteroider og ciklosporin, eventuelt kombinert med azatioprin eller muromonab-CD3. Median overlevelse med immunsuppressiv behandling er ca. 12 måneder (4, 12, 14). Behandling med steroider alene har ikke hatt effekt på overlevelsen, men det foreligger heller ikke publiserte data på randomisert behandling med andre immunsuppressive medikamenter som immunglobuliner, cyklofosfamid, tacrolimus, mykofenolat eller antitymocyttglobulin. I vårt materiale var det kun fem av 11 som fikk immunsuppressiv behandling med OKT3, steroider og ciklosporin, en etter hjertetransplantasjon. Dette kan forklares ut fra flere omstendigheter. Noen pasienter fikk diagnosen før det forelå rapporter om immunsupprimerende medikamentell behandling, mens hos enkelte ble diagnosen først stilt i det eksplanterte hjertet. Hos en pasient ble kjempeceller først påvist i transplantatet, mens det eksplanterte native hjertet ved histologisk undersøkelse viste fibrose. Dette kan gi mistanke om en utbrent kjempecellemyokarditt i pasientens native hjerte.

Det mangler så langt data på langtidsoppfølging med tanke på medikamentell immunsuppressiv behandling, men det pågår en prospektiv, randomisert studie som vil kunne gi svar på dette i løpet av noen år (The Giant Cell Myocarditis Treatment Trial) (15).

Det er viktig at den medikamentelle hjertesvikt- og arytmibehandling suppleres, når det er nødvendig, med de tilgjengelige metoder for bro til transplantasjon hos pasienter uten kontraindikasjoner. Defibrillator kan implateres som profylakse mot død av arytmi, og ved terminal hjertesvikt kan behandling med så vel respirator som intraaortal ballongpumpe og ekstrakorporal membranoksygenering eller mer sofistikerte metoder for mekanisk ventrikkelstøtte være aktuelt (16 – 19). Hvorvidt også sirkulatorisk støtte over lang tid kan muliggjøre restitusjon av tilstanden under immunsuppresjon, er uavklart. Hjertetransplantasjon utføres med akseptabel morbiditet og mortalitet som primærbehandling for kjempecellemyokarditt. I et behandlingsforsøk var 5-årsposttransplantasjonsoverlevelsen for 39 pasienter med kjempecellemyokarditt 71 %, på linje med dem som var transplantert på grunn av kardiomyopati. Vi har transplantert åtte av 11 pasienter, som uttrykk for seleksjon basert på god effekt av mindre radikal behandling, grad av hjertesvikt og påviste kontraindikasjoner til inngrepet.

Av de 39 transplanterte pasientene i Cooper og medarbeideres materiale (4) hadde 25 % histologisk residiv av sykdommen i transplantatet. Vi har tilsvarende erfaringer. Risiko for residiv av kjempecellemyokarditt i transplantatet har vært en fryktet komplikasjon som kan utgjøre en kontraindikasjon for transplantasjon (20). På den annen side tyder rapporter på at et residiv her har et mildere forløp enn i det native hjertet. Det har sannsynligvis to årsaker: Rutinemessig immunsuppressiv medikasjon kan tenkes å forebygge et fulminant forløp, og hyppige endomyokardbiopsier i oppfølgingen av den hjertetransplanterte muliggjør diagnose og behandling av residiv tidlig. Transplantasjon er derfor antatt å være akseptabel og effektiv terapi med tanke på den ellers dårlige prognosen. Det bør imidlertid utvises forsiktighet ved rutinemessig nedtrapping av immunsuppresjonsbehandling etter transplantasjon, da dette kan disponere for residiv i transplantatet.