Eksamen i allmennmedisin ved Universitetet i Tromsø

Studieplanen

Grunnstudiet i medisin ble tidligere sett på som en forberedelse til å kunne arbeide som allmennpraktiserende lege (2). I Tromsø-modellen ble denne målsettingen justert. «Studiet bør ses som et første trinn i en utdannelse hvor spesialistutdannelsen er det neste, også for almenmedisinerne,» stod det i studieplanen (1). Man erkjente altså at en påbygging utover grunnstudiet var nødvendig også for å kunne praktisere som primærlege, for øvrig 14 år før spesialiteten i allmennmedisin ble etablert i Norge i 1985.

De overordnede prinsippene som ble innført for studiet i Tromsø var, summarisk nevnt:

Det er interessant å lese hva forfatterne av studieplanen la vekt på da de fremmet ønsket om tidlig pasientkontakt: «….å bringe studentene i kontakt med pasienter så tidlig som mulig og under forhold som gir dem ansvar. Det er også nødvendig å gi studentene innsikt i deres egen personlighet, fordi denne personlighet blir et av deres viktigste virkemidler som leger» (1).

Under avsnittet som omhandler valgfrie perioder i studietiden, kommer det frem at «det er stor fare for at en så lang utdannelse kan virke skadelig, fordi den kan hemme fantasi, originalitet, selvstendighet og trang til utfoldelse». Komiteen ville gi rom for at studentene kunne «sette av tid til dyperegående studier innen medisinen, til vitenskapelig eller sosialt arbeid, eller til utenomfaglig aktivitet» (1).

Allmennmedisin ved fakultetet i Tromsø

Allmennmedisin fikk en sentral plass helt fra starten av studiet i 1973, med utplassering hos allmennpraktiker allerede den første høsten. I femte studieår kom en åtte uker lang praksisperiode hos distriktsleger i Nord-Norge. I tillegg til å gi studentene kunnskaper i klinisk allmennmedisin var det et viktig poeng ved utplasseringen at de skulle få innsikt i de samfunnsmedisinske sidene ved virksomheten i primærhelsetjenesten.

Selv med dette gode utgangspunktet ble det over år mer og mer tydelig, både for studenter og lærere, at faget undervisningsmessig sett hadde en svakere posisjon enn spesialitetene som ble formidlet ved universitetssykehuset. De siste tiårene er dette gradvis rettet opp ved at faget har fått et større omfang i studiet, både ved styrking av undervisningen i allmenn- og samfunnsmedisin i fjerde og sjette studieår og ved innføringen av uketjeneste hos fastlege det siste studieåret.

Behovet for en egen eksamen i allmennmedisin meldte seg stadig sterkere fra midten av 1990-årene. En egen eksamen var ønskelig både for å kunne foreta en reell testing av studentenes kliniske og teoretiske kunnskaper i faget og for å markere allmennmedisin som et tydelig fag med kunnskapskrav. Inntil da hadde prøvingen vært ivaretatt ved at allmennpraktiker var sensor ved alle spesialitetseksamener, for å påse at spørsmålene ble vinklet fra et primærhelsetjenesteperspektiv og at de ikke ble for subtile. Men flere sensorer hadde opplevd å bli stilt på sidelinjen under eksaminasjonene, og noen hadde etter hvert savnet en tydeligere allmennmedisinsk profil i Tromsø-modellen (3).

Den norske lægeforening tok i 2002 initiativ overfor de fire medisinske fakultetene for å sikre at opplæringen i allmennmedisin kunne bli styrket til et nivå på linje med de to øvrige hovedfagene kirurgi og indremedisin (4). På denne tiden hadde Seksjon for allmennmedisin ved Institutt for samfunnsmedisin i Tromsø allerede utarbeidet et forslag til en allmennmedisinsk eksamen, som ble prøvd ut blant frivillige studenter våren 2001. To år senere vedtok styret ved Det medisinske fakultet at faget allmennmedisin skulle få en større plass, og da som «storfag», sidestilt med de to andre hovedfagene indremedisin og kirurgi. En muntlig eksamen i allmennmedisin skulle innføres fra og med våren 2004.

Eksamensformer ved de andre studiestedene

I Bergen har medisinstudentene hatt eksamen i allmennmedisin siden 1994, én skriftlig og én muntlig prøve (5). Den kliniske eksamen foregår på et legekontor på instituttet med pasienter bl.a. fra sensorenes praksis.

Da Oslo hadde ført sitt første kull igjennom den nye studiemodellen Oslo96 i 2002, ble eksamen i allmennmedisin arrangert sammen med de to andre hovedfagene, kirurgi og indremedisin, ved to av byens sykehus. Formen er en stasjonseksamen – to stasjoner gjelder indremedisin, én kirurgi og én allmennmedisin. Pasienter til eksamen i allmennmedisin blir rekruttert fra eksaminatorenes egen praksis (6). Ved medisinstudiet i Trondheim har man også valgt å legge eksamen i allmennmedisin til avslutningen av studiet, men enn så lenge er den å regne som eksamen i et «småfag». Det innebærer at kun 6 – 7 studenter er oppe i klinisk allmennmedisin hvert år, og da lokalisert til instituttet.

Eksamen i allmennmedisin i Tromsø

Enhver eksamen har to sider av særlig stor betydning. Det ene gjelder sertifisering, den andre den innvirkning eksamen får for studentenes læring gjennom studiet (7). Ved Seksjon for allmennmedisin i Tromsø hadde man vurdert ulike modeller for en eksamen da Arne Haugli på en idédugnad foreslo at den kunne foregå ute på fastlegenes kontorer og med reelle pasienter som søker legehjelp nettopp denne dagen. Pasientene kunne ha bestilt time, ha en kontrollavtale med legen eller komme som øyeblikkelig hjelp.

Etter søk i medisinske databaser fant vi ingen omtaler av en tilsvarende eksamensform. Ideen ble vel mottatt, og en tredel av avgangskullet i Tromsø deltok som nevnt i en frivillig prøveeksamen våren 2001. Evalueringen etterpå var svært positiv (8). Også i pressen har eksamenformen fått positiv oppmerksomhet, blant annet med oppslag i avisen Nordlys med overskriften «Fikk legehjelp under eksamen» (fig 1).

Det var nettopp det pasientene fikk. Det spesielle ved allmennmedisinsk eksamen ved Universitetet i Tromsø er at studenten er vikar for fastlegen og behandler reelle pasienter som søker lege. Både eksamenskandidat og pasient er informert om dette på forhånd, og pasienten har gitt sitt samtykke. Student, intern sensor (eksaminator) fra Institutt for samfunnsmedisin og ekstern sensor (fastlegen) møtes på sistnevntes kontor. I tillegg oppmuntres eksamenskandidatene til å ha med seg en eller to medstudenter som kan være observatører under eksamen og samtalepartnere for studenten etterpå.

Som «vikar for fastlegen» har studenten tilgang til alle hjelpemidler som allmennpraktikeren selv har mulighet til å benytte, enten det gjelder fagbøker, spørre en kollega i praksis (for eksempel fastlegen) eller kontakte en sykehuskollega for råd. Tidsrammen for eksamen er satt til to timer. De første 10 – 15 minuttene bruker studenten til å gjøre seg kjent på kontoret, med alt fra utstyr og faglitteratur til det å lese et kort notat om pasienten. Eksamenskandidaten henter så inn pasienten og gjennomfører en vanlig konsultasjon med alle nødvendige ingredienser innenfor en ramme på maksimalt 30 minutter. Deretter får hun/han inntil 15 minutter til etterarbeid, bl.a. håndskriving av journalnotat etter SOAP-modellen (subjektivt/sykehistorie, objektivt/observasjon, analyse, plan) (9). I mellomtiden følger fastlegen pasienten ut og tar seg av det som måtte trengs omkring nye avtaler etc.

Den neste timen går med til eksaminasjonen. Først er det en dialog om dagens pasient og faglige funderinger rundt den aktuelle konsultasjonen. Andre kliniske problemstillinger kan også trekkes inn. De siste 15 – 20 minuttene brukes til en samtale om samfunnsmedisinske temaer. Spørsmålene kan ta utgangspunkt i den samfunnsmedisinske oppgaven som studenten har skrevet under utplasseringen i primærhelsetjenesten i femte studieår eller andre relevante emner fra fagområdet.

Intern sensor har formelt ansvar for eksaminasjonen, men i praksis veksler intern og ekstern sensor på å lede diskusjonen. Vår erfaring så langt er at dette gir en ledighet i dialogene og en bredde i de faglige diskusjonene underveis.

Eksamenskandidatene får ikke vite der og da hvordan sensorene bedømmer dagens eksamen. Universitetet i Tromsø har en modell med utvidet eksamenskommisjon. En samlet vurdering av alle eksamenene avgjør om en kandidat består avsluttende eksamen eller ikke. Ved hver deleksamen fyller sensorene ut et skjema (e-fig 2) med bl.a. rubrikkene «bestått», «tvilsom» eller «ikke-bestått». Dersom noen får kjennelsen «tvilsom» eller «ikke-bestått» på en eksamen, tas det opp til behandling i den faste eksamenskommisjonen, som utvides med alle involverte sensorer fra studentens eksamener. Både de to muntlige eksamenene i storfagene allmennmedisin, kirurgi eller indremedisin, den store, integrerte skriftlige prøven og de muntlige eksamenene i to av sju «småfag» teller med i den endelige vurderingen av «bestått» eller «ikke-bestått».

Vurderingsskjema

For ikke å innføre en ekstra eksamensdag vedtok fakultetet i 2003 at alle studentene skulle opp i to av de tre storfagene etter loddtrekning. Eksamen i allmennmedisin omfattet i 2004 55 personer, altså to tredeler av avgangskullet. 52 studenter bestod eksamen, to ble vurdert til «tvilsom» og én til «ikke-bestått». I den utvidede eksamenskommisjonen ble i alt ni eksamenskandidater fra hele kullet strøket etter en totalvurdering av alle eksamenene. Vi har høsten 2004 avviklet vår første kontinuasjonseksamen i allmennmedisin, igjen slik at to tredeler av studentene skulle testes i faget. Av de ni som kontinuerte, kom seks opp i allmennmedisin. Ingen eksamenskandidater strøk denne gangen.

Diskusjon

Det har foreløpig ikke vært gjennomført noen formell evaluering av vår eksamen i allmennmedisin. Men kort tid etter de avsluttende prøvene i 2004 møttes studenter, interne og eksterne sensorer og representanter for studieadministrasjonen til et oppsummeringsmøte. I hovedsak var alle grupper fornøyd. Eksamen syntes å differensiere godt, og den testet bredt kandidatenes evne som lege, både når det gjaldt kommunikasjon, ferdigheter og i forhold til konkrete kunnskaper i allmenn- og samfunnsmedisin.

Noen studenter hadde vært nervøse for ikke å finne frem til riktig diagnose. Dette var aldri ment å være noe stort anliggende i denne eksamenen. Allmennmedisin er, som kjent, et fag hvor avklaring ofte først kommer etter flere konsultasjoner. Den klinisk-epidemiologiske betydningen av lav sykdomsprevalens og lav utsagnskraft av enkeltsymptomer er en viktig del av fagforståelsen, men også erkjennelsen av at den lokale klinisk-epidemiologiske kunnskapen er vesentlig i allmennpraksis (10).

Man kan spørre seg hvor riktig det er å innføre en ny stor eksamen i en tid der mange universiteter går bort fra de store avsluttende prøvene. Tettere oppfølging av studentene underveis i studiet, med korte praktiske prøver og bruk av mappevurdering, er blitt mer vanlig (11). Men en slik omlegging vil ta tid, hvis den i det hele tatt kommer på medisinstudiet. Og vi kan ikke vente med å prøve ut studentene i allmennmedisinske ferdigheter nå som allmennmedisin er blitt et hovedfag på linje med indremedisin og kirurgi. En eksamen i allmennmedisin tydeliggjør hva vi forventer av de fremtidige legene og fungerer som en positiv rettesnor i undervisningen og i studentenes eksamensforberedelser.

Som ved flere av de øvrige universitetene har medisinstudiet i Tromsø elementer av problembasert læring (PBL-undervisning). Et siktemål i slik undervisning er «å skape en større nærhet og likhet mellom læringssituasjonen og den framtidige, praktiske yrkessituasjonen» (12). Vi har tilstrebet en optimal «eksemplarisk læring» ved at det er virkelige pasienter studentene møter underveis – både i utplasseringen femte studieår og i uketjenesten sjette år (13). Dette kan fungere identitetsskapende for yrkesrollen (14). Vår eksamen legger altså opp til at prøveformen blir så lik undervisningformen som mulig og nærmest mulig opp mot en profesjonell situasjon (2). Vi tilstreber en autentisitet gjennom eksamensformen i Tromsø.

Noen av studentene ved eksamen i allmennmedisin i 2004 poengterte at nettopp dette at det var bruk for dem som lege, gjorde at de «la inn et annet gir», engasjerte seg mer (15). Pasientene angikk dem på en annen måte enn ved øvrige eksamener (16).