Opioider er de mest brukte medikamenter i behandling av kreftsmerter. Effektiv dose varierer slik at det kreves en individuell dosetitrering for tilfredsstillende smertelindring. For å styre behandlingen må derfor smerte og mulige bivirkninger følges kontinuerlig.
Intensitet av smerte og bivirkninger kan måles ved at pasienten selv rapporterer symptomene. Det brukes tre hovedtyper endimensjonale skalaer, visuell analog skala hvor pasienten anfører smerteintensitet på en linje trukket fra utsagnet «ingen smerte» til utsagnet «verst tenkelig smerte», verbal skala hvor pasienten velger mellom forhåndsdefinerte kategorier for intensitet, og numerisk skala hvor pasienter graderer smerten ut fra en tallskala (fig 1) (1 ). Flerdimensjonale spørreskjemaer beskriver ulike karakteristika ved pasientens smerter (1 ) for eksempel smertens innvirkning på funksjon (Brief Pain Inventory) (2 ) eller smertekvaliteter (McGill Pain Questionnaire) (3 ).
Skalaer til bruk i registrering av smerte og bivirkninger
Det er dårlig sammenheng mellom pasientens opplevde smertegrad og grad av smerte oppfattet av helsepersonell, og profesjonelle har en tendens til å underestimere smerte og andre symptomer (4 ). Pasientens egenrapporterte grad av smerte og bivirkninger må derfor regnes som gullstandard, og man bør bruke standardiserte og reproduserbare metoder for måling av smerte og andre symptomer.
Til tross for anbefalninger om systematisk måling av smerte, diagnostiske kriterier og behandling av kreftpasienters smerte, er det mange som ikke får god nok lindring (5 , 6 ). En forklaring kan være at leger og sykepleiere ikke diagnostiserer pasientens smerter godt nok. I denne studien ønsket vi derfor å undersøke i hvilken grad smerte og bivirkninger av morfin blir registrert ved innkomst i avdelingen samt hvilke metoder som brukes for måling av smerte og andre symptomer. Videre sammenliknet vi pasientenes egenrapporterte smerte med hva som var blitt registrert av helsepersonellet.
Materiale og metode
Vi benyttet et materiale på 300 pasienter innsamlet til en farmakologisk studie av morfin (7 ). Studien inkluderte alle pasienter over 18 år med kjent kreftdiagnose som brukte morfin ved innleggelse i Kreftavdelingen ved St.Olavs Hospital i tidsrommet juni 1999 til februar 2001. Smerteregistrering ble ikke undersøkt hos pasienter hvor man ikke fant journal (n = 3), som ble inkludert senere under sykehusoppholdet (n = 51) eller som ikke besvarte spørreskjema (n = 45).
Vi registrerte demografiske variabler, tid fra kreftsykdommen ble påvist, samt Karnofskys funksjonsstatus (8 ). Egenrapportert smerte ble registrert ved bruk av Brief Pain Inventory for smerte i gjennomsnitt siste 24 timer (0 – ingen smerte, 10 – verst tenkelig smerte) (2 , 5 ). Pasientenes egenrapporterte smerteskåre var ikke tilgjengelig for helsepersonell på sykeposten under innleggelsen (5 , 7 ).
Dokumentasjon utført av lege eller sykepleier ble funnet ved gjennomgang av pasientens journal og kurve med tanke på notater om smerte, kvalme, obstipasjon, sedasjon, andre bivirkninger av opioider, samt morfindose. Vi registrerte alle opplysninger som var samlet inn i løpet av innleggelsesdøgnet, dvs. perioden fra pasienten ble lagt inn og frem til vaktskiftet neste morgen. Innleggelsesjournaler diktert eller skrevet dagen etter ankomsten ble tatt med i innkomstregistreringen. Opplysninger om smerte og andre symptomer fra henvisningsskriv og overflyttingsrapporter ble ikke tatt med siden hensikten med studien var å finne ut hva som ble dokumentert i sykehuset.
For smerte og bivirkninger ble det registrert om symptomet var dokumentert ved innkomst, og om registreringen var utført av lege, sykepleier eller begge. Registreringsmetoden ble kategorisert i en eller flere av fem følgende grupperinger:
Fritekstregistreringer med bruk av egne formuleringer. Ut fra teksten ble symptomenes intensitet kategorisert som ikke til stede, lite, moderat, sterkt eller uspesifisert
Smertekart – kroppskart hvor pasienten skraverer områder på kroppen med smerter
Visuell analog skala
Verbal skala
Annet – skjema utviklet lokalt i avdelingene
Det ble ikke regnet som en smerteregistrering at pasienten hadde behov for ekstra smertestillende medikamenter. Sedasjon ble definert som tretthet eller døsighet med eller uten endring i bevissthetsnivå. Slapphet (fatigue) ble oppfattet som et symptom forskjellig fra sedasjon. Obstipasjon ble definert som sjelden eller mangelfull tømming av avføring. Vi tok ikke stilling til om kvalme, obstipasjon og sedasjon skyldtes opioider eller hadde andre årsaker. For at andre bivirkninger skulle bli registrert, måtte det være anført i journalen at de skyldtes opioider. Hvis ikke annet ble opplyst, antok vi at smertekart, visuell analog skala og andre standardiserte skjemaer utenom legejournalen ble utfylt av sykepleier.
Ut fra registreringer av pasientenes egenrapport av smerte delte vi dem inn i fem grupper i henhold til Brief Pain Inventory (9 ): Ingen smerte, 0 poeng; lite smerte, 1 – 4 poeng; moderat smerte, 5 – 6 poeng; sterk smerte, 7 – 10 poeng; ikke spesifisert.
Studien ble anbefalt av den regionale komiteen for medisinsk forskningsetikk i daværende helseregion IV, og alle pasientene gav informert muntlig og skriftlig samtykke før de ble inkludert. Data er angitt med gjennomsnitt og variasjonsbredde og analysert med statistikkprogrammet SPSS 11.00.
Resultater
201 pasienter ble inkludert i studien. Nærmere beskrivelse er gitt i tabell 1. 196 av pasientene brukte morfin fast ved innleggelsen, mens fem brukte morfin ved behov. Morfin ble administrert peroralt til 185 pasienter og subkutant til 11. Gjennomsnittlig dosering for morfin gitt peroralt var 131 mg/døgn (10 – 1 400 mg/døgn). For morfin gitt subkutant, var gjennomsnittsdosen 181 mg/døgn (15 – 600 mg/døgn). Mer enn halvparten av pasientene (n = 114) fikk tillegg av morfin gitt ved behov for gjennombruddssmerter. Tilleggsdoser ble administrert peroralt (n = 105), subkutant (n = 5), rektalt (n = 2), intramuskulært (n = 1) eller intravenøst (n = 2).
Tabell 1 Beskrivelse av pasientgruppen
Mann/kvinne
110/91
Alder (år), gjennomsnitt (variasjonsbredde)
62 (29 – 89)
Avdeling innlagt
Kreftavdelingen
191
Andre avdelinger
10
Kreftdiagnose
Bryst
41
Prostata
39
Lunge
32
Mage-tarm
25
Hematologisk
17
Urologisk
16
Pancreas
5
Gynekologisk
1
Annen
16
Ukjent fokus
9
Viktigste metastaselokalisasjon
Skjelett
81
Lunge
19
Lever
5
Hjerne
3
Andre
48
Tid fra diagnose (md.), median (variasjonsbredde)
17 (0,5 – 216)
Gjennomsnittlig Karnofsky Performance Status (variasjonsbredde)
69 (30 – 90)
For 181 pasienter (90 %) ble smerte registrert etter innkomst i avdelingen. For 122 pasienter ble smerte registrert både av lege og av sykepleier. Ved 48 innleggelser var det bare lege som registrerte smerte, og ved 11 innleggelser ble smerte kun registrert av sykepleier. Legen registrerte smerte ved totalt 85 % av innleggelsene, mens sykepleier registrerte smerte ved 66 % av innleggelsene. Legene brukte fritekst ved samtlige registreringer og tillegg av visuell analog skala ved sju registreringer. Sykepleierne brukte fritekst ved 128 av totalt 133 registreringer, og smertekart, visuell analog skala, verbal skala og andre metoder ved henholdsvis 20, 11, sju og 11 registreringer. Fordelingen av pasientenes registrerte smerteintensitet og andelen pasienter uten beskrivelse av smerteintensitet er angitt i tabell 2.
Tabell 2 Smerte kategorisert ut fra dokumentasjon i journal
Lege (%)
Sykepleier (%)
Ingen smerte
28 (14)
21 (10)
Liten smerte
20 (10)
9 (4,5)
Moderat smerte
10 (5,0)
18 (9,0)
Sterk smerte
24 (12)
12 (6,0)
Smertegrad spesi fiseres ikke
88 (44)
73 (36)
Totalt registrert
170 (85)
133 (66)
Smerte ikke registrert
31 (15)
68 (34)
Totalt
201 (100)
201 (100)
For pasienter hvor lege eller sykepleier ikke dokumenterte smerte fant vi i de fleste tilfeller lav egenrapportert smerte (fig 2). Det vil si at det stort sett registreres at pasienten har smerte dersom alvorlighetsgraden er moderat til sterk (fig 2). For mange pasienter ble intensitet av smerte ikke beskrevet i journal eller pasientkurve (leger 88/170 registreringer, sykepleier 73/133 registreringer). Mange av disse pasientene hadde moderate eller sterke smerter (leger 53 %, sykepleier 53 %) (fig 2). For de pasientene hvor smerteintensitet var beskrevet var det godt samsvar mellom dokumentasjonen og pasientenes egenrapport (tab 3).
Inndeling i smertekategorier basert på egenrapportert smerte (gjennomsnittlig smerte siste 24 timer) ved innleggelser hvor lege (n = 25) eller sykepleier (n = 63) ikke registrerte smerte i journalen, og ved innleggelser hvor lege (n = 79) eller sykepleier (n = 64) ikke spesifiserte smerteintensiteten i journalen
Tabell 3 Sammenheng mellom smerte dokumentert av lege/sykepleier i journal og pasientens egen rapport av smerte
Smertekategori egen rapport
Smertekategori journal
Ingen
Liten
Moderat
Sterk
Lege
Ingen
12
9
2
1
Liten
13
3
1
Moderat
4
2
3
Sterk
4
11
7
Sykepleier
Ingen
7
6
2
1
Liten
4
2
1
Moderat
1
5
9
3
Sterk
4
4
Status for avføring ble registrert ved 81 % av innleggelsene. Denne dokumentasjonen inngikk i de fleste tilfellene (78 %) som en del av den standardiserte innkomstjournalen tatt opp av lege. Andre symptomer ble dokumentert i mindre omfang (kvalme 31 %, sedasjon 37 %, annet 44 %) (tab 4). Lege dokumenterte konfusjon ved 35 % av innleggelsene og sykepleier ved 8 % av innleggelsene. Legen brukte utelukkende fritekst i registrering av bivirkninger. Sykepleier brukte andre metoder to ganger ved registrering av kvalme og en gang ved registrering av andre bivirkninger.
Tabell 4 Registrering av opioidbivirkninger i journal av lege og sykepleier ved innkomst. Ved enkelte innleggelser registrerte lege og/eller sykepleier mer enn en bivirkning
Totalt (%)
Lege og sykepleier
Lege
Sykepleier
Kvalme
63 (31)
22
18
23
Obstipasjon
162 (81)
32
124
6
Sedasjon¹
74 (37)
15
49
9
Andre bivirkninger²
89 (44)
15
62
12
[i]
Diskusjon
Smerte ble dokumentert for 90 % pasienter innlagt i sykehus, av lege ved 85 % og av sykepleier ved 66 % av innleggelsene. Resultatene tyder på at helsepersonellet i avdelingene er oppmerksom på smerte som problem. Studien viste imidlertid også at smerteregistreringene ble utført hovedsakelig i form av fritekst; anbefalte metoder for å måle og rapportere smertens intensitet ble lite brukt.
I en tidligere spørreundersøkelse ved St. Olavs Hospital, angav 64 % at de sjelden eller aldri brukte visuell analog skala eller verbalskala i registrering av smerte. Sykepleierne i undersøkelsen brukte standardiserte metoder for måling av smerte hyppigere enn legene (4 ). Dette stemmer med resultatene fra vår studie hvor sykepleier supplerte oftere med smertekart (15 %), skjemabaserte registreringsmetoder (11 %), visuell analog skala (8 %) eller verbal skala (5 %).
For at smertebehandlingen skal bli optimal, er det nødvendig at smerten beskrives nøyaktig. Da blir det mulig å si noe om behandlingseffekten og hvorvidt pasientens behov blir møtt (1 ). Beskrivelse av smerte bør standardiseres for å lette samarbeidet mellom de ulike behandlere. Resultatene fra denne studien viser at leger og sykepleiere ikke utnytter systematisk smerteregistrering som redskap for å monitorere effekt av innsettende behandling mot smerter.
Status for avføring ble dokumentert for de fleste pasientene. En forklaring er at dette inngår i de naturlige funksjoner som det tas opp rapport om i standardjournalen ved innleggelse. Det er også vanlig å si noe om våkenhet og kognitiv funksjon i en standard innkomstjournal, og dette kan være noe av årsaken til at sedasjon og konfusjon ble registrert hyppig av legene.
Resultatene er oppmuntrende ved det at leger og sykepleiere ved innleggelse av pasienter med kreftsykdom merker seg status for smerte. Potensialet for forbedring ligger i å utføre dette på en mer systematisk måte. Det er utviklet flere metoder for å beskrive smerte og andre vanlige symptomer hos kreftpasienter. Et eksempel på en slik metode, som baserer seg på enkel egenrapportering av smerte og symptomer ved bruk av 0 – 10 numerisk skala, er Edmonton Symptom Assessment System (10 ). En slik skåre er egnet til å inkluderes som en vital variabel på samme måte som puls og blodtrykk i standardiserte innkomstjournaler for kreftpasienter. Som vist for avføringsstatus i denne undersøkelsen sikrer det standardiserte oppsettet i journalen at opplysninger som inngår i et slikt skjema, blir registrert for nær alle pasienter.
Vi har sammenliknet smertegrad registrert av leger og sykepleiere i pasientjournalen med pasientens egenrapporterte smerte. Smerteregistreringene ble utført uavhengig av hverandre, og det gav oss mulighet til å analysere kvaliteten på registreringene foretatt i avdelingen. Studien viser at for de pasientene hvor smerteintensitet var anført av lege eller sykepleier, var det godt samsvar med pasientens egenrapport. I de tilfellene hvor smerte ikke var kommentert i journalen, var smerten som regel også et lite problem for pasienten. Dette tyder på at moderat eller sterk smerte sjelden forblir uoppdaget av helsepersonellet. Mangel på beskrivelse av smerteintensitet i journalen utelukket ikke at smerten var av alvorlig intensitet.
Våre metoder har enkelte begrensninger. For det første er registreringene foretatt ved ett enkelt sykehus og ved én enkelt avdeling. Kreftavdelingen har muligens andre og bedre rutiner for registrering av smerte og morfinrelaterte bivirkninger enn avdelinger som sjeldnere behandler kreftpasienter. For det annet registrerte vi kun det som ble nedskrevet i pasientjournalen. Informasjon om pasientens smerte og bivirkninger som ble overlevert muntlig er ikke notert. Dette kan ha slått særlig negativt ut for sykepleierne som har omfattende muntlige rapporter ved vaktskiftene. Videre er pasienter med bestemte kreftdiagnoser i liten grad inkludert i studien (f.eks. gynekologisk kreft og svulster i nervesystemet). Det er derfor usikkert om resultatene kan generaliseres til å gjelde alle former for kreft.
Denne studien viser at det er god oppmerksomhet blant leger og sykepleiere rundt smerte og til en viss grad også bivirkninger som problem. Intensitet av smerte og bivirkninger dokumenteres i liten grad. Registrering av smerte og bivirkninger bør standardiseres, både som en del av kreftpasienters innkomstjournal og som en fortløpende registrering under innleggelsen for de pasienter hvor smerte eller andre symptomer representerer et behandlingstrengende problem.
