Epiphysiolysis capitis femoris ble først beskrevet av Ambroise Paré i 1572 (1 ). Ved epiphysiolysis capitis femoris skjer det en glidning i fysen mellom caput femoris og metafysen. Insidensen er ca. to av 100 000, og gutter rammes noe hyppigere enn jenter (60 %) (2 – 5 ). Gjennomsnittsalder ved diagnose er 13,5 år for gutter og 12 år for jenter (2 ). I de aller fleste tilfeller er årsaken ukjent. Insidensen av bilateral affeksjon er i litteraturen 20 – 80 % (2 , 4 ).
Ved lett og moderat epiphysiolysis capitis femoris er behandlingsmålet å unngå ytterligere glidning frem til fysen lukker seg. Alvorlige komplikasjoner som caputnekrose og kondrolyse må unngås. Økende feilstilling gir økt risiko for degenerativ hoftelidelse senere i livet (5 ).
Operativ fiksasjon er veletablert behandling, og mest utbredt er in situ fiksasjon med en kannulert skrue. I forhold til multiple pinner eller flere skruer, vil en skrue gi tilstrekkelig stabilitet hvis den er korrekt plassert (2 , 6 – 8 ). Likeledes vil en skrue oppta mindre volum i epifysen, og det er mindre risiko for å plassere skruen i områder i epifysen hvor blodforsyningen til caput kan skades (9 ).
Ved de fleste tidligere behandlingsmetoder (fysiodese) var målet å fremskynde lukning av fysen, for på den måten å oppnå stabilitet og hindre ytterligere glidning (10 ). Dette har også vært anbefalt i nyere studier (8 ). Imidlertid er det ønskelig at behandlingen bidrar til redusert feilstilling. En sannsynlig forutsetning for remodellering av feilstilling er at fiksasjonen tillater fortsatt vekst i fysen (11 , 12 ). Dette vil også til en viss grad kunne bidra til å redusere beinlengdeforskjell.
Vi fikk i 1992 spesialkonstruert en skrue som en modifisert Olmed-skrue (De Puy) og har siden da brukt denne rutinemessig ved epiphysiolysis capitis femoris. Målet var at skruen skulle kunne tillate fortsatt vekst i collum. Skruen har kortere gjengesegment enn vanlig Olmed-skrue som brukes til fractura colli femoris, for at hele gjengesegmentet kun skal stå i epifysen. Skruen er derfor glatt over vekstskiven, slik at den kan tillate fortsatt vekst i collum.
Det har tidligere vært til dels store problemer med å fjerne skruen (13 , 14 ). For å redusere problemer med fjerning, er gjengene skjærende begge veier (fig 1, fig 2). Vi har med denne studien ønsket å kartlegge eventuelle problemer i tilknytning til operasjonsmetode både ved innsetting og ved fjerning av skruen, hvorvidt en skrue er tilstrekkelig i forhold til ev. ytterligere glidning og om det fortsatt skjer vekst i fysen. Videre har vi undersøkt forekomst av caputnekrose og kondrolyse og klinisk resultat ved oppfølging.
Figur 1 Øverst: vanlig Olmed-skrue for fractura colli femoris. Nederst: spesialkonstruert Olmed-skrue med kortere gjengesegment. Foto Marianne Loraas
Figur 2 Pasient behandlet for bilateral epiphysiolysis capitis femoris med en spesialkonstruert Olmed-skrue
Materiale og metode
Fra 1992 til 2004 har vi behandlet 18 hofter med epiphysiolysis capitis femoris, ni gutter og fem jenter. Fire pasienter hadde bilateral affeksjon. Gjennomsnittsalder ved operasjon var 12 år (9 – 15 ) for gutter og 11,4 år (11 – 12 ) for jenter. Ingen pasienter er fiksert profylaktisk på den kontralaterale side. Collumskruen er fjernet etter at fysen har lukket seg, i gjennomsnitt etter 19 måneder (12 – 36).
Vi har gjennomgått journaler og røntgenbilder retrospektivt. Ni pasienter er etterundersøkt klinisk og radiologisk med gjennomsnittlig oppfølgingstid sju år og to måneder (to år og sju md. – 11 år og ni md.).
Pasientene er operert på strekkbord under gjennomlysning, og det er brukt perkutan teknikk over ledepinne. Det er gjort fiksasjon in situ, dvs. det er ikke gjort aktivt forsøk på reponering, men enkelte er reponert spontant ved leiring på strekkbord. Vi har klassifisert klinisk mellom akutt og kronisk type, og mellom ustabil og stabil type. Ved akutt type har det vært symptomer under tre uker, mens det ved kronisk type har vært symptomer over tre uker. Ved ustabil type kan ikke pasienten gå, selv ikke med krykker. Ved stabil type kan pasienten gå med eller uten krykker. I vårt materiale var det to hofter som ble karakterisert som akutt/ustabil type og 16 som kronisk/stabil type.
Radiologisk har vi klassifisert mellom lett (glidning under 30°), moderat (glidning 30 – 50°) og alvorlig glidning (over 50°). I vårt materiale var det 13 hofter med lett glidning, tre med moderat glidning og ingen med alvorlig glidning.
Resultater
Ved gjennomgang av pasientjournaler er det ikke beskrevet spesielle problemer verken ved innsetting eller fjerning av collumskruen. Ingen pasienter har hatt spesielle plager fra den distale skrueende. Det har ikke vært tilfeller med malposisjon av skruen eller perforasjon av skruen til leddet. Man har ikke sett tegn til at skruens posisjon i epifysen har endret seg under behandling. Det er ingen tilfeller med caputnekrose eller kondrolyse.
Glidning
Vi har målt glidning i begge plan preoperativt og ved oppfølging hos 11 pasienter. I åtte av hoftene var glidningen redusert ved oppfølging. Glidningen var gjennomsnittlig redusert med 15° (5 – 30°). I de resterende tre hofter var glidningen uforandret (tab 1).
Tabell 1 Glidning målt røntgenologisk preoperativt og ved oppfølging
Glidning preoperativt
Glidning preoperativt
Glidning ved oppfølging
Glidning ved oppfølging
Kasus
Side
Frontplan
Sideplan
Frontplan
Sideplan
1
Venstre
0
15
0
10
2
Venstre
20
45
5
15
3
Venstre
0
25
0
20
4
Høyre
10
50
0
40
Venstre
5
25
5
25
5
Høyre
0
25
0
5
6
Venstre
0
20
0
20
7
Venstre
0
15
0
15
8
Venstre
0
15
0
10
9
Venstre
0
30
0
0
Høyre
0
15
0
0
Fortsatt lengdevekst
For å se på hvorvidt det skjer en fortsatt lengdevekst i collum med denne fiksasjonen, har vi målt endring i distale skrueendes protrusjon ved laterale cortex, artikulotrokantær avstand samt collumlengde ved operasjon og ved oppfølging.
Vi har målt distale skrueendes protrusjon ved laterale cortex i ti hofter. Gjennomsnittlig er den redusert med 0,53 cm per år (fig 3). Dette kan kun delvis forklares med økt bredde av femur ved økt vekst. Femurs bredde ved skruens distale ende har vi målt i seks hofter og gjennomsnittlig har femurs bredde ved laterale cortex økt med 0,17 cm per år.
Figur 3 Reduksjon av skruens protrusjon ved den laterale cortex. a) postoperativt, b) før fjerning av skruen
Hos seks pasienter har vi målt artikulotrokantær avstand og collumlengde på frisk og affisert side ved operasjon og ved oppfølging. Den artikulotrokantære avstand er uendret på den kontralaterale friske side (2,3 cm). På affisert side har artikulotrokantær avstand gjennomsnittlig sunket med 0,5 cm (2,3 – 1,8 cm). Collumlengden har økt både på den kontralaterale friske side og på affisert side med gjennomsnittlig 0,6 cm: På affisert side i gjennomsnitt 8,9 – 9,5 cm, og på den kontralaterale friske side i gjennomsnitt 9,3 – 9,9 cm.
Klinisk resultat
Vi har etterundersøkt ni pasienter klinisk. Seks av disse har redusert innadrotasjon. To pasienter har lite eller ingen symptomer, mens en pasient har moderate symptomer. De resterende seks har ingen kliniske plager (tab 2).
Tabell 2 Klinisk resultat ved oppfølging
Kasus
Innadrotasjon (grader) frisk/syk hofte
Symptomer
Oppfølgingstid
1
55/30
Få eller ingen symptomer
11 år, 9 måneder
2
50/50
Ingen symptomer
11 år, 4 måneder
3
50/30
Få eller ingen symptomer
10 år, 7 måneder
4
50/40
Ingen symptomer
9 år, 1 måneder
5
0/10 (bilateral affeksjon)
Ingen symptomer
6 år, 10 måneder
6
35/0
Moderate symptomer
5 år, 10 måneder
7
30/30
Ingen symptomer
4 år, 9 måneder
8
35/20
Ingen symptomer
2 år, 11 måneder
9
50/50
Ingen symptomer
2 år, 7 måneder
Diskusjon
Dette er en retrospektiv undersøkelse med et lite antall pasienter. Vi har derfor ikke forsøkt å se på hvorvidt resultatene er signifikante. Videre er det ved retrospektiv gjennomgang av røntgenbilder en svakhet at projeksjonene kan være forskjellige. Fjerning av skruen har tidligere vært forbundet med til dels store problemer (13 , 14 ). I vårt materiale har det ikke vært spesielle problemer eller komplikasjoner tilknyttet metoden verken ved innsetting eller fjerning av skruen, og det at gjengene er skjærende begge veier, bidrar til å lette fjerningen. Ingen tilfeller av kondrolyse eller caputnekrose er sett.
Klinisk har de fleste pasienter ved oppfølging nedsatt innadrotasjon, men det er få av pasientene som har symptomer. Dette samsvarer med tidligere studier (15 , 16 ). Ingen pasienter har hatt plager fra distale skrueender. At protrusjonen av distale skrueender reduseres med fortsatt vekst, kan bidra til dette. Det har ikke forekommet ytterligere glidning i noen av hoftene, noe som kan tolkes som tegn på at denne fiksasjonen gir adekvat stabilitet. Dette er i overensstemmelse med øvrig litteratur (2 , 6 – 8 ). Det er ikke sett tegn til at skruens posisjon i epifysen har endret seg under behandling.
Vi ser at protrusjonen av distale skrueender ved den laterale cortex reduseres, og vi ser også at collumlengden øker. Dette tolker vi som tegn på at den spesialkonstruerte collumskruen tillater fortsatt vekst av collum. Hos de fleste av pasientene har feilstillingen bedret seg under behandlingen, og dette kan tyde på at den fortsatte veksten bevirker remodellering av feilstillingen. Guzzanti og medarbeidere (13 ) fant i sin studie fra 2004 at man oppnår fortsatt vekst av collum og remodellering av feilstilling ved bruk av en modifisert kannulert AO-skrue (kortere gjengesegment). Likeledes fant Hansson i sin studie fra 1982 (17 ) at en Hook-pin som er glatt over vekstskiven tillater fortsatt vekst i collum. I vårt materiale har behandling av epiphysiolysis capitis femoris med en spesialkonstruert collumskrue gitt gode resultater med lite komplikasjoner.
