Smertelindring ved stoffmisbruk eller langvarig opioidbehandling

Kronisk ikke-kreftrelatert smerte

Både kroniske smertepasienter og stoffmisbrukere blir dessverre ofte stigmatisert, underdiagnostisert og underbehandlet av helsepersonell (7 – 9). Samtidig kan det tenkes at enkelte stoffmisbrukere i visse situasjoner blir overbehandlet med smertelindrende medikamenter på uklar indikasjon, på grunn av sterkt press fra pasienten. Videre vil disse pasientene ha en høyere forekomst av andre sykdommer enn den eller de som ligger bak smerteplagene (10). Generelle retningslinjer for bruk av opioider ved langvarige, ikke-maligne smertetilstander er inngående beskrevet i en publikasjon fra Statens legemiddelverk (11).

Tidligere medikament- og stoffmisbruk blir av mange regnet som en kontraindikasjon for bruk av opioide analgetika ved ikke-kreftrelatert smerte. Dette kan imidlertid ikke være en absolutt kontraindikasjon, idet erfaring tilsier at også tidligere misbrukere kan hjelpes med opioidbehandling (12). Et av de vanskeligste områdene er imidlertid at pasienter misbruker medikamenter, spesielt opioider, som i utgangspunktet er forskrevet for smerter og som initialt har gitt god smertelindring og bedre livskvalitet. Den kliniske utfordringen er da å finne en god balanse mellom risiko for ytterligere medikamentmisbruk og uakseptable smerter hos pasienten. Helsepersonell må også vite at mange kroniske smertepasienter rammes av nevropatisk smerte, der en sikker objektiv diagnose kan være vanskelig og der behandlingen ofte krever kombinasjon av flere ulike medikamenter for å oppnå tilfredsstillende smertelindring og økt livskvalitet (13).

En uryddig psykososial situasjon er et varsku om at man skal være ytterst forsiktig med å sette i gang en prøveperiode med opioidbehandling. Erfaringsmessig blir det ekstra krevende å gjennomføre slik behandling hos tidligere stoff- og medikamentmisbrukere. Ikke-farmakologiske behandlingsprinsipper må brukes (fysikalsk behandling, elektrostimulasjon, kognitiv atferdsbehandling), men vil ofte ha begrenset effekt hos medikamentmisbrukere. Hvis medikamentell behandling er nødvendig, bør kombinasjoner av ikke-opioide analgetika (antiepileptika, antidepressiver, paracetamol, ikke-stereoide antiinflammatoriske legemidler, coxiber) brukes optimalt. Om man allikevel velger å forsøke opioide analgetika, må behandlingen foregå med langtidsvirkende medikament (depottabletter/depotplaster). Behandlingen «avtalestyres» med en utfyllende skriftlig informasjon til pasienten, familie og primærlege. Korttidsvirkende opioider bør unngås (10, 11).

Akutt og perioperativ smerte

Behandlingen av medikament- eller stoffmisbrukere med akutte eller perioperative smerter er ofte komplisert av relaterte traumer, medisinske og psykiatriske problemer. Risiko for abstinenssymptomer gjør situasjonen ytterligere vanskelig (12). Håndtering av pasientens forventninger til smertelindring er viktig. Pasienten må vite at ingen pasienter kan forvente å være helt smertefri etter et kirurgisk inngrep, men samtidig er det viktig å forsikre om at smertene vil bli taklet på en forsvarlig og effektiv måte. Det kan være nyttig å basere behandlingsplanen på faste spørsmål (ramme 2).

Hos pasienter som er opioidavhengige og som må gjennomgå kirurgi, må man beholde en vedlikeholdsdose av opioider for å unngå abstinenser. Pasienten trenger ytterligere opioider for å lindre de postoperative smertene. Raske endringer i plasmakonsentrasjoner bør unngås så fremt det er mulig. Initialt må opioiddosen titreres til effekt. Fordi disse pasientene er opioidtolerante, trengs større doser opioider enn det som er vanlig postoperativt. Deretter kan opioid gis som en kontinuerlig infusjon. Intermitterende intravenøs (eventuell subkutan) bolus via inneliggende nål kan brukes for gjennombruddssmerte og før mobilisering. Man bør tilstrebe snarest mulig overgang til peroralbehandling med langtidsvirkende preparat. Alternativt kan transdermal administrasjon (depotplaster) gi samme jevne langtidseffekt. Opioidene reduseres rett etter at den akutt smertefulle postoperative fasen er over (4 – 7 døgn).

Opioidnedtrappingen må skje gradvis i løpet av flere døgn, for eksempel 20 – 30 % reduksjon av døgndosen daglig eller annenhver dag. Imidlertid er det ofte vanskelig å få til samarbeid med pasienten om dosereduksjon eller overgang til langtidsvirkende opioider med mindre misbrukspotensial. Pasienten vil ofte hevde at det ikke er nok analgetisk effekt av det nye regimet. Der hvor en nedtrapping og seponering ikke kan gjennomføres, for eksempel grunnet kort sykehusopphold, bør fastlegen få tilsendt en nedtrappingsplan sammen med epikrisen. Dessverre er det ofte når det gjelder rusmiddelavhengige pasienter lite kontroll over hva som skjer med pasienten etter utskrivning. Et samarbeid mellom rusmiddelomsorg, fastlegen og sykehuset vil være nyttig.

Toleranseutvikling, dårlig smertelindring eller for mye bivirkninger kan noen ganger rettes på ved å bytte til et annet opioid. Dette kan være effektivt, fordi de ulike opioide medikamenters virkning oppfattes individuelt (11) og fordi krysstoleranse på reseptornivå er ufullstendig (14). Prinsippene for dosevalg ved opioidbytte er at man begynner lavt (reduserer ekvipotent dose med 20 – 30 %) med det nye opioidet og så titrerer dosen opp til bedre smertelindring. Pasientkontrollert analgesi er en effektiv metode for postoperativ smertelindring, men den kan være både risikabel og vanskelig å gjennomføre med pasienter med stoff- eller medikamentmisbruk. Pasientene kan bruke ekstra bolusdoser først og fremst for å oppnå eufori og psykiske effekter fremfor en sensorisk analgesi. Dette kan føre til manipulerende oppførsel for å få tilført større opioidmengder enn strengt tatt nødvendig (15).

Det kan likevel være enkelte pasienter med stabilt opioidbruk som kan egne seg for denne metoden, men det kreves da spesiell årvåkenhet og nøye oppfølging av pasienten. For alle pasienter med nåværende eller tidligere stoff- og medikamentmisbruk gjelder følgende for bruk av pasientkontrollert analgesi: Pasientkontrollert analgesi forutsetter en tilbakemeldingssløyfe. Når smerter er ubehagelig plagsomme, vil pasienten kunne bruke mer smertestillende medikamenter fra pumpen. Når smertene er redusert, vil pasienten bruke mindre analgetika. Denne tilbakemeldingssløyfen kan fungere dårlig hos misbrukere grunnet behov for ikke-analgetiske effekter.

Ikke-opioide analgetika som paracetamol, ikke-stereoide antiinflammatoriske legemidler og steroider må brukes konsekvent for å redusere det totale opioidbehovet. Behandlingsplanen må også inkludere anestesiologiske teknikker med lavt eller ikke-eksisterende misbrukspotensial: regionalanestesi med kateterinfusjon av lokalanestetika tilsatt alfa-2-agonist som klonidin eller adrenalin og også lave doser av opioide analgetika. Slik regional analgesi kan hindre at afferente impulser fra operasjonssår eller skadet vev når inn til ryggmargen og effektivt blokkere både nociseptiv og nevropatisk smerte. Det er viktig å huske på at disse teknikkene selvfølgelig ikke kan hindre opioidabstinens hos en opioidmisbruker eller en kronisk opioidbrukende smertepasient.

Kreftsmerter

Risiko for misbruk indusert av legens behandling (iatrogen opioidmisbruk) er generelt lavere hos pasienter med kreftsmerter (16). Håndtering av pasientene kan likevel være vanskelig på flere måter. Det kan være ekstra vanskelig for noen av pasientene å skille mellom angst, fortvilelse, oppgitthet og smerter når de har fått beskjed om en alvorlig diagnose med begrenset gjenværende levetid. Man skal heller ikke glemme at tunge medikament- eller stoffmisbrukere også får kreft.

Smertebehandling av kreftpasienter er oftest basert på langtidsvirkende opioider i kombinasjon med ikke-opioide analgetika. Men ettersom smerteintensiteten fluktuerer, kan det være nødvendig å skrive ut hurtigvirkende opioider med kortere virketid for gjennombruddssmerter.

Smertepasienter som også er stoff- og medikamentmisbrukere, kan risikere å bli underbehandlet for sine smerter. Helsevesenet generelt er tilbakeholden med å skrive ut relevant opioidmedikasjon, også til kreftpasienter. Dette kan resultere i oppførsel som på engelsk blir kalt pseudoaddiction behaviour (17, 18), det vil si at pasienten oppfører seg som en misbruker, krever mer opioidanalgetika og oppfører seg aggressivt som en ekte medikamentmisbruker. Behandlingen i denne situasjonen er å øke opioiddosen (16). Differensialdiagnosen mellom misbruksoppførsel som skyldes pseudoavhengighet og et reelt misbruk med psykologisk avhengighet, er ikke alltid lett og krever erfaring og kunnskap (19). Anestesiologiske teknikker som epidural og spinal smertelindring samt enkelte nevrolytiske blokader som plexus coeliacus-blokade med etanol, kan være spesielt nyttig hos kreftpasienter med vanskelig håndterbare smerter i kombinasjon med stoff- og medikamentmisbruk (20, 21).

Konklusjon

Stoff- og medikamentmisbrukere og pasienter på langvarig opioidbehandling med akutte eller kroniske smerter krever alltid tett oppfølging og stor innsats fra behandlere. Det er avgjørende for å lykkes at pasientens behandlingsopplegg diskuteres i et tverrfaglig forum for slik å sikre en konsistent, strukturert og enhetlig tilnærming fra alle deler av helsetilbudet omkring pasienten. Adekvat informasjon må gis skriftlig og muntlig til pasienter og til familie som deltar i omsorgen for pasienten. En mer formell skriftlig kontrakt kan være nyttig der det er spesielt vanskelige kontrollproblemer (ramme 3).