Behandling av astma – en klinisk beslutningsanalyse blant allmennpraktikere

Materiale og metode

I Norge ble 635 leger i allmennpraksis invitert til å delta i DEP-studien og 199 sa ja til deltakelse. Legene ble randomisert til to grupper; enten til å være med på et kurs om astma (100 leger) eller til et kurs om urinveissykdommer (99 leger). Før kurset om astma besvarte 75 leger spørreskjemaene for denne studien, og disse legene utgjør studiegruppen. Gjennomsnittsalderen hos deltakerne på kurs om astma var 45 år, 22  % var kvinner, og 71  % av deltakerne var spesialister i allmennmedisin. De som ikke deltok i undersøkelsen, hadde samme gjennomsnittsalder og kjønnsfordeling, men kun 39  % var spesialister i allmennmedisin (7).

For å kartlegge legenes kliniske beslutninger for behandling av astma, ble legene bedt om å foreslå behandling for en rekke ulike astmapasienter. Pasientene med forskjellig alvorlighetsgrad av astma ble beskrevet i konstruerte kasuistikker. De skilte seg fra hverandre med hensyn til alder, medisinering, symptomatologi og lungefunksjonsmåling. Hvilke trekk ved pasientene som var assosiert til legens videre tiltak, ble analysert ved hjelp av multippel regresjonsanalyse, der legens tiltak var den avhengige variabel og særtrekkene ved pasienten utgjorde de uavhengige variablene. De trekk som bidrog signifikant til variasjon i legens tiltak avbildet hva legen vektla i sine vurderinger av pasientene (8).

I ramme 1 beskrives forskjellige astmapasienter som i løpet av en uke er blitt verre og som har økt sin dose av inhalasjonskortikosteroid til 1 600 µg beklometason, noe som anses for å være meget høy dosering. I slike situasjoner vil man kunne vurdere å gi kort kur med orale steroider fordi lokalbehandling ikke fører til målet på grunn av obstruksjon. Noen kombinasjoner av funn og symptomer kan synes mindre sannsynlige, men er likevel ikke urealistiske, slik som lav verdi for ekspiratorisk toppstrømshastighet etter inhalasjon av beta 2-agonist og få kliniske symptomer. Av de 36 mulige kasuistikkene (ramme 1), valgte vi tilfeldig ut 18, fordi vi antok at det ellers ville bli for tidkrevende for deltakerne. Alle de 18 kasuistikkene måtte vurderes for at analysen kunne gjennomføres.

I ramme 2 beskrives forskjellige astmapasienter som kommer til kontroll for å få resept på mer medisin. Pasientene har et regime med anfallsbehandling etter behov og et fast regime for forebyggende antiinflammatorisk behandling. De er skolerte i inhalasjonsteknikk og måling av toppstrømshastighet hjemme. Det er forbruket av medikamentene og pasientenes symptomer og egenmålte toppstrømshastigheter som varierer. Av de 54 mulige kasuistikkene i ramme 2, valgte vi tilfeldig ut 18, av samme grunn som over.

For den første serien med tenkte pasienter anvendes diskriminant analyse på en dikotom beslutning om å gi eller ikke gi kort kur med orale steroider. For den andre serien anvendes multippel lineær regresjon på en vurdering om grad av optimal farmakologisk behandling. Begge analyser har statistisk signifikansnivå p < 0,05 for om særtrekket hos pasienten ble vektlagt av legen.

For å kartlegge legenes syn på bruk av kort kur med orale steroider og anvendbarhet av ekspiratorisk toppstrømshastighet, ble de spurt om de var enig i de aller fleste tilfeller, enig i mange tilfeller, uenig i mange tilfeller eller uenig i de aller fleste tilfeller til følgende påstander:

Legene ble spurt om de handlet i samsvar med utsagnene alltid, ofte, noen ganger eller aldri. Legene ble også spurt om de hadde toppstrømshastighetsmåler på kontoret, måler til utlån og om de anbefalte pasienten å få eller kjøpe egen måler. Legenes kompetanse med henblikk på å instruere sine pasienter i hvordan man måler ekspiratorisk toppstrømshastighet, og i hvordan man skal beregne og fortolke egne daglige variasjoner i toppstrømshastighet ble vurdert av legene selv som henholdsvis ikke kompetent, noe kompetent, nokså kompetent og meget kompetent.

Resultater

Når legene fattet beslutning om å gi astmapasienter med forverring av tilstanden kort kur med orale steroider, brukte 39 (52  %) bare én og 27 (36  %) kun to av til sammen fem beskrevne trekk ved pasienten som grunnlag for sitt behandlingstiltak. Antall leger som benyttet fra én til fire trekk, og antall leger som brukte de forskjellige trekkene som ved diskriminant analyse signifikant bidrog til variasjon i beslutningene (p < 0,05), er vist i tabell 1. Ekspiratorisk toppstrømshastighet etter bruk av høydose beta 2-agonist ble valgt som kriterium for behandlingstiltak hos 61 (81  %) leger og beskrivelse av pustebesvær og funksjonsevne ble valgt som kriterium hos 31 (41  %) leger. Én av de 75 legene besvarte ikke dette spørreskjemaet.

Blant de 75 legene som vurderte den farmakologiske behandlingen som ble gitt til astmapasienter som kommer til kontroll for fornying av sine resepter brukte 31(41  %) bare én og 19 (25  %) kun to av til sammen fem trekk ved pasientene (tab 2). Egenmålt ekspiratorisk toppstrømshastighet og døgnvariasjon i toppstrømshastigheten ble valgt som kriterium av 55 (73  %) leger, og grad av pustebesvær de siste dagene ble vektlagt av 36 (48  %) leger. Pasientenes forbruk av beta 2-agonist og inhalasjonsdose av steroider ble vektlagt av henholdsvis 17 (23  %) og 12 (16  %) av legene.

Holdnings- og handlingsspørsmål om astmabehandling ble besvart av 74 av 75 leger. På spørsmål om legene var enig i at astmapasienter i allmennpraksis, som brukte både beta 2-agonist og inhalasjonssteroider, skulle få en kort kur med orale steroider ved økt bronkial obstruksjon og slimproduksjon svarte 51 (69  %) av legene at de var ofte enig eller helt enig i dette. 52 (70  %) av legene sa de ofte eller alltid gav kort kur med orale steroider i slike tilfeller.

På spørsmål om legene var enig i at astmapasienter som har hatt alvorlige astmaanfall bør ha steroidtabletter hjemme for selvmedikasjon etter instruks, svarte 57 (77  %) av legene at de ofte var enig eller helt enig i dette. 45 (61  %) av legene sa de ofte eller alltid utrustet pasienten med steroidtabletter for selvmedikasjon.

69 av 74 (93  %) leger var ofte enig eller helt enig i at man skulle måle ekspiratorisk toppstrømshastighet på kontoret, og 59 (80  %) av legene sa de gjorde dette. 73 leger var ofte enig eller helt enig i at astmapasienter bør lære å bruke en toppstrømshastighetsmåler og utføre målingene hjemme, og 45 (61  %) av legene sa de handlet i overensstemmelse med et slikt syn.

Alle de 74 legene hadde toppstrømshastighetsmåler på kontoret. 45 leger hadde målere til utlån og 66 leger anbefalte pasienten å anskaffe seg en måler selv. 71 (96  %) leger følte seg kompetente eller meget kompetente til å vise pasientene hvordan man måler ekspiratorisk toppstrømshastighet, og 58 (78  %) leger følte de var kompetent eller meget kompetent til å instruere pasientene i hvordan man beregner og fortolker daglig variasjon i ekspiratorisk toppstrømshastighet.

Diskusjon

I denne studien anvendte legene svært få trekk ved pasientene og deres astmasykdom som ledetråd for beslutning om astmabehandling. I vurderingen om å gi orale steroider til første kasuistikk (ramme 1) vektla halvparten av legene kun ett trekk. Noen av de beskrevne trekkene var mindre viktig for vurdering av slik behandling. Feber kunne tyde på en infeksjon uten at dette er en kontraindikasjon, og retningslinjene er ikke forskjellige for pasienter i 20-årene og i 40-årene. Legene vektla først og fremst objektive målinger av lungefunksjon fremfor pasientenes egne beskrivelser av sine pusteproblemer. Egentlig burde begge beskrivelser bli tillagt vekt da det er kjent at det er lav korrelasjon mellom målt verdi for ekspiratorisk toppstrømshastighet og pasientens opplevde plager. Derfor kan ikke den ene egenskapen erstatte eller vikariere for den andre. Noen pasienter blir vant til sitt besvær og vil kunne angi få plager selv ved dårlig prestasjon på måling av ekspiratorisk toppstrømshastighet. Dette måler spesielt obstruksjon i de sentrale luftveier, og opplevd besvær behøver ikke bli avbildet i målingen. Slike målinger alene anses ikke som tilstrekkelig til å følge forløpet av astma (9, 10).

I vurderingene av kvaliteten på behandlingen i andre kasuistikk (ramme 2) ble flere trekk tatt i bruk. Dette kan skyldes at beskrivelsene var mer relevante for avgjørelsen. Likevel gjenfinnes samme vektlegging som for første kasuistikk, kun én av ti leger brukte alle fire relevante trekk ved pasientene og astmasykdommen. Selv om mange særtrekk kan tas i bruk for å beskrive en pasient eller situasjon, har andre vist at beslutningstaker i gjennomsnitt ikke velger mer enn tre trekk som styrende for valget. Under tidspress eller stress kan utvalget begrenses ytterligere, sannsynligvis fordi man da innskrenker kapasiteten for logisk tenkning enda mer (11). Retningslinjer for behandling bør begrense utvalget av informasjonsbiter som man må kombinere for å treffe sikre valg, og legene bør bestrebe seg på å ta like mye hensyn til subjektivt besvær som objektive målinger hos astmapasienten.

Hvor godt tenkte pasienter illuderer virkelig opplevde pasientsituasjoner er omdiskutert. Beskrivelsen må være god for at man kan forvente godt samsvar (12). De anvendte kasuistikker er blitt beskrevet med symptomer og tegn som er vanlig å vektlegge i retningslinjer for legemiddelbehandling av astma (1). Metoden gir rom for at legen selv skaper seg en forestilling om pasienten som er beskrevet, for eksempel om personen var sliten og nedtrykt eller ressurssterk. Dette vil ikke influere på resultatet så lenge disse forestillingene holdes uendret for alle kasuistikkene. De fleste legene i denne studien fikk etablert et vektingsmønster. Dette tyder på at slike forestillinger om pasientene varierte i liten grad hos den enkelte lege for de forskjellige kasuistikkene. Vi tar dette til inntekt for at de viktigste trekk ved astmapasienten når det gjelder å fatte beslutning om legemiddelbehandling, er tatt med i beskrivelsene av pasientene. Funnene kan ikke ekstrapoleres til hvordan legen ellers møter sine virkelige pasienter.

Objektive målinger hadde stor innflytelse på legenes vurdering av astmabehandling. En mulighet kan være at dette angis med tall som det kan være lettere å feste seg ved enn beskrivelser av symptomer. Nærhet til en pasient med tydelige respirasjonsproblemer vil nok sette symptomatologi mer i fokus. En annen mulighet er at våre deltakende leger var blitt opplært til å vektlegge denne egenskap ekstra sterkt gjennom påvirkning fra legemiddelrepresentanter, kurs og ved honorering gjennom egen takst for objektiv måling. Selv om det kan hevdes at deltakerne ikke var representative fordi de oftere enn allmennpraktikerne som ikke deltok, var spesialister i allmennmedisin, burde de være representanter for interesserte og motiverte allmennleger.

De deltakende legene var vel fortrolig med toppstrømshastighetsmåling da de aller fleste mente dette burde utføres både på kontoret og av pasientene hjemme. De følte seg som oftest kompetent til både å utføre målingene og fortolke resultatene. Deres høye kompetanse på dette området kan være med på å forklare at måleverdiene fikk slik plass i beslutningene. Kanskje også allmennmedisinen på enkelte områder beveger seg mot det McWhinny ville kalle lavkontekstkommunikasjon (low-context communication) når man i økende grad tar i bruk lungefunksjonsmålinger i vurdering av astmapasienten (13). I stedet for å ta opp en fullstendig anamnese eller basere seg på tidligere kunnskap om pasienten, transformeres problemstillingene til et sett med laboratoriedata som styrer beslutningene avhengig av om de faller innenfor eller utenfor en referanseramme. Det er også mulig at selve testsituasjonen ved klinisk beslutningsanalyse kan komme til å overbetone slike måter å foreta vurderinger på.

Ikke alle legene fikk etablert et beslutningsmønster for sine avgjørelser. Et beslutningsmønster etableres ved at legen varierer sine avgjørelser avhengig av egenskapene til pasienten. Legene hadde noe delt syn på hvorvidt bruk av tablettkur med kortikosteroider var egnet ved forverring av astma. Hvis legen på et prinsipielt grunnlag mente at slik behandling enten alltid var aktuell eller uaktuell, ville legen ofte ta en avgjørelse uavhengig av pasientens egenskaper, og da etableres det ikke et beslutningsmønster. En annen årsak til at legene kunne få manglende vekting, var at de ikke tok hensyn til de samme pasienttrekkene for alle kasuistikkene.

Legene i denne studien betraktet i liten grad pasientenes legemiddelbruk når de vurderte graden av optimal farmakologisk behandling. Det er mulig at betydningen av slike betraktninger har kommet mer i søkelyset for legene de siste årene. Retningslinjene har imidlertid endret seg lite på dette punkt, hvor astmapasientens legemiddelbruk lenge har vært veiledende for videre tiltak. Brukes høy dose med anfallsmedisin, beta 2-agonist, kan dette være indikasjon på for lav dosering med antiinflammatoriske midler. Økende selvmedisinering med beta 2-agonist, selv på normal dose antiinflammatorisk behandling, kan indikere forverring som krever andre tiltak enn dosejustering av legemidlene. En grunn til at astmapasientenes legemiddelbruk ble vektlagt av få leger, kan være at man ikke hadde tradisjon for å registrere forbruket. Anamnese og målinger direkte på pasienten er del av grunntrinnene i medisinen, mens aktiv bruk av journalopplysninger om legemiddelbruk og reseptforskriving er noe nytt som muliggjøres av datajournalen. Da denne studien ble foretatt, var det kun 61  % av de deltakende legene som fullt ut brukte datajournaler (7). Selv om teknologien nå har kommet, er det usikkert om den har fått konsekvenser for kliniske beslutninger (14). Med etablering av nasjonalt reseptregister vil man kunne få et verktøy til å forbedre pasientbehandlingen. Men forutsetningen for dette er at legene lærer å evaluere pasientenes behandlingskvalitet ut fra en beskrivelse av legemiddelbruken.