Ifølge American College of Cardiologys retningslinjer for perioperative kardiovaskulære evalueringer ved ikke-kardial kirurgi vil omkring 25 % av større kirurgiske inngrep hos eldre over 65 år være assosiert med signifikant perioperativ morbiditet og mortalitet (1). Man har antatt at pasienter som gjennomgår perifere vaskulære prosedyrer, har spesielt høy risiko (2). Av de 27 millioner som får anestesi pga. kirurgiske prosedyrer i USA årlig, vil omkring åtte millioner ha kjent koronarsykdom eller koronare risikofaktorer (3). Anslagsvis en million mennesker som gjennomgår ikke-kardial kirurgi vil få perioperative kardiale komplikasjoner, hvorav 50 000 får perioperativt hjerteinfarkt (4). Tall på perioperative kardiovaskulære komplikasjoner i Norge er ikke kjent. Hvis man antar tilsvarende insidens som i USA, vil i størrelsesorden 20 000 mennesker her i landet årlig få hjerterelaterte komplikasjoner i forløpet av en operasjon, herav omkring 1 000 perioperative hjerteinfarkter.
Forebygging av perioperative infarkter vil kunne gjøres mer målrettet ut fra kjennskap til patofysiologien ved infarkt. Den vanligste årsak til hjerteinfarkt er ruptur av et aterosklerotisk plakk, med påfølgende plateaggregering og trombedanning (4). Ved perioperative infarkter antas plakkruptur å være årsaken i bare halvparten av tilfellene. Resterende infarkter skyldes ubalanse mellom hjertemuskulaturens oksygentilgang og -behov (4). Anemi og hypotensjon kan redusere oksygentilgangen, mens oksygenbehovet kan være økt ved takykardi og hypertensjon. Perioperative infarkter opptrer hyppigst 1 – 4 dager etter et kirurgisk inngrep, det kan skyldes at postoperativ smerte og endringer i væskebalansen øker oksygenbehovet (4). Postoperativ anemi under en slik klinisk tilstand vil trolig kunne være en tilleggsfaktor som kan utløse et infarkt (5).
I denne artikkelen diskuteres den perioperative behandlingen av kirurgiske pasienter med postoperative kardiovaskulære komplikasjoner ved et norsk sykehus i forhold til internasjonale anbefalinger for pre- og postoperativ oppfølging.
Materiale og metode
Det ble utarbeidet protokoll for prosjektet. Hovedinklusjonskriteriet var pasienter overført fra kirurgiske avdelinger til hjerteovervåking innen 14 dager etter et inngrep. For 2002 var registreringen retrospektiv. Vi brukte sykehusets datasystem til å finne pasienter med kardiologiske diagnoser som var blitt operert under 14 dager før innleggelse i hjerteovervåkingen. I 2003 ble personalia og medisinske diagnose for denne pasientgruppen prospektivt registrert ved innleggelse i medisinsk overvåkingsavdeling. På bakgrunn av journalopplysninger ble deretter karakteristika ved pasientene, kirurgiske prosedyrer og postoperative forløp systematisert etter et sett med forhåndsdefinerte variabler. Kirurgisk avdeling ble informert forut for den prospektive registrering. Protokollen antas å innebære at de aller fleste med betydningsfulle kardiovaskulære komplikasjoner ble identifisert. Pasienter med f.eks. kortvarige episoder med atrieflimmer som ble håndtert i kirurgisk avdeling eller pasienter som døde av akutt hjerteinfarkt der, omfattes ikke av registreringen.
Resultater
Det ble i toårsperioden 2002 – 03 registrert 55 postoperative kardiovaskulære komplikasjoner som medførte overflytting til hjerteovervåkingsavdelingen. Totalt antall operasjoner var 11 631. Median alder var 81 år (spredning 57 – 94 år). Det var 30 menn og 25 kvinner. Pasientene hadde høy preoperativ sykelighet. Pasientkarakteristika basert på innkomstjournal og rutineprøver fremgår av tabell 1.
|
Tabell 1 Preoperativ risikoprofil hos pasienter med postoperative komplikasjoner
|
|
Systolisk blodtrykk > 160 mm Hg
|
18
|
|
|
Kreatinin > 120 µmol/l
|
17
|
|
|
CRP > 50 mg/l
|
11
|
|
|
Kjent iskemisk hjertesykdom
|
32
|
|
|
Kjent nyresvikt
|
11
|
|
|
Kjent cerebrovaskulær sykdom
|
10
|
|
|
Tablett- eller insulinbehandlet diabetes
|
7
|
|
|
Behandlet hypertensjon
|
28
|
|
|
Behandlet med betablokker
|
25
|
|
|
Behandlet med statin
|
11
|
|
Røntgen thorax ble utført preoperativt hos 32 av de 55 pasientene. Blodsukkerverdier manglet hos 47 pasienter, antallet med preoperativ diabetes kan derfor være høyere enn anført i tabellen. American Society of Anesthesiologys klassifikasjon (ASA-klassifikasjon) var 3 eller høyere hos 36 av pasientene (ramme 1). Tre pasienter manglet klassifikasjon og åtte var feilklassifisert (alle med for lavt angitt ASA-skåre). 12 ble preoperativt vurdert av lege ved medisinsk avdeling – seks av kardiolog og seks av lungelege. Alle pasienter vurdert av kardiolog ble preoperativt undersøkt med ekkokardiografi. Ingen andre diagnostiske tester (arbeids-EKG, perfusjonsscintigrafi, stressekkokardiografi eller koronar angiografi) ble utført. Kirurgiske karakteristika hos pasientene fremgår av tabell 2 (6). I tabell 3 angis antall og type postoperative komplikasjoner.
|
Tabell 2 Operative inngrep hos pasienter med postoperative komplikasjoner. Høyrisikokirurgi er definert som intraperitoneale, intratorakale eller suprainguinale vaskulære prosedyrer i samsvar med kriterier som inngår i Cardiac revised index (6)
|
|
Type kirurgi
|
Antall
|
Elektive prosedyrer
|
Høyrisikokirurgi
|
|
Urologisk
|
5
|
4
|
2
|
|
Kar
|
12
|
9
|
7
|
|
Lunge
|
3
|
3
|
3
|
|
Gastroenterologisk
|
12
|
6
|
7
|
|
Ortopedisk
|
23
|
6
|
0
|
|
Sum
|
55
|
28
|
19
|
|
Tabell 3 Postoperative kardiovaskulære komplikasjoner basert på medisinske diagnoser gitt ved hjerteovervåkingen
|
|
Komplikasjonstype
|
|
Hjerteinfarkt
|
Hjertesvikt
|
Angina
|
Atrieflimmer
|
Hjerneskade
|
Lungeemboli
|
|
44
|
21
|
2
|
12
|
3
|
3
|
Ramme 1
ASA-klassifisering av preoperativ risiko (forkortet)
Frisk pasient. Under 80 år. Røyker mindre enn fem sigaretter daglig
Moderat organisk lidelse eller forstyrrelse som ikke forårsaker funksjonelle begrensninger. Lett organisk hjertesykdom. Ukomplisert diabetes. Benign ukomplisert hypertensjon. Alder over 80 år. Røyker mer enn fem sigaretter daglig
Alvorlig organisk sykdom eller forstyrrelse som gir definerte funksjonelle begrensninger. Diabetes med organkomplikasjon. Invalidiserende hjertesykdom. Moderat alvorlig lungesykdom. Angina pectoris. Gjennomgått hjerteinfarkt siste seks måneder.
Livstruende organisk sykdom. Malign hypertensjon. Sterkt fremskreden lever, nyre, lunge eller endokrin dysfunksjon. Manifest hjertesvikt. Ustabil angina pectoris
Moribund pasient. Pasient med rumpert aortaaneurisme i sjokk
Median liggetid ved medisinsk overvåkingsavdeling var fem dager. En måned etter operasjonen var 15 pasienter døde og 13 hadde sekvele. Etter tre måneder var 22 pasienter døde. Informasjonen er basert på journalgjennomgang. Hyppigste registrerte komplikasjon etter operasjon var hjerteinfarkt. Bare én av 55 registrerte komplikasjoner var kodet som postoperativ komplikasjon i pasientdatasystemet.
Diskusjon
Identifisering med kliniske variabler
Risikovurdering av kirurgiske pasienter er i stor grad systematisert ved bruk av ulike indekser. American Society of Anesthesiologys system for risikostratifisering er i utstrakt bruk i Norge, og gjennomføres ofte av anestesileger forut for operasjoner (ramme 1). American College of Cardiology og American Heart Association har utviklet retningslinjer basert på best tilgjengelige kunnskap. I stedet for én indeks har de inndelt risikofaktorene for kardiovaskulære komplikasjoner i tre hovedgrupper – hovedrisikofaktorer, intermediære risikofaktorer og mindre vesentlige risikofaktorer (ramme 2) (7). Tilsvarende er kirurgiske prosedyrer inndelt i høyrisiko-, intermediærrisiko- og lavrisikoprosedyrer (ramme 3). En annen risikoindeks som er enkel å bruke og godt validert, er Revised cardiac index (6). Her identifiseres risikopasienter ved seks variabler (ramme 4). Alder er ikke risikofaktor i denne indeksen. Dette kan være et utslag av pasientseleksjon, alder kan likevel være av betydning (3). En annen forskjell i relasjon til American College of Cardiologys inndeling er at perifer vaskulær kirurgi ikke er klassifisert som høyrisikokirurgi.
Ramme 2
Kliniske prediktorer for økt perioperativ kardiovaskulær risiko ifølge American College of Cardiology/American Heart Association (7)
Ramme 3
Kardial risikostratifisering for ikke-kardiale kirurgiske prosedyrer (7)
Ramme 4
Cardiac revised index – seks uavhengige variabler som predikerer kardiale komplikasjoner ved ikke-kardial kirurgi. Basert på 4 315 pasienter som har gjennomgått elektive ikke-kardiovaskulære prosedyrer (6)
Kjent iskemisk hjertesykdom
Kjent hjertesvikt
Høyrisikokirurgi
Insulinbehandlet diabetes
Nyresvikt med s-kreatinin over 150 µmol/l
Kjent cerebrovaskulær sykdom
Identifisering med diagnostiske tester
American College of Cardiology anbefaler en strategi basert på Bayes teorem, det vil si at man velger tester på bakgrunn av pasientens pretestrisiko sammenholdt med testens sensitivitet og spesifisitet (7). Således gjelder det generelt at det ved testing av en lavrisikopasient vil være fare for falskt positivt resultat. Motsatt vil et negativt testresultat hos en høyrisikopasient kunne være falskt negativt. Ifølge deres retningslinjer er arbeids-EKG en foretrukket undersøkelse for de fleste pasienter. Testen gir informasjon om både fysisk kapasitet, iskemi og hemodynamisk respons og gir grunnlag for videre testing med for eksempel stressekkokardiografi eller perfusjonsscintigrafi. I tråd med bayesiansk logikk er arbeids-EKG velegnet hos pasienter med intermediær risikoprofil. Ekkokardiografi anbefales primært ved aktuell hjertesvikt og eventuelt hos pasienter med tidligere svikt og dyspné av ukjent årsak (7).
Indikasjon for invasiv utredning med angiografi og invasiv behandling med bypasskirurgi eller koronar angioplastikk tilsvarer de generelle indikasjoner, det vil si at det ikke skal utføres koronar revaskularisering preoperativt hvis det ikke var indikasjon for dette uavhengig av det kirurgiske inngrepet. Dette synspunktet understøttes av en ny randomisert multisenterstudie, som viser at koronar revaskularisering før elektiv karkirurgi ikke påvirker langtidsoverlevelsen (8). Grayburn & Hillis er i sin artikkel generelt skeptisk til preoperative tester, og konkluderer med at verken myokardperfusjonsscintigrafi eller stressekkokardiografi har dokumentert tilstrekkelig presisjon eller effekt på utfall, selv om enkelte studier viser negativ prediktiv verdi. I likhet med American College of Cardiologys retningslinjer anbefales kun invasiv utredning og behandling hvis dette er indisert uavhengig av det planlagte kirurgiske inngrepet (4).
Preoperativ behandling og oppfølging
Potensialet for å hindre postoperative komplikasjoner ved medisinske tiltak vil være størst ved elektive operasjoner, men også ved akutte operasjoner er det mulig å sette inn behandlingstiltak like før og under det kirurgiske inngrepet. Effekten av betablokade innsatt peroperativt er undersøkt i flere studier. En studie viste redusert antall perioperative kardiale hendelser, en annen viste økt seksmånedersoverlevelse (9, 10). American College of Cardiologys retningslinjer konkluderer med at betablokade trolig reduserer perioperativ iskemi og muligens faren for infarkt og død hos høyrisikopasienter (7). Det anbefales at betablokade om mulig påbegynnes dager eller uker før elektiv kirurgi, slik at dosen kan titreres til det oppnås en pulsfrekvens på 50 – 60. Således anbefaler både American College of Cardiology og American Heart Association i sine retningslinjer betablokade til alle med påvist iskemi og mener at bevisbyrden taler for at de med en eller flere hovedrisikofaktorer også bør få betablokker (7). Andre tilrår at alle med en eller flere risikofaktorer får betablokkerbehandling (4). Ved tre eller flere risikofaktorer og kontraindikasjoner mot betablokker kan stressekkokardiografi vurderes, siden perioperativ risiko vil være liten hos pasienter uten tegn til iskemi ved denne undersøkelsen (4).
Andre tiltak
Ut fra patofysiologiske betraktninger vil preoperativ anemi øke risikoen for infarkt hos risikopasienter, men gode prospektive data mangler. I en oversiktsartikkel anbefales det at man hos pasienter med kardiovaskulær sykdom bør vurdere transfusjon ved hemoglobinnivå lavere enn 9 – 10 g/100 ml, ved anginasymptomer bør man vurdere transfusjon ved høyere verdier enn dette (11). Retrospektive studier har vist at lavt preoperativt hemoglobinnivå eller tap av blod i forbindelse med operasjon øker risikoen for sykelighet og død (12). Diabetes bør være optimalt regulert hos høyrisikopasienter. En studie viser at streng blodsukkerregulering bedrer prognosen ved akutt hjerteinfarkt, dette støtter betydningen av god blodsukkerregulering (13). Imidlertid ble disse resultatene ikke bekreftet i den nylig publiserte DIGAMI 2-studien (14).
En pasient-kontroll-studie med 2 816 pasienter viste at statiner reduserer perioperativ mortalitet ved vaskulær kirurgi med en justert oddsratio på 0,22. Vaskulære komplikasjoner var hoveddødsårsak perioperativt hos 65 % av pasientene (15). En nylig publisert prospektiv randomisert studie viste at hos pasienter som fikk atorvastatin 30 dager før vaskulær kirurgi var det, uavhengig av kolesterolnivå, en statistisk signifikant reduksjon i antall kardiale hendelser i en seksmånedersperiode etter operasjonen (16). I 2005 er det publisert enda en studie som impliserer at statiner kan forebygge perioperative kardiovaskulære komplikasjoner. Studien omfattet 997 karkirurgiske pasienter, og forfatterne konkluderte med at preoperativ bruk av statin reduserte kardiovaskulære komplikasjoner signifikant. Størst forskjell var det for myokardiskemi. Det var ikke forskjeller i dødelighet (17).
Postoperativ oppfølging
Det blir anbefalt EKG-undersøkelse like etter inngrepet og de to første dagene etter operasjonen hos høyrisikopasienter som gjennomgår risikofylte prosedyrer (7). Troponinmåling og blodprøven CK-MB har vist seg nyttig for tidlig diagnose av perioperative akutte hjerteinfarkter og bør tas liberalt ved EKG-forandringer eller der det er klinisk mistanke om myokardinfarkt (7). Høyrisikopasienter må videre følges nøye med henblikk på hemodynamiske forhold, postoperativ anemi og postoperative smerter, faktorer som kan utløse hjerteinfarkt.
Anbefalinger for perioperativ oppfølging
De postoperative komplikasjonene inntreffer hos pasienter med høy preoperativ risiko og ofte ved risikofylte kirurgiske prosedyrer. I vårt materiale hadde 32 pasienter allerede kjent iskemisk hjertesykdom, og 19 gjennomgikk høyrisikoprosedyre ut fra forhåndsdefinerte kriterier. Hvis man i tråd med American College of Cardiologys retningslinjer definerer perifer vaskulær kirurgi som høyrisikoprosedyre, blir antallet 24. Det er størst potensial for forebygging ved elektive operasjoner, men også ved enkelte akutte inngrep er det trolig mulig å forebygge komplikasjoner. Identifiseringen av risikopasienter ved hjelp av kliniske variabler, etablerte indekser for risikostratifisering og diagnostiske tester er mangelfull i forhold til internasjonale anbefalinger. Ultralydundersøkelse av hjertet brukes trolig for hyppig i forhold til andre ikke-invasive tester. Røntgen thorax burde vært utført hos flere, på bakgrunn av den høye andelen med etablert hjerte- og karsykdom. ASA-klassifiseringen var feil eller manglende i 11 av 55 tilfeller. Kun 15 av 28 elektivt opererte fikk betablokker, og postoperativ oppfølging av høyrisikopasienter med blant annet EKG og blodprøver vedrørende infarktmarkører er ikke systematisert i tråd med American College of Cardiologys anbefalinger.
Konsekvensen av suboptimal perioperativ håndtering er komplikasjoner som kunne vært unngått, og utfallet er alvorlig for dem som rammes. Figur 1 viser forslag til en enkel klinisk algoritme for risikostratifisering og behandling av høyrisikopasienter (4).
Klinisk algoritme for enkel risikostratifisering. Algoritmen er best tilpasset elektive operasjoner. Modifisert etter Grayburn & Hillis (4)
Den utførte registreringen var ressurskrevende, og rasjonell bruk av sykehusenes datasystemer burde kunne gi grunnlag for enklere registrering og sammenlikning av resultater mellom sykehus. Bare én av de 55 postoperative komplikasjonene var registrert i diagnosesystemet (ICD-10) som postoperativ komplikasjon. Nåværende systemer er konstruert for økonomiske og administrative formål. Det burde være en prioritert oppgave å utvikle systemer som gjør det mulig å følge viktige kvalitetsdata ved de ulike sykehusavdelinger (18). Dette er i tråd med sentrale myndigheters ønske om at behandlingsresultater skal være offentlig tilgjengelige slik at pasienter kan vurdere disse når de skal velge sykehus.
Konklusjon
Registreringen av postoperative komplikasjoner har gitt nyttig informasjon om vår virksomhet og viser at det er potensial for forbedringer i klinisk praksis og organisering. Preoperativ risikostratifisering og ikke-invasive utredninger er mangelfull, og behandlingsmessige tiltak, blant annet bruk av betablokade, er trolig ikke tilstrekkelige ut fra internasjonale anbefalinger.
Strukturelt sett er et nærmere samarbeid mellom kirurg, lege ved medisinsk avdeling og anestesilege en nøkkelfaktor for å redusere antallet postoperative komplikasjoner. En annen faktor er systematisk registrering av slike og implementering av tiltak som er vist å forebygge dem.
