Geir E. Tjønnfjord presiserer viktigheten av at tannleger og kirurger har etablert gode rutiner for lokal blodstilling i munnhulen. Vi er helt enig. Vårt opprinnelige manuskript inneholdt en beskrivelse av lokale hemostasetiltak, men dette avsnittet måtte av plasshensyn utgå.
Tannleger vil være i første linje når det gjelder å forebygge eller stoppe eventuelle blødninger i munnhulen. En utvidet versjon av vår artikkel vil om kort tid bli publisert i Den norske tannlegeforenings Tidende, der et avsnitt med råd om lokale hemostasetiltak i munnhulen inngår. Med referanser nevnes midler og metoder som er tatt i bruk, f.eks. pakking av resorberbar gelatinsvamp eller oksidert cellulose i tannalveolen, fibrinlim, munnskyllinger, traneksamsyre og diatermi.
Surgicel (oksidert regenerert cellulose) har i flere studier med tannekstraksjoner gitt god hemostatisk effekt. I motsetning til biologiske proteinbaserte produkter, gir dette syntetiske preparatet ikke risiko for overføring av virusinfeksjoner. Etter sårrensing pakkes alveolen med Surgicel og stabiliseres med suturer. En kompress plasseres over såret og bites på i 10 – 15 minutter. Deretter inspiseres såret. Er blødningen stoppet, kan pasienten dimitteres, men gjerne oppfordres til å bite på kompressen ytterligere en time til. Resorberbar gelantinsvamp (Spongostan, Gelatamp), som brukes på samme måte, gir omtrent like effektiv hemostase. Kompressen som det bites på, kan gjerne være innsatt med traneksamsyre. Man bryter da en ampulle Cyklokapron, fukter kompressen med traneksamsyre, og lar pasienten bite på denne. Starter blødningen på nytt etter hjemkomst, kan pasienten trykke på såret ved å bite hardt i 20 minutter, f.eks. på et sammenfoldet rent lommetørkle, en gasskompress eller en fuktet tepose (te innholder tannin som adstringerer og gir lokal hemostase). Et nytt lokalt hemostatikum, TachoSil, er en medisinert svamp med blant annet humant fibrinogen og trombin. Dette preparatet skal bare brukes av erfarne kirurger.
Som Tjønnfjord påpeker er traneksamsyre et aktuelt preparat. Vi foreslår at tannlegen som første alternativ kan la pasienten bite på en kompress fuktet med Cyklokapron – dette fordi fem dagers munnskyllinger med preparatet vil koste så mye som 500 kroner. Vi er enig med Tjønnfjord i at det regimet han anbefaler kan være høyst relevant, ikke minst ved stor risiko for etterblødninger. I artikkelen i Tidende henviser vi til en nylig publisert oversiktsartikkel over aktuelle tiltak mot blødninger ved dentoalveolær kirurgi, der preparatet foreslås brukt på samme måte som angitt av Tjønnfjord (1).
Behandles pasienten med warfarin og blødningen ikke stopper med lokale tiltak, bør systemisk behandling gis av lege. Et alternativ er injeksjon av fytomenadion (vitamin K₁), som senker INR-nivået i løpet av 4 – 6 timer. Dersom INR-nivået skal senkes raskt, er det vanligst å bruke faktortilførsel i form av ferskfrosset plasma.
