Ny global strategi for mors og barns helse

Hvorfor mors og barns helse er viktig

Rapporten fra WHO fastslår at mødre, nyfødte og barn på mange måter representerer et samfunns fremtidspotensial (2). Organisasjonen hevder at helsebehovene til mødre og barn må ses på som en universell rettighet. Deres helse og velferd kan være en nøkkel til utvikling på samfunnsnivå, fordi reproduktiv helse ikke bare er viktig for individene selv. Dette samsvarer med nobelprisvinneren Amartya Sens syn om at helsen til mødre og barn kanskje er den viktigste faktoren for utvikling i mange fattige land (5).

Mer enn 99 % av dødsfall blant mødre skjer i utviklingsland, og 67 % av disse finner sted i bare 13 land. Gapet mellom fattige og rike land øker. I tidligere programmer la man hovedvekt på svangerskap og fødsel og i mindre grad på omsorg etter fødselen. Rundt 20 millioner kvinner blir hvert år uføre som følge av fødselskomplikasjoner, blant annet obstetriske fistler (6). Aborter utført utenfor helsevesenet forårsaker om lag 68 000 dødsfall hvert år. I noen utviklingsland bidrar disse dødsfallene til bortimot halvparten av den samlede mødredødeligheten (7). WHO har beregnet at opp mot 100 000 dødsfall blant mødre kunne vært unngått hvert år hvis kvinner brukte effektive prevensjonsmidler.

I 1987 ble det i Nairobi i Kenya foreslått et globalt initiativ for å bedre mødres helse – Trygt moderskap (The Safe Motherhood Initiative). Fire fundamenter for bedret omsorg ble foreslått: Familieplanlegging, svangerskapsomsorg, hygienisk og sikker fødsel med en kompetent hjelper og tilgang til obstetrisk ekspertise ved risikosvangerskap og komplikasjoner (8). Dette initiativet kan ha bidratt betydelig til å redusere mødredødeligheten. Men mødredødeligheten blir ikke forårsaket av mangler på disse områdene alene (9). Andre faktorer er også viktige, slik som sosialt betingede faktorer utenfor helsevesenet (10, 11), reproduktiv atferd (9) og generell helsestatus (12).

Rapporten peker på at nedgangen i barnedødelighet ikke er like stor som tidligere, og at nedgangen er ulikt fordelt mellom ulike sosiale og geografiske grupper. Mer enn halvparten av alle barnedødsfall skjer i bare seks land. Enda mer bekymringsfullt er det at fremgangen i forebygging av dødsfall i 43 land har stagnert eller snudd til tilbakegang (2). Tidligere helsepolitikk har vært basert på programmer rettet mot enkeltsykdommer eller spesielle tiltak, og selv om mange av disse programmene har vært vellykkede, skjer det fortsatt mange dødsfall som følge av manglende koordinering mellom primær- og sekundærhelsetjenestene. Det er også blitt påpekt at reduksjon i barnedødelighet ikke bare er en konsekvens av helsetjenestene, faktorer som familieplanlegging og mors utdanningteller også med (13).

Helseproblemer hos nyfødte er hittil for en stor del blitt oversett. Dødsfall hos nyfødte antas å bidra til så mye som 40 % av dødeligheten hos barn under fem år. Omsorgen for nyfødte har globalt sett falt mellom to stoler, fordi det har vært manglende kontinuitet i programmene som retter seg mot mødres helse og barnehelse. Derfor foreslår Verdens helseorganisasjon å erstatte begrepet «mor-og-barn-helse» med «mor-og-nyfødt-og-barn-helse». De nyfødte skal bli en viktig del av en integrert omsorgskjede.

Fremskrittene ujevnt fordelt

Rapporten fra WHO peker på store forskjeller mellom land (tab 1) og identifiserer fire typer land etter grad av fremskritt:

Malawi er et eksempel i den siste gruppen. Der har det vært en betydelig økning i mødredødeligheten, fra 752 dødsfall per 100 000 fødsler i 1992 til 1 120 per 100 000 i 2000. HIV-prevalensen i Malawi er nå oppe i 8,4 %. Andelen fødsler i sykehus har falt fra 55 % til 43 % fra 2000 til 2001. Mellom 1989 og 2001 økte andelen dødsfall pga. dårlig helsetjeneste fra 31 % til 43 % (2). De vanligste årsakene var utbredt fattigdom, økende antall tilfeller av AIDS, fortsatt dårlig tilgang på helsetjenester og dårligere kvalitet på tjenestene.

Kina er et eksempel på mindre fremskritt. Det er store og økende ulikheter regionene imellom hva gjelder økonomisk utvikling og tilgang på helsetjenester. 80 % av ressursene i helsevesenet brukes i byene. Rurale områder av Kina, der 70 % av befolkningen bor, har bare 38 % av alt helsepersonell i landet (14). Ifølge det nasjonale overvåkingssystem for mor-og-barn-helse har det vært en svak nedgang i mødredødelighet og barnedødelighet i Kina. I 2002 var den gjennomsnittlige dødelighetsratioen hos mødre 43,2 per 100 000 fødsler; i urbane områder 22,3 og i rurale områder 58,2 per 100 000. Barnedødeligheten (for barn under fem år) var i gjennomsnitt 34,9,14,6 i urbane områder og 39,6 i bystrøk.

Tidligere og nye programmer

Tidligere programmer fra WHO for mor-og-barn-helse har hovedsakelig vært tekniske. Selv om de i stor grad har vært effektive, innrømmer WHO nå at det har vært for lite oppmerksomhet om tilgangen til gode helsetjenester for hele befolkningen. En viktig utfordring er å skaffe nok kvalifisert helsepersonell og oppjustere tjenestene. Mangelen og ubalansen i fordeling av helsearbeidere forårsaker store ulikheter. Lønnsnivået er blitt regnet som urettferdig og som et forsømt område, og det er en betydelig migrasjon av helsearbeidere fra områder hvor de trengs mest (15). WHO anser finansieringen som den største utfordringen med tanke på universell tilgang til effektive helsetjenester. Humanitære kriser, utbredt fattigdom og HIV/AIDS bidrar til negativ økonomisk utvikling og en forsterkning av krisen i tilgang på helsearbeidere.

Både WHO og andre organisasjoner har bidratt til at ideologien omkring helseprogrammer for mor og barn har forandret seg. Det er blitt mer anerkjent at mødre og småbarn har krav på helsetjenester av en viss kvalitet fra myndighetene. Trygt moderskap (Safe Motherhood) er en integrert plan for å bedre mors helse og perinatal helse (8). Integrasjon av familieplanleggingsprogrammer og mødrehelseprogrammer har gitt positive resultater i en del fattige land (16). Det er dokumentert at en sikker og hygienisk fødselsomsorg med en utdannet helsearbeider til stede reduserer mødredødeligheten (17). Majoriteten av mødredødsfall kunne vært unngått gjennom tilgang på enkel obstetrisk omsorg (6), og antenatal omsorg er på mange måter en suksesshistorie i mange land (2).

Det utvidede program for immunisering og initiativer for oral rehydreringsterapi har bidratt til fremskritt i mange regioner. Såkalt integrert behandling av barnesykdommer (integrated management of childhood illness) kombinerer et knippe effektive behandlingstiltak med helsetjenester nær hjemmet og samtidig lett adgang til sykehus (18). Det er ikke nok å si at man arbeider med eller forsker på typiske fattigdomssykdommer hvis tiltakene likevel treffer sosialt skjevt (19).

Basert på tidligere erfaringer foreslår WHO seks nye strategier, der man i større grad legger vekt på organisering av tjenestene:

Vil den nye strategien bli iverksatt?

Selv om helsetjenester for mødre og barn blir anerkjent som et offentlig ansvar, innser WHO at myndighetene i mange land unnlater å ta konsekvensen av dette. Derfor foreslår organisasjonen at myndighetene skal etablere partnerskap med familier og ideelle organisasjoner. Med en slik kontinuitet i helsetjenestene for mødre og barn hvor primær- og sekundærhelsetjenester skal være integrert, kan det imidlertid være uklart hvem som er ansvarlig: internasjonale organisasjoner, nasjonale myndigheter eller det sivile samfunn? Kina, med sin omfattende omlegging mot økt økonomisk vekst og markedsøkonomi, står overfor særlige utfordringer hvis man skal unngå de enorme negative helsekonsekvensene vi husker fra Øst-Europa for noen år siden. I Kina kan ikke økonomisk vekst og det sivile samfunn alene sikre at helsetilstanden i hele befolkningen vil nyte godt av en slik utvikling (20).

WHO hevder også at nyfødtes helseproblemer bør vektlegges for å etablere større grad av kontinuitet i omsorgen: Fra seksualopplysning blant ungdom til svangerskap, fødsel og barndom. Dette vil bryte opp barrierene mellom programmer som retter seg mot henholdsvis mødre, nyfødte og barn, og er en ny politikk som kan ha betydning for å redusere dødeligheten ytterligere. Bellagio-gruppen har publisert en serie artikler i The Lancet forut for rapporten, der de legger vekt på de faktorene som gjør at nyfødte overlever inn i barndommen (21). Det er likevel usikkert om mange land med ulike forutsetninger for omsorg vil ha ressurser til å gjennomføre en slik endring. Den nye strategien kan være god for de landene som har oppnådd mye og som har en stabil infrastruktur for helsetjenester, men urealistisk i land som mangler grunnleggende helsetjenester, slik som for eksempel Malawi.

Helsetjenesten i Kina er konsentrert i byene. På landet, der mesteparten av befolkningen bor, er det dårlig tilgang til helsepersonell. Foto Corbis/SCANPIX

For å sikre at alle familier får tilgang på helsetjenester foreslår WHO at myndighetene bør øke oppbyggingen av integrerte og effektive helsetjenestesystemer. Samtidig foreslås det at det bør bli en nasjonalt prioritert oppgave å sikre tilstrekkelig tilgang på helsepersonell. Dette forutsetter stabile sosiale miljøer, nasjonal økonomisk utvikling og sunne helsetjenestesystemer uten korrupsjon. Det er nødvendig med en sterk stat for å bygge nasjonale mekanismer for helsefinansiering som i mindre grad er basert på direkte brukerbetaling og mer på offentlig ansvar. Dette er en utfordring i mange land på grunn av vedvarende fattigdom. Analyser for å anskueliggjøre kostnadene av sykdom i et samfunn og i hvilken grad man har råd til å treffe tiltak kan være nødvendig for å kommunisere tydeligere med dem som utformer politikken (22).

Omsorgen for barn bør i mindre grad rette seg mot enkeltsykdommer og overlevelse og mer mot vekst og utvikling. WHO har tidligere introdusert begrepet «integrerte helsetjenester», men denne modellen er bare i begrenset grad blitt fulgt opp i mange land. Man vet at helsetilstanden i barneårene har stor betydning for risikoen for å få kroniske sykdommer senere i livet (23). Særlig i fattige land kan dette få stor betydning, fordi mange vokser opp med lav ernæringsstatus, men senere i livet blir overernærte. Dette kan gi en dobbelt sykdomsbyrde, med økende forekomst av kroniske sykdommer og samtidig vedvarende problemer med infeksjonssykdommer. Slike langsiktige konsekvenser kan være vanskelige å vurdere, og det er usikkert om kunnskapsgrunnlaget vil bli oppfattet som solid nok til at tiltak blir regnet som kostnadseffektive.

Vitenskapelig og sikker informasjon er viktig før planlegging og utforming av helsestrategier. Det er foreløpig bare noen få land med effektive overvåkingssystemer som kan frembringe informasjon om helsestatus og helsebehov i befolkningen (24). Derfor er oppbygging av registreringssystemer for vital informasjon (fødsel og død) viktig. Hva som bestemmer helsen til mor og barn, kan variere mellom ulike land, som eksemplene med Malawi og Kina viser. WHO-rapporten tar et langt sprang i å formulere en radikalt ny politikk, men den nye strategien passer kanskje ikke like godt i alle land. Kanskje må det etableres egne strategier for land som henger etter for å redusere gapet mellom fattige og rike der.