I kjølvannet av sykehusreformen er man blitt mer oppmerksom på forholdet mellom private og offentlige aktører i helsevesenet (1 ). Overgangen til foretaksorganiseringen åpner i større grad opp for private spesialister, ved at de regionale foretakene inviterer til anbudskonkurranser om levering av helsetjenester. Offentlige utredninger omtaler i liten grad private avtalespesialister. Dette er særlig tydelig i den nylig avlagte innstillingen fra Samhandlingsutvalget (2 ).
Vi ønsket å undersøke omfanget av bruken av private avtalespesialister i forhold til sykehusenes polikliniske virksomhet i Helse Øst (3 ). Tilsvarende undersøkelser er blitt gjort i Helse Midt-Norge (4 ).
Materiale og metode
Sykehusene innrapporterer innleggelser og polikliniske konsultasjoner til Norsk pasientregister. Disse rapportene er anvendt i denne studien. I definisjonen på en poliklinisk konsultasjon er det et krav at konsultasjonen minimum inneholdt en gyldig takst i henhold til Rikstrygdeverkets tariffer for offentlige poliklinikker (5 ). Brev- og telefonkonsultasjoner er ikke inkludert. Det er videre viktig å bemerke at det er kun de polikliniske konsultasjoner ved poliklinikkene som er inkludert, ikke dagkirurgi og cytostatikabehandling (som finansieres gjennom aktivitetsbasert finansiering).
For å belyse aktiviteten hos private avtalespesialister innhentet vi data fra Rikstrygdeverket for tre måneder i 2003 (september, oktober, november). Private avtalespesialister sender månedlig en samleregning til sitt lokale oppgjørskontor. Denne inneholder informasjon om pasienten (alder, kjønn, hjemstedskommune, diagnose og tiltak beskrevet gjennom takster) i tillegg til refusjonens størrelse. Dette materialet ble tilpasset undersøkelsens formål. I den endelige analysefilen inngikk 318 avtalespesialister. Av disse var det 263 innenfor somatisk fagområde og 55 innen psykiatri (inkludert barne- og ungdomspsykiatri). Dette medfører at 73 % av avtalespesialistene innen somatisk fagområde er med i analysegrunnlaget og 34 % av psykiaterne. Det er for avtalespesialister som leverer manuelle oppgjør (ikke elektroniske) estimert aktivitet, for å kunne gi et mest mulig riktig bilde av det totale forbruket av spesialisthelsetjenester i Helse Øst. For å komme frem til et gjennomsnittlig antall konsultasjoner per avtalespesialist er det tatt utgangspunkt i spesialister med fullt driftstilskudd. Dette fordi hjemmelsstørrelse ikke er synonymt med andel av et årsverk, og at produksjonen hos avtalespesialister med reduserte hjemler i mange tilfeller er veldig høy.
Det er i Helse Øst i alt 282 psykologer, men ingen av dem leverer elektroniske oppgjør til oppgjørskontorene. Vi har derfor måttet utelate denne gruppen spesialister.
Som ledd i å kartlegge fastlegenes bruk og samhandling med spesialisthelsetjenesten spurte vi fastlegene om hvilke aktører de primært henviste til. Det er i alt 1 360 fastleger i de fem fylkene som inngår i Helse Øst. Spørreskjemaet ble sendt til et utvalg bestående av 600 fastleger, fordelt etter andelen leger i det enkelte fylke i forhold til alle i regionen.
Resultater
Noen pasientgrupper henvises oftere til avtalespesialist enn til poliklinikk (tab 1). Det dreier seg om avtalespesialister innen hud, øre-nese-hals og øye. Dette er for øvrig de samme spesialitetene som fastleger i størst grad oppgav at de hadde i nærheten av egen praksis.
Tabell 1 Prosentvis andel fastleger som oppgir at de henviser pasienter oftest til private avtalespesialister fordelt per spesialitet og fylke
Fylke
Østfold
Akershus
Oslo
Hedmark
Oppland
Totalt
Antall leger
Anestesiologi
7
8
4
7
Pediatri
14
57
33
6
27
62
Fysikalsk medisin og rehabilitering
14
61
17
6
13
25
53
Gynekologi
63
63
74
3
20
51
124
Kirurgi/urologi
36
4
19
3
8
14
34
Hud
96
90
96
74
97
92
225
Indremedisin
28
21
12
3
6
15
34
Nevrologi
44
49
20
6
26
61
Plastikkirurgi
43
14
21
6
14
20
41
Radiologi
31
56
84
8
18
47
113
Revmatologi
19
24
4
10
24
Øre-nese-hals
84
81
95
60
71
81
200
Øye
89
90
97
64
97
89
222
Barne- og ungdomspsykiatri
5
2
4
3
6
Psykiatri
62
49
67
25
31
50
121
Psykolog
16
11
15
3
3
11
26
Vi anslår at avtalespesialister i somatiske fagområder i Helse Øst gjennomførte 906 000 konsultasjoner i 2003 (tab 2). Tendensen er at leger i mindre hjemler har høyere aktivitet enn leger i full hjemmel. Det er store variasjoner spesialitetene imellom, men det er også stor variasjon innad i spesialiteten. Antall konsultasjoner varierer fra én til 49 per dag.
Tabell 2 Estimert gjennomsnittlig antall konsultasjoner per dag per spesialitet. Beregnet ut fra gjennomsnittlig antall konsultasjoner i tre måneder i 2003 (september – november). Minimums- og maksimumsverdier for avtalespesialister med 100 % hjemmel. Avtalespesialister som har levert elektroniske oppgjør
Estimert antall konsultasjoner per dag hos spesialister med avtale med Helse Øst i 2003
Alle avtale-spesialister
Avtalespesialister med 100 % hjemler
Minimumsverdi
Maksimumsverdi
Anestesiologi
10
6
2
9
Pediatri
11
10
1
20
Fysikalsk medisin og rehabilitering¹
3
–
–
–
Gynekologi
13
13
4
24
Kirurgi
16
11
6
16
Hud
27
25
9
49
Indremedisin
12
10
4
18
Nevrologi
10
11
8
16
Plastisk kirurgi²
–
–
–
–
Radiologi³
19
19
–
–
Revmatologi¹
12
–
–
–
Øre-nese-hals
19
19
8
34
Øye
20
18
10
31
Barne- og ungdomspsykiatri
4
4
4
5
Psykiatri
6
5
2
12
Psykolog⁴
–
–
–
–
[i]
For psykiatere og psykologer er datagrunnlaget dårligere, først og fremst fordi vi ikke har legeregningsdata fra psykologene.
Bruken av avtalespesialister utgjør en stor del av den polikliniske tjenesten, med om lag 45 % av den totale bruken i regionen (fig 1). I Østfold og Akershus er bruken av avtalespesialister større enn bruken av poliklinikker, mens det er motsatt for befolkningen i de andre fylkene.
Bruk av polikliniske tjenester i sykehus og hos private avtalespesialister i Helse Øst i perioden september – november 2003 per bostedsfylke. Forbruksrate per 1 000 innbyggere
Bruken av private avtalespesialister er størst for befolkningen i Østfold, Akershus og Oslo. I Østfold bruker man avtalespesialister i større grad enn befolkningen i Oslo sett i forhold til antall hjemler, som er betydelig større i Oslo. Dette betyr at avtalespesialister i Akershus og Oslo behandler en stor andel pasienter fra Østfold.
Det er færrest avtalespesialister i Hedmark, noe som gjenspeiler seg i et betydelig lavere forbruk enn i de andre fylkene. Hedmarkingene bruker polikliniske tjenester i sykehus i større grad enn befolkningen i de andre fylkene.
Oslo-folk hadde i denne perioden det høyeste forbruket av polikliniske tjenester samlet. Oslo og Akershus har rater på henholdsvis 356 og 348 per 1 000 innbyggere, i Østfold og Hedmark er de 332 og 325 per 1 000 innbyggere, mens Oppland skiller seg ut med 276 per 1 000 innbyggere.
Innen fagene øye, øre-nese-hals, hud, pediatri og til dels gynekologi dominerer private avtalespesialister, mens innen kirurgi, medisin og nevrologi er andelen mer beskjeden (fig 2).
Bruk av polikliniske tjenester i sykehus og hos private avtalespesialister i Helse Øst i perioden september – november 2003 per spesialitet. Forbruksrate per 1 000 innbyggere
Diskusjon
Variasjoner i antall pasienter som får behandling innenfor en spesialitet og ulikheter de forskjellige spesialitetene imellom kan forklares med ulik grad av hjelpepersonell, innholdet i tilbudet og arbeidstid, i tillegg til eventuelle variasjoner i produktivitet. Det er variasjoner mellom avtalespesialistene i forhold til hvordan de organiserer arbeidsdagene. Hovedinntrykket er at de fleste har fire arbeidsdager med pasientbehandling og at den femte benyttes til administrativt arbeid. Det er imidlertid flere spesialister som oppgir at de behandler pasienter fem dager i uken. I undersøkelsen viser vi at størrelsen på hjemmelen ikke samsvarer med produksjonen. Spesialister med reduserte hjemler har ofte større produksjon enn spesialister med 100 % driftstilskudd. Selve driftstilskuddet blir da kun en inngangsbillett til takstrefusjon, og spesialisten kompenserer for det lave driftstilskuddet med høy produksjon. Gjennom intervjuene er det avdekket at det er store variasjoner i hvordan spesialistene organiserer arbeidsdagen. Enkelte har eget kontorpersonale som tar seg av alt fra regnskap til timeavtaler, noen har sykepleiere i kontortjenesten som tar noe av silingen og førstekontakten med pasienter og i enkelte tilfeller utfører noe behandling, andre igjen har ingen slike tjenester og utfører følgelig betraktelig mer administrativt arbeid selv. I tillegg er det enkelte avtalespesialister som påtar seg undervisning, forskning og foredragsvirksomhet.
Resultatene i vår undersøkelse avdekker at private avtalespesialister driver en omfattende virksomhet, sett i forhold til sykehusenes poliklinikker. Det er imidlertid store variasjoner både med henblikk på geografisk fordeling av avtalehjemler og når det gjelder kapasitet hos de enkelte spesialister og de ulike spesialitetene imellom. Private avtalespesialister spiller en betydelig rolle, og innen enkelte spesialiteter er de dominerende. Dette tilsier at praksisen til avtalespesialister i langt større grad enn det vi har sett til nå, burde være gjenstand for diskusjonene om samhandling i offentlige utredninger.
Det er vår generelle, men klare oppfatning at det foreligger for liten og for dårlig informasjon om hvilket innhold som utøves i avtalepraksis. Skal man kunne ha styringsinformasjon som skal kunne brukes av de regionale helseforetakene i et kortsiktig perspektiv (f.eks. for å kunne styre pasienter mot spesialister med ledig kapasitet), eller i lengre styringsperspektiv for å planlegge og regulere den samlede tjenesten, er det behov for å utvikle bedre styringsdata som kan bidra til å underbygge nødvendige beslutninger.
En stor andel av fastlegene uttrykker at de ikke kjenner til hvilken virksomhet som utøves av private avtalespesialister, hvilke pasienter som kan henvises og blir prioritert samt ventetid. Dette er uheldig i forhold til utnytting av den samlede kapasiteten, med tanke på det store antall avtalespesialister i hovedstadsområdet. Det ligger klare utfordringer i styringssammenheng i å bidra til at det skjer en større samordning mellom spesielt avtalespesialister og sykehus, slik at det ikke foretas dobbeltutredninger.
