Som andre kirurgiske fag har nevrokirurgien gjennomgått en nesten revolusjonerende utvikling de siste tiår. Den aller viktigste årsaken er utviklingen av databasert radiologi. Fordi sentralnervesystemet ligger så godt gjemt bak røntgentette beinstrukturer i skalle og spinalkanal, var det umulig å fremstille hjerne og ryggmarg med vanlige røntgenteknikker. Derfor fikk utviklingen av CT-teknologien og senere MR større konsekvenser for vårt fag enn for de fleste andre. Plutselig kunne man se hjerne og ryggmarg – og patologiske tilstander i disse – i direkte avbildning, mens de tidligere bare kunne visualiseres indirekte på vanlige røntgenbilder ved bruk av kontrastholdige medier (kontrastvæsker eller luft). Med økende utvikling og ikke minst utbredelse av CT- og MR-teknologien, ble stadig flere nevrokirurgiske tilstander avdekket, noe som førte til at faget ble stilt overfor utfordringer i 1970- og 80-årene. Man måtte både ta hånd om flere pasienter enn før, fordi flere ble diagnostisert med nevrokirurgiske tilstander, og man måtte også utvikle behandlingstilbud for tilstander som tidligere knapt var sett i klinisk praksis, som for eksempel syringomyeli.
Databasert bildeteknologi er under stadig utvikling og nevroradiologene kan nå lokalisere viktige hjernefunksjoner og hjerneområder for oss ved hjelp av en funksjonell MR-undersøkelse (fMRI), slik at disse kan skånes ved et inngrep. Avansert bildeteknologi brukes ikke bare i diagnostisk sammenheng, men gjør det også mulig å navigere tryggere i dypet av hjernen ved hjelp av nevronavigasjonsteknikker. På dette området har miljøet i Trondheim (Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og St. Olavs Hospital) bidratt ved å utvikle en tredimensjonal nevronavigasjonsteknikk basert på ultralyd (1). Alle disse forbedringer i bildefremstilling har ført til at inngrep kan gjøres mer målrettet, mindre omfattende og mer skånsomt – «nøkkelhullskirurgi».
Også andre teknologiske fremskritt har hatt betydning. Som i andre spesialiteter har invasiv radiologi erstattet kirurgiske prosedyrer. Nevroradiologene er ikke lenger bare diagnostikere, men også behandlere. Via mikrokatetre kan de gå opp i aneurismets lumen og deponere platinaspiraler der, slik at aneurismet lukkes «innenfra». I mange avdelinger har slik endovaskulær teknikk allerede langt på vei erstattet den nevrokirurgiske behandlingen (kraniotomi med påsetting av klemme) for denne forholdsvis store pasientgruppen. Med ytterligere raffinement i årene som kommer, er det trolig at denne behandlingen helt vil erstatte den nevrokirurgiske aneurismebehandlingen.
Dersom vi tidligere skulle hjelpe pasienter med smerter, epilepsi eller tremor/rigiditet («funksjonell nevrokirurgi»), var våre terapeutiske muligheter begrenset til å lage irreversible lesjoner i nervesystemet. Dersom disse lesjonene også gav uønskede bieffekter, som pareser eller mentale forandringer, var det lite vi kunne gjøre med det. Nå er denne lesjonskirurgien stort sett erstattet med hjernestimulering via implanterte dybdeelektroder. Effekten av denne hjernestimuleringen er stort sett den samme som ved lesjonene, men vi løper ikke lenger risikoen for at behandlingen også gir irreversible, uønskede bieffekter.
Gammakniven («strålekniven») har vist seg å være et viktig supplement til «blodig» nevrokirurgi. Med denne teknikken (fig 1) kan man gi stereotaktisk rettet høydosebestråling mot dyptsittende svulster og andre vanskelig tilgjengelige prosesser, med betydelig lavere stråledose til omgivende nervevev. Denne skånsomme metoden er særlig velegnet ved behandling av intracerebrale metastaser, akustikussvulster og arteriovenøse malformasjoner.
Figur 1 Gammakniv med stereotaktisk ramme (sort pil). Bildet viser simulert strålegang, med laserstråler i stedet for gammastråler. Strålene møtes i et «brennpunkt» (bred pil), hvor stråleenergien blir svært høy, mens strålebelastningen lenger ut blir vesentlig mindre. Gjengitt med tillatelse fra Elekta
Hva kan vi vente oss av fremtiden?
Det er ingen grunn til å tro at den nesten eventyrlige utviklingen vi har sett til nå skal stoppe opp. Med ytterligere raffinement, er det trolig at endovaskulære prosedyrer i løpet av få år helt vil erstatte den nevrokirurgiske aneurismebehandling.
Innen funksjonell nevrokirurgi vil hjernestimulering bli et mulig behandlingstilbud for en rekke psykiatriske og nevrologiske tilstander, som for eksempel spiseforstyrrelser, depresjoner og forskjellige former for hodepine.
Spesielle norske forhold
I Norge har vi nå fullverdige nevrokirurgiske avdelinger i Bergen, Oslo (to avdelinger), Trondheim og Tromsø. Fordi nevrokirurgiske tilstander er forholdsvis sjeldne, trenger en avdeling en populasjon som er stor nok til å gi spesialister og spesialistkandidater en tilstrekkelig erfaring. Fra 1982 til 2005 økte antallet norske nevrokirurger fra 21 til 75, altså en tredobling på de siste 25 årene. Med et stabilt eller endog synkende pasientvolum, innebærer dette begrensede muligheter for den enkelte lege til å utvikle og beholde klinisk og operasjonsteknisk kompetanse.
Internasjonal utvikling og spesialisttetthet
I hele verden er det én nevrokirurg per 230 000 innbyggere, i Europa er det én spesialist per 120 000 og i Norge én per 60 000. Afrika har til sammenlikning én nevrokirurg per 1 350000 innbyggere og er langt dårligere stilt enn noe annet kontinent. Etiopia, som er blant de aller dårligste stilte landene i Afrika, har bare én spesialist per 24 millioner innbyggere (2)! Mange utviklingsland har i realiteten intet nevrokirurgisk tilbud. Kanskje kan de reduserte muligheter for kompetanseutvikling i Norge løses ved at norske spesialister gis anledning til å hente noe av sin erfaring i utviklingsland, samtidig som de da kan bidra til å utdanne spesialister i disse landene?
