Odd Nerdrum: Trygd, 1973. Olje og tempera på lerret. 168 x 304 cm. © Odd Nerdrum/BONO 2005. Foto Jaques Lathion/Nasjonalmuseet for kunst, arkitektur og design
Trygdemedisinen i Norge gjenspeiler utviklingen av velferdsstaten. Bismarcks invalide- og pensjonslov av 1889 innførte et viktig prinsipp – innvilgelse av uførepensjon krever at nedsatt inntektsevne skal være forårsaket av «sykdom, skade eller lyte». Den norske uføreloven av 1960 var basert på dette prinsippet. Etter en langvarig sosialmedisinsk debatt ble det i den offentlige utredningen Folketrygdens uførebegrep imidlertid foreslått å sløyfe kravet. Disse radikale tankene ble støttet av Broch i Tidsskriftets 100-årsjubileumsnummer i 1981. Det er arbeidsevne og arbeidssituasjon som bør vurderes. Forslagene ble ikke realitetsbehandlet.
Utover i 1980-årene kom det en trygdemedisinsk giv. Det burde utvikles medisinsk-faglige redskaper som «kan hjelpe legen til å skille mellom dem som virkelig trenger trygdens tilbud og dem som bør hjelpes på annen måte» (Tellnes). Myndighetenes svar på dette initiativet var tidlig i 1990-årene å styrke trygdemedisinsk fagutøvelse og forskning. Dessuten ble sykdomsbegrepet strammet inn, som ledd i etableringen av «arbeidslinjen». Legene ble fratatt myndigheten til å bestemme uføregrad. En ny årsaksmodell for medisinsk uførhet ble innført. Fylkesnemndene ble avskaffet, fylkestrygdekontorene og mange nye rådgivende legestillinger opprettet. 1990-årene ble en trygdemedisinsk glanstid. Problemet – lettere å se i ettertid – var at trygdemedisinens økte verdi hovedsakelig var instrumentell. Det vil si at den fikk sin verdi ut fra de politiske, juridiske og administrative målsettinger som den ble et middel til å oppnå. Dens medisinske egenverdi ble utydelig.
Gapet mellom virkelighet og lov
Tre aspekter ved et oppstått gap mellom virkelighet og lov må fremheves:
Det vitenskapelige. Vel halvparten av dem som nå innvilges uførepensjon, er mennesker med psykiske lidelser eller muskel- og skjelettlidelser. Funksjonsnedsettelsen kan ofte ikke forklares ved påviselige «objektive funn». Det medisinske sykdomsbegrepet er i vår tid verdiladet og relasjonelt. På Bismarcks tid ble det oppfattet som verdinøytralt og essensialistisk. Dette gjør nytenkning om upartiskhet og objektivitet nødvendig. Funksjonshemning forstås ikke lenger kun ut fra individets egenskaper, men på bakgrunn av vedkommendes interaksjon med omgivelser og samfunn. Mennesket ses på som handlende, med intensjoner, ikke kun som en årsaksregulert mekanisme. Det generelle uførebegrepet fra Bismarcks tid passer vanskelig inn i vår tid.
Det politiske/sosialetiske. Både praktisk erfaring og forskning viser at de som har de største problemene i dagens trygdesystem, er de med «elendighet som bør på livsseilasen sin» (Ryen). Det er bekymringsfullt at uførepensjoneringen blant ungdom øker.
Sakkyndighetsaspektet. Det diskuteres om legen som sakkyndig bør opptre «nøytralt» eller som «advokat». Dette viser at trygdemedisinens normgrunnlag er uavklart. Utbredt vilkårlighet kan være et resultat.
En fremtid med to nye trygdemedisinske roller?
Et scenario der myndighetene bestemmer seg for å tilpasse lover og praksis på uføreområdet til dagens virkelighet skal presenteres. «De svakeste» bakkes opp med alle rimelig effektive tiltak for at de skal kunne delta i arbeidslivet. Rehabiliteringstankegangen gjennomsyrer kommunehelsetjenesten. Hensikten med å tilpasse trygdemedisinen til virkeligheten er todelt: For det første er det å bruke legenes reelle medisinske kompetanse, tillit og samarbeidsevner for å hjelpe mennesker til å komme i arbeid igjen, for det andre å sikre at trygden får opplysninger om foreliggende sykdom eller plager som krever spesiell tilrettelegging, ev. hel eller delvis trygd. Det egnede kriterium for trygdeytelser er i dette scenario svekket arbeidsevne/funksjonsevne. Den skal vurderes både individuelt og konkret.
Å bedømme om arbeidsevnen er så svekket at f.eks. uførepensjon bør innvilges, er et praktisk problem. Faglige beskrivelser og vurderinger må knyttes til juridiske normer og andre verdier. I det scenario som her skisseres, løser trygdeetatens kompetente tverrfaglige personale de praktiske problemene om hvorvidt det skal ytes trygd eller om søknaden skal avslås. Beskrivelser og vurderinger om bl.a. arbeidsevneutprøvninger, funksjonsnivå og helseplager, utdanning og kompetanse utgjør et viktig grunnlag for disse utpregede normative bedømmelsene. Innen trygdeetaten inngår legen i team med andre fagfolk og har en trygdemedisinsk rolle på linje med nåværende medisinsk kyndig rettsmedlem i Trygderetten. Fastlegens klarlagte trygdemedisinske rolle består i å hjelpe til med forbedring av arbeidsevnen så langt det er mulig. Dessuten skal legen rapportere saklig og nøyaktig til trygden om foreliggende medisinsk tilstand, hva som er gjort og om prognosen.
«Handle slik at du alltid bruker menneskeheten både i din egen person og i enhver annen person samtidig som et formål, og aldri bare som et middel,» påpeker Kant i en av de tre fortolkningene av det kategoriske imperativ. Dette er en viktig etisk norm for begge de skisserte nye trygdemedisinske rollene. En trygdemedisiner bør interessere seg for pasientens fortsatte livslykke. Som sakkyndig skal fastlegen verken være «kjølig nøytral» eller «advokat», men en fagperson som formidler saklige og nøyaktige beskrivelser og begrunnede vurderinger til trygdeetaten. I denne avgrensede rollen bør fastlegen på en upartisk måte kunne balansere funksjonen som sakkyndig med interessen for pasientens videre skjebne. Begge de skisserte trygdemedisinske rollene inneholder genuint medisinske oppgaver og ivaretar medisinens egenverdi.
