Kvalme, oppkast og obstipasjon i palliasjonsbehandling

Diagnostikk

Kartlegging og utredning styres etter de generelle prinsippene som er beskrevet innledningsvis. Kvalme og oppkast vurderes hver for seg, og intensiteten registreres (3). For kvalme kan dette gjøres med en numerisk rangeringsskala (0 – 10). Brekninger/oppkast registreres med antall per 24 timer. Volum og utseende noteres. Videre noteres tidspunkt for debut, døgnvariasjon, nåværende og tidligere utløsende faktorer, relasjon til matinntak, kroppsstilling eller bevegelse og væskeinntak siste døgn. Sykehistorien må omfatte kartlegging av pasientens totale medikasjon og andre subjektive plager, spesielt smerte og andre mage-tarm-symptomer, og må rettes mot mulige årsaker til kvalme og oppkast. Dette gjelder også den kliniske undersøkelse og laboratoriediagnostikk. Kontroll av hemoglobin, blodsukker, elektrolyttstatus, nyre- og leverfunksjon (inklusive albumin), infeksjonsvariabler og relevante legemiddelkonsentrasjoner hører med. Behovet for annen diagnostikk avgjøres ut fra sykehistorie og kliniske funn. Røntgen oversikt abdomen, røntgen tarmpassasje, ultralyd/CT abdomen, gastroskopi og MR/CT caput kan være aktuelt.

Behandling

Årsaksbehandling tilstrebes så sant mulig (1 – 3). Eksempler på dette er tilførsel av væske ved dehydrering, bisfosfonater ved hyperkalsemi, laksantia ved obstipasjon og seponering/justering av kvalmeutløsende medikasjon. Malign tarmobstruksjon krever særlige tiltak. Reetablering av passasje med kirurgi eller stenting skal alltid vurderes, men i noen tilfeller vil konservativ behandling være det riktige. Gode retningslinjer finnes (3 – 5).

Dersom årsaksbehandling ikke er mulig, eller i påvente av at denne skal ha effekt, iverksettes både ikke-farmakologisk og farmakologisk symptomlindrende behandling. Generelle pleietiltak er viktig og omfatter (6):

De fleste antiemetika er antagonister til en eller flere av reseptorene i kjemoreseptortriggersonen eller brekningssenteret, og grupperes etter virkningsmekanisme (tab 2) (1, 2, 6). Kunnskapene om medikamentvalg og effekt hos palliative pasienter bygger i liten grad på kliniske studier. I en nylig systematisk gjennomgang konkluderte forfatterne med at dokumentasjonen er best for metoklopramid, som har vist effekt i randomiserte undersøkelser (7). Verken haloperidol, antihistaminer eller steroider er undersøkt på tilsvarende måte. Forfatterne fant også indikasjoner på at serotoninantagonister kan ha bedre effekt enn metoklopramid, selv ved kvalme som verken er kjemoterapi- eller stråleindusert.

Antiemetikavalget kan gjøres på to måter: «mekanistisk», der valget styres etter antatt årsaksmekanisme, eller empirisk, der forskjellige antiemetika forsøkes uavhengig av slik logikk (7). Det første alternativet, som er best dokumentert (2, 7) og anbefales av palliative eksperter, krever kunnskap om hvilke nevrotransmittorer eller reseptorer som er involvert ved de forskjellige årsakene til kvalme (1, 2). Som en hovedregel er dopaminreseptorer sentrale ved kvalme pga. blodbårne stimuli (medikamenter og toksiner), mens kolinerge- eller histaminreseptorer er viktige ved kvalme pga. stimuli fra mage og tarm. Serotoninreseptorer kan medvirke i begge situasjoner. Kolinerge- og histaminreseptorer antas å ha størst betydning ved bevegelsesassosiert kvalme (2). Med bakgrunn i dagens kunnskap og dokumentasjon, kan følgende prinsipper anbefales:

Flere alternative metoder har vært forsøkt i behandlingen av kvalme, eksempelvis atferdsterapi og urter, spesielt ingefær. Dokumentasjonen for bruk i en palliativ sammenheng er for sparsom til at anbefalinger kan gis (8). Det samme gjelder for akupunktur som har vist effekt i andre situasjoner (kjemoterapi-, anestesi- og graviditetsindusert kvalme) (8).

Diagnostikk

Sykehistorien må som et minimum omfatte problemdebut og varighet, toalettvaner, defekasjonsfrekvens, avføringskonsistens og farge samt ledsagende symptomer (9). Opplysninger om diett, væskeinntak og medikamentbruk inklusive avføringsmidler er viktig. Toalettforhold og -tilgang samt behov for hjelp må kartlegges. Den kliniske undersøkelsen må omfatte palpasjon av abdomen med tanke på svulster, oppfyllinger og fekaliemasser, inspeksjon av perineum og analområdet, rektal eksplorasjon og undersøkelse på utfall av sakrale nerver. Aktuell laboratoriediagnostikk inkluderer kontroll av hemoglobin, blodsukker, elektrolytter, lever- og nyrefunksjon. Behovet for andre supplerende undersøkelser styres etter sykehistorie og kliniske funn. Røntgen oversikt abdomen bør alltid vurderes (12) og kan være nødvendig for å utelukke mekanisk obstruksjon. Videre kan kontrastundersøkelser for nivådiagnostikk, eller CT for påvisning av intraabdominelle tumormasser, være aktuelt. Endoskopi (ano-, rekto- eller koloskopi) kan være nødvendig både for diagnostikk og for eventuell endoskopisk behandling av distal obstruksjon.

Profylakse

Forebyggende tiltak er essensielt og rettes først og fremst mot generelle risikofaktorer (e-tab 3). Selv hos de mest avkreftede pasientene vil det vanligvis være mulig å øke det perorale væskeinntaket ved økt fokus på og hyppig tilbud om drikke. Økning av fiberinnhold i kosten er mindre aktuelt (9, 11). De fleste alvorlig syke har nedsatt appetitt og redusert næringsinntak. Å gjøre maten attraktiv og tilby det pasienten har lyst på, må prioriteres fremfor fiberinnhold. Pasienten bør stimuleres til fysisk aktivitet innenfor de rammene allmenntilstanden tillater. Tilrettelegging av toalettforhold er viktig og må spesielt huskes ved innleggelse i sykehus og sykehjem.

Helsepersonell må ha kunnskap om hvilke medikamenter som kan gi obstipasjon. Indikasjonen for slik medisinering må vurderes nøye og adekvate tiltak iverksettes ved forskrivning. Ved oppstart av opioider skal laksantia gis rutinemessig, unntatt ved diaré, ileostomi og hos døende pasienter. Medikamentene man har til rådighet deles inn i to hovedgrupper, mykgjørende og peristaltikkstimulerende (tab 4) (9, 13). Mykgjørende laksantia (makrogol eller ev. laktulose) er vanligvis førstevalg, men kan om nødvendig suppleres med et peristaltikkstimulerende middel (natriumpikosulfat eller bisakodyl) (13). Som en generell regel bør de primært volumøkende midlene i gruppen av mykgjørende laksantia unngås hos alvorlig syke (9, 11). Det gjelder også behandling av manifest obstipasjon. Medikamentene krever betydelig væskeinntak, noe som ofte er vanskelig hos svekkede pasienter. Uten tilstrekkelig væske risikeres forverring av problemet.

Behandling

Ved manifest obstipasjon tilstrebes årsaksbehandling og/eller korrigering av medvirkende årsaker så langt det er mulig. Mekanisk tarmobstruksjon krever vurdering med tanke på kirurgi. Ved funksjonell obstipasjon iverksettes generelle tiltak som ved forebygging, og i tillegg kreves medikamentell intervensjon. Unntaket er døende pasienter.

Den vitenskapelige dokumentasjonen for riktig valg av laksantia hos alvorlig syke pasienter er mangelfull. Derimot finnes mange randomiserte studier fra andre pasientgrupper, eldre og ellers friske med kronisk obstipasjon. Mykgjørende midler er best undersøkt. Laktulose er dokumentert mer effektivt enn placebo og laktilol (14, 15), men mindre effektivt enn makrogol (polyetylenglykol) (16, 17) som også har mindre bivirkninger. Makrogol er dermed å foretrekke, forutsatt at pasienten er i stand til å innta den nødvendige væskemengde (11). De peristaltikkstimulerende midlene bisakodyl og sennaglykosider, det siste i kombinasjon med fiber, er funnet mer effektive enn laktulose (18 – 20). Det finnes få sammenliknende undersøkelser av peristaltikkstimulerende midler. Natriumpikosulfat har færre bivirkninger enn sennaglykosider (11) og er enkelt å administrere. Mykgjørende laksantia av typen ikke-resorberbare oljer (flytende parafin) er generelt ikke anbefalt, men kan i en palliativ situasjon være et nyttig supplement (11). Oppsummert kan en modifisering av forslagene til Klaschik og medarbeidere (11) være retningsgivende:

Andre nyttige huskeregler er:

Peroral administrering av laksantia skal vanligvis forsøkes først, men er ikke dette tilstrekkelig, må man bruke rektale tiltak (stikkpiller eller klyster) samtidig som den perorale behandlingen fortsetter. Ved impaksjon (hard fekalmasse) i rectum er spontan tømming lite sannsynlig uten at det først gis et mykgjørende klyster/miniklyx, etterfulgt av peristaltikkstimulerende stikkpiller. I uttalte tilfeller kan manuell uthenting under sedasjon/narkose være nødvendig. Rektale tiltak bør ellers forbeholdes den initiale behandlingen, og hører vanligvis ikke hjemme i et kontinuerlig antiobstipasjonsregime. Unntaket er obstipasjon forårsaket av medullaskader (10).

Hos noen pasienter kan obstipasjonsproblemet være så gjenstridig at tradisjonelle tarmtømningsmidler må brukes. Ved behandlingsrefraktær obstipasjon kan også kirurgisk intervensjon måtte vurderes. Både dette og bruk av tarmtømmingsmidler vil være belastende og må vurderes nøye i forhold til allmenntilstand og forventet levetid. Ved vanskelig reverserbar obstipasjon forårsaket av opioider, kan en peroral opioidantagonist være et alternativ, men da under nøye overvåking med tanke på «bortfallseffekt» og økte smerter (12).