Et traumeteam bør ta imot alvorlig tilskadekomne når de ankommer sykehuset (1 – 5). En undersøkelse fra 2001 viste at 27 av 52 norske traumesykehus hadde et slikt team, men bare ved 19 var det utarbeidet retningslinjer for aktivering av traumeteamet (6). Slike retningslinjer skal balansere to hensyn. Man tilstreber å begrense «undertriage», dvs. sikre at tilstrekkelige ressurser er tilgjengelige uten tidstap for pasienter med truet respirasjon eller sirkulasjon, slik at man ikke mister en potensiell behandlingsgevinst. Samtidig søker man å begrense «overtriage», fordi aktivering av traumeteamet binder opp betydelige ressurser og dette dermed kan gå utover annen virksomhet ved sykehuset.
Ved Universitetssykehuset Nord-Norge har man i en årrekke hatt et bredt sammensatt traumeteam som er blitt tilkalt etter skjønnsmessig vurdering av meldinger mottatt i Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) (ramme 1). Beslutning om aktivering av traumeteamet har ligget hos teamets leder eller, ved tidsnød, hos sykepleier ved AMK-sentralen i samråd med vakthavende anestesilege. I 2001 anbefalte sykehusets traumeutvalg å innkalle traumeteamet når informasjon fra prehospitalfasen tilsa at minst ett av flere forhåndsdefinerte kriterier var oppfylt. Kriteriene var basert på norske (7) og utenlandske studier (8), og de ble modifisert etter høring blant sykehusets kirurger og anestesileger (ramme 2). Man la vekt på at kriteriene skulle være konkrete, entydige og uforenlige med vesentlig undertriage.
Ramme 1
Sammensetning av traumeteamet ved Universitetssykehuset Nord-Norge i observasjonsperioden
1 Fra 1.9. 2004 ble kirurgisk primærvakt leder, samtidig som ortopedisk bakvakt ble tatt ut av traumeteamet. Vakthavende thoraxkirurg er bakvakt for traumeteamets leder. Gastrokirurg, nevrokirurg, ortoped, urolog og anestesilege i bakvakt innkalles etter behov
Ramme 2
Traumeteamet ble anbefalt innkalt når melding fra skadested eller primærsykehus indikerte at pasienten hadde vært utsatt for et alvorlig traume og minst ett av kriteriene nedenfor var oppfylt
-
Vitale funksjoner
-
1.
Luftveisobstruksjon, stridor
-
2.
Takypné, respirasjonsfrekvens > 29 (voksne)
-
3.
Respirasjonsfrekvens < 9
-
4.
Pulsfrekvens > 130/min (voksne)
-
5.
Systolisk blodtrykk < 90 mm Hg
-
6.
Redusert bevissthet (Glasgow Coma Scale < 13) > 5 min
-
7.
Kramper
-
8.
Dilaterte eller ikke reagerende pupiller
-
Skadeomfang
-
9.
Ustabil thorax («flail chest»)
-
10.
Ustabil bekkenfraktur
-
11.
Fraktur i to lange rørknokler
-
12.
Traumatisk amputasjon eller knusningsskade ovenfor håndledd/ankel
-
13.
Skade i to kroppsavsnitt (hode/hals/bryst/abdomen/bekken/rygg/femur)
-
14.
Lammelser
-
15.
Penetrerende skade i hode/hals/bryst/abdomen/bekken/lyske/rygg
-
16.
Annen- eller tredjegradsforbrenning > 15 % (barn: > 10 %) av kroppsoverflaten
-
17.
Brannskade med inhalasjonsskade
-
18.
Hypotermi (kjernetemperatur < 32 °C)
-
Skademekanisme
-
19.
Kastet ut av kjøretøy
-
20.
Andre i samme kjøretøy drept
-
21.
Fastklemt i vrak
-
22.
Syklist eller fotgjenger påkjørt av motorkjøretøy
-
23.
Motorsykkelulykke
-
24.
Bilulykke med betydelig deformering av kupé
-
25.
Trafikkulykke med hastighet > 60 km/t
-
26.
Fall > 5 m
Vi har undersøkt i hvilken grad anbefalingen om kriteriebasert aktivering av traumeteamet ble fulgt og har beregnet over- og undertriage for å belyse spørsmålet om hvorvidt kriteriebasert aktivering bør gjøres obligatorisk.
Materiale og metode
Universitetssykehuset Nord-Norge er regionalt traumesenter for en befolkning på nær 500 000 bosatt på et landområde som omfatter 45 % av Fastlands-Norge. Alle pasienter som i perioden 1.6. 2001 – 31.5. 2002 ble innlagt ved sykehuset og som i henhold til traumeutvalgets anbefaling (ramme 2) burde vært mottatt av traumeteamet, ble registrert prospektivt med utgangspunkt i AMK-logg og pasientjournaler. Tabell 1 gir en karakteristikk av materialet. Data ble samlet i en elektronisk database. Skadeomfang ble gradert i henhold til Injury Severity Score (ISS) (9), basert på skader diagnostisert de første to døgn etter innleggelse. Statistiske analyser av numeriske og kategoriske data ble utført med henholdsvis Mann-Whitneys test og khikvadrattest ved hjelp av SPSS versjon 11.05.
|
Tabell 1 Pasienter innlagt ved Universitetssykehuset Nord-Norge i perioden 1.6. 2001 – 31.5. 2002 som oppfylte kriteriene for aktivering av traumeteam
|
|
Antall (%)
|
Mottatt av traumeteam
|
Mottatt av kirurg
|
|
Totalt
|
109 (100)
|
50
|
59
|
|
Kvinner
|
20 (18)
|
9
|
11
|
|
Menn
|
89 (82)
|
41
|
48
|
|
|
|
|
|
Alder (år)
|
|
|
|
|
Gjennomsnitt
|
32
|
31
|
33
|
|
Variasjon
|
4 – 92
|
4 – 81
|
11 – 92
|
|
|
|
|
|
Ulykkeskategori
|
|
|
|
|
Trafikkskade
|
73 (67)
|
37
|
36
|
|
Fall
|
22 (20)
|
11
|
11
|
|
Vold
|
3 (3)
|
0
|
3
|
|
Andre
|
11 (10)
|
2
|
9
|
|
|
|
|
|
Skademekanisme
|
|
|
|
|
Stump
|
100 (92)
|
45
|
55
|
|
Penetrerende
|
5 (4)
|
3
|
2
|
|
Kulde/varme
|
4 (4)
|
2
|
2
|
|
|
|
|
|
Innlagt direkte fra skadested
|
87 (80)
|
44
|
43
|
|
Overført fra annet sykehus
|
22 (20)
|
6
|
16¹
|
|
|
|
|
|
Prehospital tid (min)
2
|
|
|
|
|
Gjennomsnitt
|
116
|
117
|
116
|
|
Variasjon
|
12 – 420
|
15 – 250
|
12 – 420
|
|
|
|
|
|
Skadeomfang (ISS)
3
|
|
|
|
|
Median
|
9
|
10
|
8
|
|
Variasjon
|
0 – 75
|
0 – 50
|
0 – 75
|
|
|
|
|
|
Intensivbehandling (døgn)
|
|
|
|
|
Gjennomsnitt
|
4
|
5
|
2
|
|
Variasjon
|
0 – 101
|
0 – 101
|
0 – 65
|
|
|
|
|
|
Sykehusmortalitet
|
8
|
6
|
2
|
|
[i]
|
Korrekt triage ble ansett å være mottak av kirurg alene ved ISS-skåre < 16 og mottak av traumeteam ved ISS-skåre ≥ 16 (10). Overtriage ble definert som andelen pasienter med ISS-skåre < 16 mottatt av traumeteam av det totale antall pasienter mottatt av traumeteam. Tilsvarende ble undertriage definert som andel pasienter med ISS-skåre ≥ 16 mottatt av kirurg alene av det totale antall pasienter med ISS-skåre ≥ 16. Presisjonen i vurderingene ble også holdt opp mot behovet for anestesiologisk og/eller kirurgisk prosedyre betinget i respirasjons- eller sirkulasjonsproblemer (intubasjon, torakotomi, sternotomi, laparotomi, trakeotomi, perikardiocentese, thoraxdren, ekstrakorporal oppvarming) innleggelsesdøgnet eller det påfølgende døgn. Regional komité for medisinsk forskningsetikk hadde ikke innvendinger mot studien.
Resultater
Av de 109 tilskadekomne som før ankomst Universitetssykehuset Nord-Norge oppfylte kriteriene for anbefalt aktivering av traumeteamet, ble 59 (54 %) tatt imot av kirurg alene (tab 1). Blant pasienter mottatt av traumeteamet var andelen som gjennomgikk intervensjon pga. respirasjons- eller sirkulasjonsproblemer større enn blant dem som ble tatt imot av kirurg alene (38 % versus 17 %, p = 0,01). Demografiske forhold, dødelighet og bruk av intensivbehandling var ikke signifikant forskjellig i de to gruppene (tab 1). Pasienter som viste seg å ha omfattende skader (ISS-skåre ≥ 16) ble like ofte tatt imot av kirurg alene som av traumeteam (tab 2).
|
Tabell 2 Skadeomfang relatert til ressursinnsats ved mottak av pasienter som ut fra kriteriene er anbefalt mottatt av traumeteam
|
|
Ressursinnsats ved mottak
|
Antall pasienter
|
|
|
ISS-skåre < 16
|
ISS-skåre ≥ 16
|
Totalt
|
|
Kirurg alene
|
38
|
21
|
59
|
|
|
|
|
|
Traumeteam¹
|
29
|
21
|
50
|
|
Totalt
|
67
|
42
|
109
|
|
[i]
|
Pasienter overført fra annet sykehus hadde mer omfattende skader enn pasienter innlagt direkte fra skadested (median ISS-skåre 19 versus 5, p = 0,001). Overførte pasienter hadde hyppigere behov for intervensjon pga. truet respirasjon eller sirkulasjon kort tid etter ankomst Universitetssykehuset Nord-Norge (9/22 versus 20/87, p = 0,09), men ble sjeldnere mottatt av traumeteam (6/22 versus 44/87, p = 0,05) (tab 1).
Undertriagen var 50 %, idet 21 av 42 hardt skadede pasienter (ISS-skåre ≥ 16) ble tatt imot uten traumeteam (tab 2). For disse 21, hvorav to døde intrahospitalt, medgikk 540 liggedøgn, 143 døgn i intensivavdeling og 85 respiratordøgn. Blant de 29 pasientene som gjennomgikk intervensjon pga. respirasjons- eller sirkulasjonsproblem ble ti (34 %) tatt imot av kirurg alene (tab 3, e-tab 4).
|
Tabell 3 Ressursinnsats ved mottak relatert til gjennomføring av anestesiologisk eller kirurgisk prosedyre på grunn av respirasjons- eller sirkulasjonsproblemer hos pasienter som ut fra kriteriene er anbefalt mottatt av traumeteam¹
|
|
Ressursinnsats ved mottak
|
Antall pasienter
|
|
|
Nei
|
Ja
|
Totalt
|
|
Kirurg alene
|
49
|
10
|
59
|
|
Traumeteam²
|
31
|
19
|
50
|
|
Totalt
|
80
|
29
|
109
|
|
[i]
|
|
Tabell 4 Skadeomfang og forløp for de ti tilskadekomne som både oppfylte kriteriene for aktivering av traumeteam og som viste seg å trenge anestesiologisk eller kirurgisk prosedyre rettet mot respirasjons- eller sirkulasjonsproblemer, men som likevel ble mottatt av kirurg alene
|
|
Pasient
|
Prehospital tid (min)¹
|
Skadeomfang (ISS)
|
Skade
|
Varighet av intensivbehandling (døgn)
|
Varighet av sykehusopphold(døgn)³
|
Utskrivningsstatus
|
|
1
|
14
|
9
|
Åpen hemopneumothorax
|
0
|
6
|
I live
|
|
2
|
–²
|
13
|
Cerebral kontusjonsblødning
|
1
|
14
|
I live
|
|
3
|
124
|
30
|
Leverruptur, multiple costafrakturer, pneumothorax
|
2
|
12
|
I live
|
|
4
|
83
|
34
|
Bekkenfraktur, hemothorax, bilaterale crusfrakturer
|
0
|
46
|
I live
|
|
5
|
–²
|
20
|
Multiple costafrakturer, pneumothorax
|
0
|
9
|
I live
|
|
6
|
330
|
16
|
Subdural blødning
|
4
|
14
|
I live
|
|
7
|
–²
|
18
|
Hjernekontusjon, hypotermi
|
0
|
7
|
I live
|
|
8
|
–²
|
4
|
Skuddskade abdomen
|
0
|
9
|
I live
|
|
9
|
120
|
35
|
Tredjegradsforbrenning ansikt og thorax
|
30
|
61
|
I live
|
|
10
|
–²
|
26
|
Leverruptur, femurfraktur
|
65
|
86
|
Død
|
|
[i]
|
29 av 50 pasienter mottatt av traumeteam hadde bare lette eller moderate skader (ISS-skåre < 16) (tab 2), svarende til overtriage på 58 %. Dersom man eliminerte undertriage for de 21 hardt skadede som ikke ble mottatt av traumeteam ved konsekvent å følge de anbefalte kriteriene for aktivering, ville teamet i løpet av observasjonsåret tatt imot 67 pasienter med lette eller moderate skader. Mens dette ville ha ført til mer enn en dobling av antall utrykninger for traumeteamet, ville overtriagen økt ubetydelig, til 61 %.
Diskusjon
Beslutningen om å aktivere traumeteamet må ofte tas innenfor en knapp tidsramme og med utgangspunkt i begrenset prehospital informasjon. Som en støtte til personell med triageoppgaver utarbeidet Universitetssykehuset Nord-Norges traumeutvalg på bakgrunn av vitenskapelig dokumentasjon fra andre traumesentre og intern konsensus et sett kriterier som konkret anviste hvilken prehospital informasjon som tilsa aktivering av traumeteamet. Kriteriene representerte en anbefaling, ikke et pålegg. Anbefalingen ble fulgt i bare 46 % av tilfellene hvor man ved AMK-sentralen hadde erkjent og loggført at ett eller flere kriterier var oppfylt før pasienten ankom sykehuset. Dette må reflektere større tillit til egen kompetanse enn til tverrfaglig konsensus og kan nok i noen grad tilskrives at kriteriesettet ikke var validert ved vårt eget traumesenter. En kritisk holdning til unødvendig innkalling av personell antas å ha bidratt.
Til tross for at pasienter som var overført fra annet sykehus hadde klart mer omfattende skader enn pasienter innlagt direkte fra skadested og at de i mange tilfeller var ustabile, ble de sjeldnere møtt av traumeteam. Sannsynligvis erkjente traumeleder ikke i tilstrekkelig grad at behov for overføring til universitetsklinikken ofte bunnet i et skadeomfang som var uhåndterlig ved lokalsykehuset og kan ha overvurdert den diagnostiske presisjon og effekten av stabiliserende tiltak ved lokalsykehuset.
Skjønnsmessige vurderinger var klart utilstrekkelig for å skille ut pasienter med betydelige skader, da halvparten av de alvorlig tilskadekomne (ISS-skåre ≥ 16) ble mottatt av kirurg alene. Beslutningsprosessen var imidlertid ikke helt vilkårlig, siden pasienter som viste seg å trenge intervensjon pga. respirasjons- eller sirkulasjonsproblemer, hyppigere enn de øvrige ble mottatt av traumeteam.
Undertriagen i vårt materiale var 50 %. Dette er uakseptabelt og vesentlig høyere enn ved Ullevål universitetssykehus, som har rapportert en undertriage på 12 – 15 % (7, 11). Vi dokumenterer at konsekvent etterlevelse av et forhåndsdefinert sett av kriterier for aktivering av traumeteamet vil redusere problemet betydelig. Studien har medført at kriteriesettet ble gjort obligatorisk ved Universitetssykehuset Nord-Norge fra 1.9. 2004. Ved melding om skadet pasient der minst ett av kriteriene (ramme 2) er oppfylt, er innstruksen til sykepleier ved AMK-sentralen å innkalle traumeteamet automatisk, uten diskusjoner med annet personell.
En sammenheng mellom over- og undertriage er postulert, og det hevdes at en overtriage på 50 % er nødvendig for å oppnå akseptabel undertriage (3). Observert overtriage i vårt materiale er omtrent på dette nivået (58 %) og ville bare økt med 3 prosentpoeng dersom kriteriene var blitt fulgt konsekvent. Dette ligger nær opp til erfaringene ved Ullevål universitetssykehus, hvor 53 % av traumemottakene gjaldt pasienter med bare lette eller moderate skader (11), og stemmer overens med resultatene fra et større australsk traumesenter, der implementering av et liknende kriteriesett ville ført til overtriage på 53 % (8).
Selv om en konsekvent etterlevelse av kriteierne ville resultert i en beskjeden prosentvis økning i overtriage, ville det absolutte antall utrykninger blitt mer enn fordoblet. Dette viser at man må regne med en noe høyere ressursbruk ved å gjøre aktiveringskriteriene obligatorisk. Vi forsøker å redusere omkostningene knyttet til overtriage ved å instruere våre traumeledere til tidligst mulig å dimittere teamet straks det er konstatert at pasienten er stabil og uten større skader.
Skjønnsmessig vurdering av hvorvidt traumeteamet skal innkalles, gir uakseptabel undertriage. Traumeteamet bør aktiveres automatisk når ett av et sett validerte kriterier er oppfylt prehospitalt. Automatisk aktivering av traumeteamet i henhold til forhåndsdefinerte kriterier gir vesentlig lavere undertriage enn skjønnsmessig aktivering, samtidig som overtriagen ikke blir for høy.
