Autisme er en alvorlig utviklingsforstyrrelse med livslang varighet. Tilstanden innebærer svekket evne til sosial interaksjon, svekket evne til å forstå og ta del i verbal og ikke-verbal kommunikasjon samt snever og repetitiv atferd. Flere gutter enn jenter får en slik diagnose. Syndromet kommer til syne i tidlig barnealder, og symptomene oppfattes som uttrykk for en primær nevrobiologisk dysfunksjon i et eller flere ennå uidentifiserte systemer i hjernen. Genetiske komponenter spiller sannsynligvis en vesentlig rolle, men etiologien er ennå ikke klarlagt (1 ). Typisk barneautisme forekommer hos 1 – 2 av 1 000, men atypiske varianter affiserer et større antall. Vi regner med at 6/1 000 har avvik innen det vi nå kaller autismespekterforstyrrelser som en samlebetegnelse (2 , 3 ).
Alvorlighetsgrad og intellektuell fungering hos mennesker med autismespekterforstyrrelser varierer fra alvorlig psykisk utviklingshemning til evnemessig god funksjon. Alvorlige grader av mental retardasjon er ofte forbundet med medisinsk tilleggsdiagnose, og i slike populasjoner forsvinner den skjeve kjønnsfordelingen (3 – 5 ). I enkelte studier av mennesker med autisme er det påvist at opptil 90 % har medisinske avvik eller medisinsk tilleggsdiagnose (6 , 7 ). Når det korrigeres for mental retardasjon, er det argumentert for at bare tuberøs sklerose er assosiert med autisme (8 ). Aspergers syndrom representerer en lettere variant i spekteret med mindre kognitive og kommunikative avvik. I denne gruppen er det en stor overvekt av gutter. Det er argumentert for at autisme med og uten alvorlig mental retardasjon kan representere ulik etiologi og at autisme uten alvorlig mental retardasjon er en primær og sterkere genetisk betinget form enn autisme med alvorlig retardasjon (1 ). For å kunne studere det som særmerker autisme, er det i senere år oftest tatt utgangspunkt i den delen av spekteret som representerer autisme uten moderat eller alvorlig retardasjon.
Flere tidligere studier har påvist større konsentrasjoner av peptider i urin hos barn med autismediagnose enn hos friske kontrollpersoner hvor det kun finnes i små mengder. I tillegg er det beskrevet relativt karakteristiske peptidmønstre hos de samme barna (9 – 11 ). Ved hjelp av sensitive metoder kan peptidene bestemmes kvalitativt og kvantitativt. Det har spesielt vært fokusert på eksomorfinene kasomorfin, gliadorfin og tryptofanmetabolitten IAG (indolyl-3-acryloyl-glycine). Dette er inkomplette nedbrytningsprodukter fra kasein (ostestoff i melk) og gluten (i mel). IAG er knyttet til nedbrytningen av tryptofan i tarm. Funnene har ikke alltid sammenfalt med klinisk diagnose.
Kurativ behandling av autisme er ikke kjent. Dagens behandling er i hovedsak rettet inn mot å øke barnets kommunikative ferdigheter. Mange behandlingsmetoder har vært prøvd, blant annet diett basert på peptidanalyser av urin (12 – 16 ). Diagnosen autisme stilles i dag på grunnlag av visse atferdskriterier. Det vil alltid ligge en viss grad av subjektivitet i en slik diagnostisering. Det ville derfor være av stor betydning om diagnosen kunne underbygges med biokjemiske markører.
Målet for studien var å undersøke om peptidmønstre i urin fra barn med mildere former av autisme avviker fra peptidmønstre i urin hos friske kontrollpersoner.
Materiale og metode
Pasienter og kontrollpersoner var i alderen opp til pubertet. Søsken ble inkludert om de var noe eldre. Ingen ble behandlet for annen sykdom. Alle spiste vanlig mat. Innsamlingen foregikk i sommerhalvåret (tab 1).
Tabell 1 Beskrivelse av pasienter og kontrollpersoner
Gruppe
Antall
Gutt:Jente
Alder i år (SD)
Autismespekter
18
17:1
8,6 (3,0)
Barneautisme (F 84.0)
6
6:0
7,7 (3,8)
Barneautisme og mild mental retardasjon
5
4:1
7,7 (2,8)
Aspergers syndrom (F 84.5)
7
7:0
9,9 (2,2)
Kontrollpersoner
62
42:20
8,0 (3,3)
Skolebarn
43
34:9
7,6 (2,8)
Søsken
19
8:11
8,9 (4,0)
Barn som hadde vært innlagt ved Sogn senter for barne- og ungdomspsykiatri i Oslo i perioden 1995 – 2001 ble identifisert via pasientregisteret (n = 18, gjennomsnittlig alder 8,6 år). Med unntak av to pasienter kom alle fra Helse Øst eller Helse Sør. 30 av 31 forespurte svarte på henvendelsen, og 77,4 % takket ja til å delta i studien.
Barn med diagnose i kategoriene barneautisme (F 84.0) uten mental retardasjon (n = 6, gjennomsnittsalder 7,7 år), barneautisme og mild mental retardasjon (n = 5, gjennomsnittsalder 7,7 år) og Aspergers syndrom (F 84.5, n = 7, gjennomsnittsalder 9,9 år) ble inkludert. Diagnose var bekreftet ved Autism Diagnostic Interview (ADI-R) (17 ), Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) (18 ), evnetester, utviklingstester og i konsensus blant teammedarbeiderne som hadde møtt barnet i ulike situasjoner under oppholdet. Eksklusjonskriterier var ytre tegn på begynnende pubertet (med unntak av søsken), mental retardasjon (med unntak av mild grad), annen kjent somatisk eller psykiatrisk sykdom eller bruk av medikamenter.
Barn fra en barneskole i samme region ble bedt, via helsesøster, om å delta (kontrollpersoner). Det ble supplert med barn fra barnehager i samme område. Barna fulgte vanlig utvikling på skolen og i barnehagen og det var ikke bekymring knyttet til deres atferd. Barna hadde ingen kjent medisinsk sykdom og brukte ikke medikamenter (n = 43, gjennomsnittlig alder 7,6 år). Familiære sykdommer var ikke kartlagt.
Søsken til barn i pasientgruppen ble brukt som kontrollgruppe. Disse fulgte normalutvikling og var oppfattet som friske og brukte ikke medisiner (n = 19, gjennomsnittsalder 8,9 år).
Morgenurin fra pasienter og barn uten diagnose ble fryst ned umiddelbart for å hindre bakterievekst. Peptider fra urinen ble senere analysert ved bruk av fasereversert høytrykksvæskekromotografi (high pressure liquid chromatography, HPLC).
Studien var godkjent av regional etisk komité. Deltakelse ble basert på skriftlig samtykke av foreldrene som hadde mottatt skriftlig orientering om studien. Det er ingen økonomiske interesser knyttet til studien.
Resultater
Det var overvekt av gutter i alle grupper bortsett fra i søskengruppen (tab 1). Alle barn med diagnose ble slått sammen til en gruppe kalt autismespekterforstyrrelse. Sammenlikninger ble gjort både mellom gruppene autismespekterforstyrrelse og to kontrollgrupper (søsken og skolebarn), og mellom autismespekterforstyrrelsegruppen og den sammenslåtte kontrollgruppen.
Søskengruppen skilte seg ut ved at den hadde en annen kjønnsfordeling med flere jenter enn gutter, og aldersgjennomsnittet var noe høyere enn i skolebarngruppen og gruppen med autismespekterforstyrrelser. De med høyest alder i søskengruppen var jenter.
Det var ingen signifikant forskjell i utskillelse av peptider (totalt eller for enkeltpeptider) mellom gruppen med autismespekterforstyrrelser og de to kontrollgruppene (tab 2). Det kom frem en klar negativ aldersavhengighet, der verdiene falt med økende alder for totalpeptider i kontrollgruppen (R = – 0,669; p = 0,01) og for IAG i både autismespekterforstyrrelsegruppen og kontrollgruppen (hhv. R = – 0,538; p = 0,05 og R = – 0,552; p = 0,01) (fig 1, fig 2). I gruppen med autismespekterforstyrrelser var det ikke signifikant negativ korrelasjon mellom total peptidutskillelse og alder.
Peptidutskillelse i urin hos høytfungerende autistiske barn og hos friske barn
Utskillelse av IAG (indolyl-3-acryloyl-glycine) i urin hos høytfungerende autistiske barn og hos friske bar
Tabell 2 Peptidutskillelse i autismegruppen og to kontrollgrupper. Variansanalyse (ANOVA) med sammenlikningsgrupper og kjønn som faste effekter og alder som kovariat
Totalpeptider¹
Indolyl-3-acryloyl-glycine¹
Faktor
n
df
Gjennomsnitt (SD)
F
Signifikans
Gjennomsnitt (SD)
F
Signifikans
Gruppe
ASD²
18
241 (142)
33 (20)
Søsken
19
171 (114)
33 (21)
Skolebarn
43
2,75
208 (82)
2,171
0,121
33 (13)
1,192
0,309
Kjønn
Gutt
59
219 (104)
35 (15)
Jente
21
1,75
172 (111)
0,127
0,723
27 (19
2,891
0,093
Alder
80
1,75
207 (107)
32,129
0,000
33 (16)
30,813
0,000
[i]
Fire av barna hadde spesielt høye verdier av totalpeptider i urin. Tre av disse var i autismespekteret (17 %) og én i søskengruppen (5 %). De tre med diagnose fordelte seg på alle gruppene i autismespekteret, alle var gutter og de hadde ulik alder. I søskengruppen gjaldt dette en jente på 2,5 år. To av de samme, hhv. en gutt med autismediagnose og søster av denne gutten, hadde også spesielt høye verdier for IAG (fig 1, fig 2).
Diskusjon
Hensikten med studien var å måle peptidutskillelse i urin fra en mest mulig homogen gruppe barn med autismedignose og å sammenlikne med peptidutskillelse i kontrollgrupper av friske barn. Vi fant ingen signifikant forskjell mellom gruppene for utskillelse i urin verken av totalpeptider eller av IAG. Utskillelse av peptider var fallende med økende alder, noe som er i tråd med tidligere funn (upublisert data), men i pasientgruppen var denne tendensen ikke signifikant for totalpeptider. Dette kan forklares av at pasientgruppen var liten. Tre i denne gruppen hadde spesielt høye verdier og skilte seg klart ut fra de andre. Disse tre representerte 17 % av barna i autismegruppen. En av disse hadde også høye utskillelsesverdier av IAG. En i søskengruppen hadde også like høye verdier av både totalpeptider og IAG. Den ikke-familiære kontrollgruppen i studien vår var stor, og det er derfor interessant at ingen i denne gruppen hadde tilsvarende høye verdier.
Den store overvekten av gutter i pasientpopulasjonen var ventet, fordi vi valgte barn i autismespekteret med relativt sterke kognitive funksjoner og liten sannsynlighet for medisinske tilleggslidelser. Pasientgruppen bestod av Aspergers syndrom, barneautisme uten mental retardasjon og barneautisme med mild mental retardasjon. Disse gruppene var små hver for seg og det kan derfor ikke trekkes sikre slutninger ved sammenlikning av hver av disse. Det er allmenn enighet om at disse tre undergruppene i autismespekteret bør ses under ett, og det er argumentert med at barneautisme med og uten alvorlig mental retardasjon er en bedre inndeling enn å skille ut Aspergers syndrom som egen kategori (19 ). Dette gir støtte for at vi har slått sammen de enkelte små gruppene til en større gruppe. Fortsatt var pasientgruppen liten, noe som er en svakhet med studien. Gruppen ble spesielt liten fordi vi satte strenge krav til diagnostikk og ekskluderte alle som hadde tilleggslidelser (unntatt mild mental retardasjon) eller som brukte noen form for medisin.
Mennesker med autismespekterforstyrrelser representerer en heterogen gruppe, og komorbiditet er regelen mer enn unntaket. Identifisering av undergrupper i autismespekteret kan være et viktig steg mot en mer spesifikk forståelse av årsakssammenhenger og kan åpne for mer spesifikke behandlingsopplegg. Pasientene i denne studien representerer en relativt homogen gruppe i autismespekteret. I tidligere studier som har påvist forhøyede verdier for peptidutskillelse i urin, kan vi ikke se at det har vært gjort en tilsvarende klassifisering i undergrupper av pasienter. Man kan derfor ikke utelukke at pasientmaterialet i disse studiene er mer heterogent og at de økte verdiene av peptider i urin har sammenheng med, eller er knyttet til, ledsagende fenomener og ikke spesifikt til autismediagnosen. På den annen side hadde 17 % i vår pasientgruppe høye verdier for utskillelse av peptider. At vi ikke fant tilsvarende funn i den kontrollgruppen som bestod av barn uten familiær tilknytning til pasientgruppen, kan bety at det finnes undergrupper selv i en slik tilnærmet homogen gruppe som den vi har studert. Men høy verdi ble også påvist hos et søsken uten diagnose. Det vil si at høy utskillelse av totalpeptid ikke er ensbetydende med diagnosen autisme. Høy utskillelse er også påvist ved andre syndromer.
Konklusjon
Denne studien gir ikke holdepunkt for at barn med mildere former av autisme kan identifiseres ut fra urinprofiler, men vi utelukker ikke at det er en sammenheng mellom andre undergrupper i autismespekteret og høye utskillelsesverdier av peptider i urin. Det er en liten gruppe som er studert, og flere studier trengs for å kunne trekke sikrere slutninger.
