Elektrokonvulsiv terapi (ECT) er en sikker, rasktvirkende og effektiv behandling av alvorlige affektive lidelser (1 ). Bruken varierer betydelig mellom land, regioner og hospitaler (2 ). Retterstøl skrev i 1982 at det var påfallende at bruken var såpass beskjeden som den var i Norge (3 ). Behandlingsformen er i dag en integrert del av psykiatrisk praksis i Canada, USA, Storbritannia og Skandinavia, men vi mangler dokumentasjon om anvendelsen i Norge de siste 30 årene. Denne artikkelen er et forsøk på å imøtekomme noe av dette behovet.
Behandlingsmetoden ble introdusert i slutten av 1930-årene og kom i utstrakt bruk i 1940-årene. Den gang var dette sannsynligvis den mest effektive behandling for alvorlige psykiske lidelser (4 ). Flåtten publiserte i 1975 en oversikt over elektrokonvulsiv terapi gitt ved Vestfold sentralsykehus i årene 1951-73 (5 ). Antall ECT-behandlinger ble halvert i løpet av perioden. I gjennomsnitt ble det gitt slik terapi til 36 per 100 000 innbyggere per år. 74 % av pasientene mente de hadde nytte av behandlingen og 64 % ville anbefale den til andre (6 ).
ECT-bruken ble mindre da antidepressive legemidler og litiumprofylakse ble aktuelt i 1950-årene. Samtidig økte entusiasmen for psykoterapi. Mange håpet at de nye behandlingsformene helt ville erstatte de tidligere. Dette har i stor grad skjedd, men fortsatt er det typer alvorlige depresjoner hvor legemiddelbehandling og samtaleterapi har liten effekt. Legemidlene har terapeutiske begrensninger og kan gi uakseptable bivirkninger. Elektrokonvulsiv terapi har vært ansett som kontroversielt og av mange som en gammeldags behandlingsmetode, mens metodens fortrinn har vært oversett. Dette bildet er styrket gjennom misvisende beskrivelser i mediene, noe som kan ha bidratt til å opprettholde negative holdninger blant pasienter og helsepersonell. Det er uheldig hvis pasienter som trenger elektrokonvulsiv terapi for å bli friske, ikke får behandlingen på grunn av følelsesmessige motreaksjoner hos dem selv, pårørende og helsepersonell.
Volden & Götestam undersøkte ECT-bruken i Norge i årene 1968 – 78 ved to rundspørringer til alle psykiatriske sykehus og klinikkavdelinger (7 ). De konkluderte med at man ved 36 av 37 enheter hadde gitt slik terapi i perioden, men at antallet serier var lavt. Kunnskapen og metoden var også til dels dårlig utviklet. I 1978 ble elektrokonvulsiv terapi gitt til 2,8 % av alle innlagte pasienter i Norge, sammenliknet med 4,1 % i Sverige (1975) og 10,1 % i Danmark (1972) (8 , 9 ). Strömgren viste i 1991 at denne terapien fortsatt var vanligere i Danmark og Sverige enn i de andre nordiske landene (10 ).
Formålet med denne studien har vært å se hvordan ECT-bruken hos kvinner og menn i ulike aldersgrupper har utviklet seg i en sektor av Oslo gjennom en 15-årsperiode og sammenlikne med utviklingen i våre naboland.
Prosedyrer og indikasjoner
Pasient og pårørende blir informert om den anbefalte behandling og pasienten gir sitt samtykke (de siste årene skriftlig). Pasienter som er myndige og frivillig innlagt, har anledning til å reservere seg mot at det gis informasjon om behandlingen til andre. Nødrett kan komme på tale ved vital indikasjon der det ikke er mulig å få pasientens samtykke. Før behandlingen rekvireres vanlig innkomststatus, inkludert analyse av elektrolytt- og kalsiumnivåer, EKG og ev. røntgen thorax og/eller columna ved osteoporose eller tidligere kompresjonsfrakturer. Lege sjekker blodtrykket, utfører oftalmoskopi for å utelukke høyt intrakranialt trykk og vurderer om det foreligger mistanke om abdominalt aortaaneurisme. Ved behandlingen brukte man tidligere en Siemens-konvulsator, som stimulerte med sinusbølger, men fra 1992 har man ved Vardåsen og fra 1995 ved avdeling for akuttpsykiatri brukt Thymatron Dx med kortpulsstimulering.
Behandlingen gjennomføres under anestesi fremkalt av et hurtigvirkende innsovingsmiddel, vanligvis tiopental gitt intravenøst. Når pasienten sover, gir anestesilegen suksametonium, et muskelavslappende middel, for å unngå sterke muskelrykninger. Pasienten ventileres med oksygen de få minuttene vedkommende ikke puster selv. Den elektriske stimuleringen må være tilstrekkelig til å utløse et krampeanfall av minst 25 sekunders varighet. Stimulus består av kortvarige, modifiserbare elektriske impulser gitt av legen ved hjelp av to runde elektroder, som plasseres enten på høyre side av hodet (unilateral ECT) eller på hver side (bilateral ECT). Hele prosedyren tar 10-15 minutter fra innsoving til oppvåkning. I tillegg til anestesilege og lege er annet utdannet pleiepersonell til stede under hele seansen. For å oppnå tilfredsstillende antidepressiv effekt kreves det vanligvis 6-10 ECT-behandlinger, gjerne tre i uken. Under behandlingen monitoreres EEG, EKG, puls og O₂-metning. Blodtrykk måles før og etter behandlingen.
Elektrokonvulsiv terapi bør være førstevalg ved alvorlige depresjoner med vrangforestillinger og psykomotorisk hemning og hos pasienter som har respondert på behandlingen tidligere. Vanlige indikasjoner er også alvorlig depresjon med selvmordsfare, spisevegring, signifikant vekttap samt katatone tilstander. Slik terapi gis også til alvorlig deprimerte som ikke tolererer legemiddelbehandling eller ikke har respondert på andre adekvate tilnærminger. Sjeldnere er det aktuelt for pasienter med maniske tilstander eller Parkinsons sykdom kombinert med alvorlig depresjon. Ved dype depresjoner under graviditet eller post partum kan det være gode grunner til å gi elektrokonvulsiv terapi, både for å få rask effekt og for å hindre at medikamenter går over i foster/barn. Behandlingen virker på et betydelig antall ikke-respondere, mens det er sjeldnere at legemidler virker på dem som ikke responderer på elektrokonvulsiv terapi.
Relative kontraindikasjoner er høyt intrakranialt trykk, ferskt hjerne- eller hjerteinfarkt eller kjent aneurisme (11 ).
Materiale og metode
Data ble samlet inn ved tre sykehusavdelinger som tok imot pasienter fra Ullevål sektor i perioden 1988 – 2002. Det gjaldt allmennpsykiatrisk avdeling og alderspsykiatrisk avdeling ved Dikemark sykehus og avdeling for akuttpsykiatri ved Ullevål sykehus. I 1996 ble avdelingene samlet i Psykiatrisk divisjon, Ullevål universitetssykehus. I hele perioden dekket avdelingene et definert geografisk opptaksområde (Ullevål sektor). Antall innbyggere i sektoren økte i perioden fra 172 702 til 198 226, som i 2002 tilsvarte 39 % av Oslos befolkning.
Behandlingene ble utført ved avdeling for akuttpsykiatri ved Ullevål sykehus i Oslo og allmenn- og alderspsykiatrisk avdeling ved Vardåsen i Asker. Det føres nøyaktig og systematisk protokoll over alle pasienter. Enkeltpasienter fra opptaksområdet kan ha blitt behandlet ved andre sykehus, men sannsynligheten for dette er liten. Fritt sykehusvalg ble innført for psykiatrien fra januar 2002, men rettigheten ble lite brukt det første året. I studien har vi kun tatt med den første ECT-serien pasienten fikk det angjeldende år. Noen har fått flere serier pga. tilbakefall.
For å kunne sammenlikne med andre studier angis både antall pasienter som har fått elektrokonvulsiv terapi, antall behandlinger i totalbefolkningen per 100 000 per år og andel av innlagte pasienter i psykiatrisk divisjon som har fått behandlingen. Materialet er analysert med henblikk på ulike aldersgrupper (20-49 år, 50-69 år, ≥ 70 år) og kjønn og for tre femårsperioder (1988 – 92, 1993 – 97, 1998 – 2002). Befolkningstallene er hentet fra Oslo-statistikken for årene 1990, 1995 og 2000 (12 ). Resultatene sammenliknes med prevalensstudier utført i Sverige og Danmark i løpet av samme tidsperiode (13 , 14 ).
Statistisk signifikante forskjeller er utregnet ved bruk av en tosidig Fishers test. Statistisk signifikant forskjell ble definert som p < 0,05.
Resultater
I tabell 1 gis det en oversikt over ECT-bruken gjennom 15-årsperioden. Til sammen ble det gitt 3 368 behandlinger til 383 pasienter, hvorav 60 % ved alderspsykiatrisk avdeling. Dette utgjorde 0,5 % av alle innlagte pasienter i sektorens psykiatriske avdelinger i 1988, som økte frem til ca. 4 % i årene etter 1996. Dette tilsvarer en økning fra 2,3 til ca. 20 pasienter per 100 000 innbyggere per år i løpet av 15-årsperioden (fig 1). Gjennomsnittlig økte antall årlige behandlinger fra 77 til 369 per 100 000 innbyggere fra første til siste femårsperiode.
Antall pasienter som har fått elektrokonvulsiv terapi i Ullevål sektor per 100 000 mennesker per år i perioden 1988 – 2002
Tabell 1 Bruk av elektrokonvulsiv terapi i Ullevål sektor i perioden 1988 – 2002
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Totalt
Antall pasienter akutt- og allmennpsykiatrisk avdeling
2
1
4
7
5
7
5
13
17
13
13
24
13
14
15
153
Antall pasienter alderspsykiatrisk avdeling
2
4
2
3
11
11
11
8
19
20
35
30
21
31
22
230
Sum antall pasienter
4
5
6
10
16
18
16
21
36
33
48
54
34
45
37
383
Sum antall behandlinger
29
49
50
87
168
198
138
208
311
287
379
485
297
386
296
3 368
ECT-pasienter/-innleggelser (%)
0,5
0,7
0,8
1,5
2,1
2,1
1,9
2,4
3,8
3,2
5,2
5,7
3,3
4,0
2,9
2,8
Antall behandlinger per 100 000 innbyggere
17
28
28
48
92
107
74
111
165
150
193
249
151
203
145
383 førstegangsserier ble gitt til 261 personer – noen fikk tilbakefall og fikk elektrokonvulsiv terapi senere. Det var en overvekt av kvinner (69 %) og personer over 67 år (58 %). Aldersspredningen var 23 – 91 år, med hovedtyngden i aldersgruppen 70 – 80 år. Gjennomsnittsalder for kvinner var 67 år, for menn 65 år. Ved avdeling for akutt- og allmennpsykiatri var gjennomsnittsalderen 52 år, ved alderspsykiatrisk avdeling 76 år.
Tabell 2 viser ECT-bruken hos kvinner og menn i de tre femårsperiodene. Fra 1988-92 til 1993-97 var det en signifikant økning hos kvinner i alle aldersgrupper og hos menn over 70 år. Kun hos kvinner og menn over 70 år var det i tillegg signifikant økning fra perioden 1993-97 til perioden 1998-2002. I den siste femårsperioden økte bruken av elektrokonvulsiv terapi med stigende alder hos begge kjønn (alle p-verdier < 0,001). I denne perioden fikk årlig 115 per 100 000 kvinner i alderen over 70 år slik terapi, 48 per 100 000 i aldersgruppen 50 – 69 år og ti per 100 000 i aldersgruppen 20 – 49 år. Hos menn var tilsvarende tall henholdsvis 76, 20 og fire. ECT-bruken hos kvinner økte signifikant med stigende alder også i perioden 1993-97 (alle p-verdier < 0,05). Blant menn var det i denne perioden kun signifikant økning mellom yngste og eldste aldersgruppe (p < 0,001).
Tabell 2 Bruk av elektrokonvulsiv terapi i ulike aldersgrupper for de to kjønn i tre femårsperioder. Tallene er gjennomsnittlig antall førstegangsserier i hver tidsperiode for kvinner og menn per 100 000 innbyggere av samme kjønn i hver aldersgruppe per år. Tallene er sammenliknet med tidsperioden foran og analysert med tosidig Fishers test
Tidsperioder
1988 – 92
1993 – 97
1998 –2002
Kvinner
20 – 49 år
0
6,3¹
10,3
50 – 69 år
7,0
30,8²
47,9
≥70 år
18,0
53,7³
115,1³
Menn
20 – 49 år
1,0
2,3
3,5
50 – 69 år
16,6
20,1
19,5
≥ 70 år
7,1
35,7²
76,0¹
[i]
For menn i aldersgruppen 50-69 år var bruken stabil gjennom de tre femårsperiodene, mens det for kvinner i samme aldersgruppe var en signifikant økning fra første til andre periode (p < 0,001). I årene 1998 – 2002 ble elektrokonvulsiv terapi oftere gitt til kvinner enn til menn, og forskjellen var signifikant i hver aldersgruppe (alle p-verdier < 0,05). I aldersgruppen 20 – 49 år var det 2,9 ganger så mange kvinner som menn, mens tilsvarende tall for gruppen 50 – 69 år og gruppen over 70 år var henholdsvis 2,5 og 1,5. I periodene 1988-92 og 993 – 97 var forskjellen mellom kvinner og menn ikke signifikant. I figur 2 og figur 3 er bruken i de ulike aldersgrupper vist for de tre tidsperiodene. Den største økningen i bruk har vært blant de eldre pasientene.
Elektrokonvulsiv terapi gitt til kvinner i ulike aldersgrupper i tre tidsperioder. Antall kvinner per 100 000 kvinner i hver aldersgruppe per år
Elektrokonvulsiv terapi gitt til menn i ulike aldersgrupper i tre tidsperioder. Antall menn per 100 000 menn i hver aldersgruppe per år
Gjennom 15 år ble det i gjennomsnitt gitt 8,8 behandlinger per serie. Dette tallet har holdt seg ganske stabilt. 10 % fikk fire eller færre behandlinger og 6 % fikk 13 behandlinger eller mer.
Tabell 3 viser bruken av elektrokonvulsiv terapi i 15-årsperioden i de nordiske land. d’Elia har vist at antall behandlinger (ikke personer) per 100 000 innbyggere per år varierer fra län til län i Sverige. I 1990 ble det gitt 170 og 494 behandlinger per 100 000 i henholdsvis Stockholm og Göteborg, mens det samme år ble gitt 28 ECT-behandlinger per 100 000 i Ullevål sektor. I 1993 ble det gitt 130 behandlinger per 100 000 i Stockholm, mot 107 per 100 000 i Ullevål sektor. Göteborg lå fortsatt svært mye høyere, med 414 behandlinger per 100 000 (13 ). Andersson & Bolwig oppgir ikke tallene for København, men for Danmark som helhet (14 ). I 1999 ble det gitt 307 behandlinger per 100 000 i Danmark, mens tilsvarende tall i Ullevål sektor var 249.
Tabell 3 Antall ECT-behandlinger per 100 000 innbyggere per år
1990
1991
1993
1997
1999
Stockholm (13)
170
130
Göteborg (13)
494
414
Danmark (14)
307
Ullevål sektor
28
48
107
150
249
Diskusjon
I perioden 1988 – 92 var ECT-bruken svært lav ved Ullevål sykehus, men den ble nær femdoblet frem til 1998 – 2002. I 1990-årene kom bruken opp på et nivå som nærmet seg nivået i andre land. Danmark og Sverige har hatt en annen profil – høy bruk i 1970-årene og en synkende bruk gjennom 1980- og 90-årene. I Danmark ble det foretatt tre landsdekkende undersøkelser i perioden 1975 – 99 (14 ). I 1975 ble det gitt elektrokonvulsiv terapi til 68 per 100 000 innbyggere. De tilsvarende tallene for 1979 og 1999 var henholdsvis 46 og 32. I Ullevål sektor ble det i 1999 gitt ECT-behandling til 28 personer per 100 000.
I litteraturen er det få antydninger om anbefalt nivå av ECT-bruk. Smith og medarbeidere anslo i 1984 at antall pasienter i en befolkning som bør få slik behandling pga. ikke-bipolar depresjon vil være omtrent 30 – 45 per 100 000 per år (15 ).
Endringer i ECT-bruk
Vi kjenner ikke årsakene til at behandlingen ble gitt så sjelden i Ullevål sektor tidlig i perioden, og vet heller ikke om dette er representativt for Norge som helhet. Et nærliggende spørsmål er om den lave bruken skyldes behandlingspersonalets kliniske orientering, man la mest vekt på miljø- og samtalebehandling i tillegg til legemiddelterapi ved moderate og alvorlige depresjoner. Ved avdelingene kan man over tid ha mistet kunnskap om elektrokonvulsiv terapi og det kan ha vært manglende opplæring i metoden. Økningen av ECT-bruken i 1990-årene er naturlig etter en periode med svært liten anvendelse, sammen med erkjennelsen av at kombinasjonen av samtalebehandling individuelt og i gruppe og legemidler ikke gav så gode resultater ved de alvorligste depresjonene med stor selvmordsfare og psykose. Samtidig fikk man tidlig i 1990-årene introdusert nytt utstyr. Studier viste at nye ECT-apparater med kortpulsstimulering gav færre bivirkninger og mulighet for monitorering av behandlingen (16 ).
Det er lite trolig at variasjonen i ECT-bruk skyldes ulikheter i forekomsten av depresjon fra en periode til en annen. Det er tidligere funnet at diagnosen alene kun forklarte 10 % av variasjonen (17 ). En ferskere studie viser at psykiaterens kjønn, opplæring og kliniske orientering påvirker ECT-bruken (18 ). Latey fant at innleggelsesrater, profesjonelle holdninger og pasientflyt var faktorer som predikerte variasjoner sykehusene imellom (19 ). Disse tre faktorene forklarte 36 % av variasjonen i ECT-bruk mellom 33 klinikker. Hospitalene med flest innleggelser hadde også flest pasienter som var egnet for elektrokonvulsiv terapi. Ved Psykiatrisk divisjon, Ullevål universitetssykehus, økte antall innleggelser per år fra 817 i 1988 til 1 267 i 2002.
I Sverige ble det påvist store regionale ulikheter i bruk (13 ), større enn for de fleste medisinske og kirurgiske prosedyrer. Dette kan skyldes mangel på konsensus i psykiatrien eller at det ved noen sykehus er begrensninger på hvor mange pasienter som kan få elektrokonvulsiv terapi på behandlingsdager. Ved avdeling for akuttpsykiatri ved Ullevål har det i perioder vært begrensninger på ECT-bruken etter 1999 pga. krav fra anestesitjenesten om å benytte operasjonsstue. Dette har ført til at noen pasienter har måttet vente på behandling. Alvorlig depresjon har høy komorbiditet og mortalitet, og det er viktig at sykehusene har tilstrekkelig kapasitet til å kunne gi rask behandling.
Kjønn
69 % av dem som fikk elektrokonvulsiv terapi var kvinner. Dette tilsvarer funn i andre studier (2 , 13 ). Én forklaring kan være at det legges inn flere kvinner enn menn i psykiatriske avdelinger. Ved alderspsykiatrisk avdeling representerte kvinner 71 % av antall liggedager i 2002. Flere studier indikerer at ikke-bipolar alvorlig depresjon er mer enn dobbelt så vanlig hos kvinner som hos menn (20 ). Alvorlig depresjon etter en fødsel krever også rask og effektiv behandling, og elektrokonvulsiv terapi er da en gunstig metode. Kvinner lever lenger enn menn og har dermed større anledning til å utvikle depresjon sent i livet. Likevel er det et interessant og viktig funn ved denne undersøkelsen at bruken per 100 000 per år i ulike aldersgrupper viser at kjønnsforskjellen ikke er så stor som antatt, og at den er minst i aldersgruppen over 70 år. Kjønnsforskjellen var dessuten kun signifikant i perioden 1998-2002. I denne perioden fikk 91 kvinner og 33 menn over 70 år elektrokonvulsiv terapi. Forskjellen utjevnes fordi det er langt flere kvinner enn menn i opptaksområdet (15 813 kvinner og 8 689 menn i denne aldersgruppen i sektoren).
I perioden 1998 – 2002 var bruken hos kvinner over 70 år to ganger høyere enn i gruppen 50 – 69 år og 11 ganger høyere enn i aldersgruppen 20 – 49 år. Hos menn var bruken blant de eldste mennene fire ganger større enn i aldersgruppen 50 – 69 år og 22 ganger høyere enn i gruppen 20 – 49 år. Høyere ECT-bruk hos eldre kan skyldes at flere eldre har psykotiske depresjoner og at de oftere har nedsatt toleranse for legemidler. Samtidig bruker de flere legemidler, noe som innebærer økt fare for interaksjoner ved samtidig bruk av antidepressiver. Økningen i antall søknader og antall innleggelser ved alderspsykiatrisk avdeling etter 1988 kan forklare den økte bruken blant de eldre. Behandlingen ble mer tilgjengelig for flere og elektrokonvulsiv terapi har en god sikkerhetsprofil hos deprimerte eldre, som gjerne har flere somatiske sykdommer i tillegg til depresjonen (11 ). Aldersfordelingen var dessverre ikke angitt i de svenske og danske studiene.
Alder
Etter som pasientene blir eldre, vil relativ sikkerhet og effekt av elektrokonvulsiv terapi øke sammenliknet med behandling med antidepressiver. For mange eldre vil fremtidsutsiktene ved langvarig legemiddelbruk være en større risiko enn ECT-behandling gitt som serie eller som vedlikeholdsbehandling for å forebygge tilbakefall av en alvorlig affektiv lidelse. Depresjoner tenderer til å være tilbakevendende. Over en 15-årsperiode vil 80 – 90 % få tilbakefall. Adgangen til psykoterapi er begrenset, og eldre får sjelden et slikt tilbud. Psykoterapi har dessuten best effekt ved milde og moderate depresjoner.
Styrke og svakhet
En svakhet ved studien er at diagnoser og holdninger ikke er undersøkt. Studien er rent deskriptiv, og mulige årsaker til økningen er ukjent. Det er en styrke at tallene er pålitelige. Ettersom det er gjort mange sammenlikninger, er det fare for å få falskt signifikante verdier. P-verdier på 1 – 5 % må tolkes med stor forsiktighet. De fleste p-verdier er < 0,01, og da er resultatene mer holdbare.
Avslutning
Elektrokonvulsiv terapi er et godt alternativ ved medikamentresistens og ved spesielle indikasjoner (21 ). Behandlingsformen er mer effektiv enn andre metoder ved alvorlig depresjon og kan ha en direkte livreddende funksjon (11 ). Behandlingen er sikker, og gitt tidlig i sykdomsforløpet vil elektrokonvulsiv terapi kunne redusere lidelsen for mange pasienter og deres familier. Elektrokonvulsiv terapi bør heller gis tidlig enn sent under sykehusoppholdet.
