I Norge har det i perioden 1953 – 2003 vært en stabil årlig insidens av kreft i spiserøret, med to til fire tilfeller per 100 000 for menn og ett tilfelle per 100 000 for kvinner (1 ). Dysfagi er det vanligste symptom, dernest vekttap og smerter (2 ). Dysfagi opptrer først når passasjen i oesophagus er redusert med 50 – 75 % (3 ). På diagnosetidspunktet har sykdommen som følge av dette oftest lokal spredning. Prognosen er dårlig, med en femårsoverlevelse på 5 – 10 % (4 ). Palliativ kirurgisk behandling er forbundet med høy sykelighet og dødelighet og gjøres derfor i liten grad. For mange pasienter er derfor palliasjon av dysfagi for å bedre livskvaliteten det primære mål for behandlingen (5 ). Ulike former for palliasjon har vært prøvd, som blokking, laserbehandling og fotodynamisk behandling. Ingen av disse behandlingsmetodene gir tilfredsstillende palliasjon ved en enkel behandling, og det forekommer ofte komplikasjoner (6 ). I en svensk studie (7 ) er endokavitær stråling vist å gi dårlig effekt på dysfagi, men bedret livskvalitet for de pasienter som lever en stund.
Stive stenter for bruk i oesophagus og cardia har vært anvendt fra 1950-årene. Selvekspanderende metallstenter (SEMS) ble introdusert internasjonalt i 1983 (8 ). Innleggelse kan gjøres i intravenøs sedasjon, og komplikasjoner forekommer mer sjelden enn med stive stenter (9 ). Selvekspanderende metallstenter har en dokumentert effekt på bedring av dysfagi ved maligne strikturer i oesophagus (3 , 5 , 10 – 13 ), og slike stenter er derfor blitt det dominerende behandlingsalternativet ved inoperabel og stenoserende oesophaguscancer. Stentene kan være dekkede eller udekkede. Dekkede har mindre problemer med gjennomvekst, men de udekkede sitter bedre fast. Vanligvis velger man i dag dekkede stenter med udekkede ender.
Selvekspanderende metallstenter har vært i bruk ved Sykehuset Østfold Fredrikstad siden 1997. Ullevål universitetssykehus har nylig publisert en undersøkelse vedrørende kirurgi og innleggelse av stent ved kreft i spiserøret (14 ). Der konkluderer de med at innleggelse av stent er det viktigste behandlingsalternativet for inoperable pasienter. Vi har foretatt en retrospektiv gjennomgang av pasienter som har fått innlagt stent ved vårt sykehus i tidsrommet 1997 – 2004. Vi ønsket å registrere pasientkarakteristika, komplikasjoner til prosedyre, behov for ny behandling og overlevelse. Tumors lokalisasjon, størrelse og type, samt omfang av sykdommen ble også registrert.
Materiale og metode
Ved gjennomgang av sykehusets database på prosedyrekode JCF 12 (endoskopisk innleggelse av stent) og diagnosekoder (oesophaguscancer, cardiacancer og oesophagusstenose i ICD 9 og ICD 10) ble det funnet 37 pasienter som til sammen fikk innlagt 48 stenter i perioden januar 1997 til mai 2004 på grunn av malign stenose.
Alle stentene har vært selvekspanderende metallstenter lagt inn endoskopisk med hjelp av røntgengjennomlysning. Pasientene har fått intravenøs sedasjon og analgesi i form av midazolam og petidin. Bortsett fra to stenter (Silky, Stentech) har alle vært av type Ultraflex (Boston Scientific, Paris, Frankrike) (fig 1). Ved stenoser lokalisert opp mot øvre oesophagussfinkter er stenter med proksimal utløsing blitt anvendt da dette gir bedre kontroll over plassering mot sfinkter. Om nødvendig er åpning av stenosen blitt utført med argonplasmakoagulasjon (APC) og dilatasjon. Posisjonen av stentene er blitt kontrollert endoskopisk (fig 2) og radiologisk. Pasientene har vært holdt fastende i fire timer etter prosedyren, deretter fått drikke, og fra neste dag fått tilbud om normal kost. De er blitt observert i en til to dager ved sykehuset for å se at de kan begynne å spise. Det har etter utskrivning ikke vært rutinemessige kontroller, men pasientene har tatt kontakt ved residiv av dysfagi eller andre plager.
Figur 1 Ultraflex stent. © Boston Scientific Corporation, gjengitt med tillatelse
Figur 2 Endoskopisk bilde av innlagt stent med introduser. © Boston Scientific Corporation, gjengitt med tillatelse
Resultater
26 av de 37 pasientene i vårt materiale var menn, median alder for hele gruppen var 71 år (spredning 37 – 92 år). 16 pasienter hadde plateepitelkarsinom, 17 adenokarsinom og fire cancer med ikke-klassifiserbar histologi. Gjennomsnittlig stenoselengde var 5,6 cm (2 – 11 cm), og 17 av pasientene hadde påvist metastaser ved tidspunkt for innleggelse av stent, sju i lever. Totalt ble det utført 48 prosedyrer med stentinnleggelse. Ni pasienter hadde fått innlagt to stenter, en hadde fått tre. En av disse innleggelsene skyldtes glidning av stent, mens det for resten var innvekst og overvekst (fig 3). I disse tilfellene ble det lagt inn en ny stent som overlappet den gamle.
Figur 3 Innvekst/overvekst i en Ultraflex oesophagusstent
I ni tilfeller er strålebehandling blitt utført i tillegg til innleggelse av stent. Fire pasienter var initialt blitt operert og fikk senere innlagt stent pga. residiv. Det ble benyttet 27 dekkede og 11 udekkede stenter, for ti stenter mangler angivelse. Vanligste lengde var 10 cm.
En pasient døde samme dag som stent ble lagt inn. Det ble ikke utført obduksjon, og man kan ikke utelukke relasjon til prosedyren. Utover dette har vi ikke observert alvorlige prosedyrerelaterte komplikasjoner som perforasjon eller blødning. Smerter i thorax relatert til utvidelse av stent har vært vanlig basert på vår erfaring, men er ikke rutinemessig registrert. Pasientene har i median vært i kontakt med sykehuset to ganger etter innleggelse av stent. Første kontakt med sykehuset etter innleggelse av stent var etter median 25 dager (tab 1). For 20 av pasientene var årsaken residiv av dysfagi, en pasient hadde en sivblødning, mens seks pasienter kom med andre plager, fortrinnsvis grunnet redusert allmenntilstand. Seks pasienter hadde vi ikke mer kontakt med. Ved udekkede stenter har man sett innvekst av tumor gjennom metallnettingen. Overvekst av tumor, over eller under stenten, er blitt observert ved alle typer stenter. Ikke-prosedyrerelatert blødning fra tumor er registrert hos fire pasienter. Begge tilstander er primært blitt behandlet med argonplasmakoagulasjon, i noen tilfeller med ny stent.
Median levetid etter innleggelse av stent var 88 dager. Pasienter over 70 år ved stentinnleggelse levde i median 106 dager mot 74 for dem på 70 år eller yngre. Pasientene med plateepitelkarsinom hadde kortest levetid med 72 dager mot 92 dager for dem med adenokarsinom. Derimot levde de med kreft distalt for 32 cm like lenge som de med mer proksimalt beliggende svulst (89 henholdsvis 88 dager). Det var samme levetid for pasienter med påviste metastaser og de uten (81 henholdsvis 82 dager).
Diskusjon
Innleggelse av stent i oesophagus ved oesophaguscancer kan bidra til at pasientene raskt får bedret sin svelgefunksjon. Vår gjennomgang mangler dokumentasjon på livskvalitet, men det er sannsynlig at en bedret svelgefunksjon har betydning både for livskvalitet og ernæringsstatus. En pasient døde samme dag som innleggelse av stent ble foretatt. Ingen andre prosedyrerelaterte komplikasjoner er registrert. Materialet fra Ullevål universitetssykehus (14 ) viste et tilsvarende antall komplikasjoner. Internasjonale materialer har vist en betydelig høyere komplikasjonsfrekvens, 15 – 30 % (10 , 12 , 15 ). Tallene våre må anses som minimumstall og vurderes med bakgrunn i en retrospektiv undersøkelse.
Tid fra diagnose til innleggelse av stent var i dette materialet 35 dager. Hos pasienter med kreft i spiserøret og svelgevansker som blir tilbudt palliativ behandling, bør innleggelse av stent vurderes tidlig. En median levetid på tre måneder etter innleggelse av stent kan sammenliknes med internasjonale materialer (10 – 12 , 15 ) og materialet fra Ullevål universitetssykehus (14 ). Det synes interessant at eldre over 70 år og pasienter med påviste metastaser ikke hadde kortere levetid enn andre.
Metoden som er benyttet ved innleggelse krever endoskopisk kompetanse, men er under slike forutsetninger godt egnet også utenfor regionsykehus. Endoskopører med erfaring i intervensjon bør kunne utføre prosedyren. Ved enkelte andre sentre er innleggelse av stent i oesophagus og cardia blitt utført av radiolog uten endoskopi (6 , 14 ). Lokal kompetanse og tradisjon vil ha betydning for valg av metode. Vi anser det viktig at endoskopørene tar opp denne metoden og får erfaring med innleggelse av selvekspanderende metallstenter. Fordelen ved å legge stentene endoskopisk vil være en mulig forbehandling med argonplasmakoagulasjon og dilatasjon. Legen får også en direkte kontroll av innleggelsen utover gjennomlysningen. Reintervensjoner utføres dessuten i all hovedsak endoskopisk. Metoden anvendes også i andre deler av mage-tarm-kanalen. Et nært tverrfaglig samarbeid mellom endoskopør, radiolog og onkolog vil være fordelaktig, både for behandlingsindikasjon og for behandlingsstrategi.
Internasjonalt er det utført prospektive studier vedrørende stentinnleggelse i oesophagus (12 , 13 ). Vi mener det er behov for flere slike studier nasjonalt og kanskje i Skandinavia der man setter søkelyset på grad av dysfagi før og etter innlagt stent og spesielt på livskvalitet.
