Et internasjonalt initiativ under krigen på Balkan hadde som formål å utvikle et senter for hjertemedisin og hjertekirurgi i Bosnia-Hercegovina. Økonomisk støtte ble skaffet lokalt og fra Norge og USA, og helsepersonell ble utdannet i USA, Kroatia og Norge. Man startet opp med hjertekateterisering og hjertekirurgi i 1997, og aktiviteten har siden økt år for år. Resultatene har vært tilfredsstillende og på nivå med de norske, unntatt for kombinerte klaffe- og koronaroperasjoner.
Bosnia-Hercegovina var inntil 1992 en jugoslavisk delrepublikk. Avansert medisinsk behandling ble stort sett ikke utført i republikken, til tross for et innbyggertall på nærmere fire millioner. De som trengte hjertekateterisering eller hjertekirurgi måtte henvises til sentre i Serbia, Kroatia eller Slovenia, i enkelte tilfeller til USA eller land i Vest-Europa. Dette førte til at betydelige midler knyttet til diagnostikk og behandling av hjertesykdom forsvant ut av landet.
Krigen i Bosnia-Hercegovina ødela infrastrukturen og reduserte nasjonalproduktet radikalt, slik at det ble færre ressurser tilgjengelig for helsevesenet (1 ). Nesten 200 000 mennesker mistet livet som følge av krigshandlinger og massedrap. Omtrent en tredel av infrastrukturen i helsevesenet ble ødelagt, og 30 % av helsearbeiderne ble drept eller flyktet (1 ). Etter krigen ble kardiovaskulær sykdom på ny dominerende dødsårsak. Tilgangen til medisinske undersøkelser og behandling var dårlig. Før krigen var det i Jugoslavia en universell helseforsikring (1 ). Yrkesaktive personer var da dekket gjennom en arbeidsgiveravgift, pensjonister gjennom statstilskudd og andre gjennom spesielle forsikringsfond. Etter krigen stod store deler av befolkningen uten forsikring pga. arbeidsløshet og fordi næringslivet i stor grad opererte i gråsoner og ikke betalte forsikringspremier (2 ). Dårlige betingelser for helsearbeidere og offentlig ansatte førte til utbredt korrupsjon og bruk av bestikkelser (3 ).
Fredsavtalen i Dayton, USA, i 1995 innebar at landet ble delt i to deler med hver sin regjering og eget ansvar for offentlige helsetjenester: «Føderasjonen», kontrollert av bosnjaker og kroater, og «Den serbiske republikken», kontrollert av serbere. I den overordnede statsadministrasjonen fantes det intet departement med ansvar for helse. I «Føderasjonen» var helseansvaret fordelt på kantoner (fylker), mens det i «Den serbiske republikken» var et sentralt departement for helsespørsmål..
Da krigene på Balkan startet i 1991, tok Norge en aktiv rolle i FN og ved bilaterale tiltak. I 1993 etablerte vi et feltsykehus i Tuzla, en mellomstor industriby som med omland har omtrent en million innbyggere. Feltsykehuset var en del av det norske bidraget til den multinasjonale FN-styrken og samarbeidet med byens universitetsklinikk. Ett av de fire medisinske fakultene i Bosnia-Hercegovina er basert i byen.
Ved det norske sykehuset fikk flere enn 1 000 sivile kirurgisk behandling som det ikke var mulig å utføre ved universitetsklinikken grunnet krigstilstanden. Det ble blant annet implantert pacemakere donert fra USA. Flere barn fikk utført hjertekateterisering og ultralydundersøkelse, og fem ble senere operert ved Rikshospitalet i Oslo. Samarbeidet ved feltsykehuset i Tuzla førte til at en norskamerikansk kirurg og en bosnisk kirurg ble enige om å iverksette en langsiktig plan for å skaffe befolkningen tilgang til moderne hjertebehandling. Slik begynte samarbeidet mellom Tuzla, Buffalo (USA) og Oslo.
Etter fredsavtalen i Dayton gikk amerikanske og en rekke andre lands militære styrker inn i Bosnia-Hercegovina for å stabilisere situasjonen. Den amerikanske organisasjonen USAID bevilget midler til gjenoppbygging av landet. Den provisoriske prosjektgruppen, som hadde påbegynt arbeidet med innsamlede midler, fikk nå bevilget 2 millioner amerikanske dollar fra USAID gjennom American International Health Alliance. De utarbeidet en detaljert plan for opplæring av personell, anskaffelse av utstyr og bygging av egen infrastruktur ved sykehuset i Tuzla. Mange typer medisinske spesialister deltok, men det var hjertevirksomheten som ble prioritert.
Utdanning gjennom utveksling
Utdanning av fagpersonnell var en viktig del av planene. Flere enn 100 helsearbeidere var involvert i prosessen på amerikansk og bosnisk side. Opplæringsprogrammet for hjerteklinikken omfattet blant annet 3 – 6 måneders opphold i Buffalo for kirurger, indremedisinere, anestesileger, sykepleiere og perfusjonister. En forutsetning for deltakelse i utvekslingen var adekvate engelskkunnskaper. Et skreddersydd engelskkurs ble derfor arrangert i Tuzla med hjelp fra Institute for English Language ved University of Buffalo. Dette instituttet har spesialisert seg på akademisk engelskutdanning av fremmedspråklig fagpersonell. Den kliniske utdanningen bestod av praktisk arbeid i operasjonsstuer, angiografilaboratorier og postoperative avdelinger samt strukturerte forelesninger.
I 1997 ble opplæringsprogrammet flyttet til Tuzla. Det var mange som trengte hjertekateterisering, og i løpet av 14 dager ble kateterisering utført av bosniske leger med støtte av kardiolog fra Buffalo. De lokale kardiologene fortsatte deretter virksomheten på egen hånd. Høsten 1998 fant de første operasjonene sted. I starten deltok den norskamerikanske kirurgen ved alle operasjonene, men etter tre måneder kunne bosniske kirurger utføre enklere inngrep alene. Kompliserte operasjoner ble lagt til perioder der amerikanske eller norske leger kunne delta.
I 2001 ble videreutdanning igangsatt ved at personale fra Tuzla hospiterte ved Rikshospitalet i Oslo, både ved avdelingene for anestesi, røntgen, kardiologi og thoraxkirurgi og ved Intervensjonssenteret. Virksomheten ble finansiert gjennom Norges forskningsråds program for Sørøst-Europa og ved direkte støtte fra Utenriksdepartementet. Totalt deltok personell fra hjerteklinikken i 64 lengre utdanningsperioder ved samarbeidsinstitusjoner i USA, Kroatia og Norge. I tillegg arbeidet til sammen åtte utenlandske spesialister innen kirurgi, anestesi og kardiologi i Tuzla i kortere eller lengre perioder.
Gjenoppbygging og drift i Tuzla
USAID bevilget i 1996 ytterlige 2 millioner dollar til gjenoppbygging av den nesten totalskadede operasjons- og intensivblokken ved sykehuset i Tuzla (fig 1). Bevilgningen dekket også enkelte nyinvesteringer. Tyngre utstyr, slik som angiografiutstyr, hjerte-lunge-maskin, operasjonsbord, monitoreringssystemer, ultralydutstyr etc., ble anskaffet brukt ved hjelp av donasjoner eller ved lokale investeringer (tab 1).
Figur 1 Operasjonsfløyen ved sykehuset i Tuzla etter et artilleriangrep i 1994. Foto Jacob Bergsland
Tabell 1 Oversikt over anskaffelse av tyngre utstyr til hjertesenteret i Tuzla
Utstyr
Kilde
Alder (år)
Antall
Pris NOK
Donasjon
Hjerte-lunge-maskin
Euromed Inc.
10
1
200 000
Ja
Angiografiutstyr
Philips Co.
10
1
400 000
Nei
Angiografiutstyr
Rikshospitalet
8
1
100 000 (frakt)
Delvis
Pasientmonitor
BGH
10+
10
0
Ja
Operasjonsutstyr
Egne midler
0
–
200 000
Nei
I starten måtte pasientene betale alle behandlingsutgifter selv. I 2001 ble det opprettet et solidaritetsfond øremerket tertiære helsetilbud. 8 % av midlene fra de lokale forsikringsfond i «Føderasjonen» ble allokert til dette fondet. «Den serbiske republikken» deltok ikke i solidaritetsfondet og fortsatte i stor grad å sende pasienter til Serbia. Imidlertid kom det et økende antall pasienter til Tuzla.
Hjerteklinikken i Tuzla fikk en viss selvstendighet i forhold til resten av sykehuset – eget budsjett og ansvar for ansettelser og daglig drift. Driftsøkonomien var aktivitetsbasert etter avtale med forsikringsfondene. Operasjoner og prosedyrer utført i hjertekateteriseringslaboratoriene ble betalt etter et enkelt stykkprissystem (tab 2). Prisene var lave, men pga. streng kostnadskontroll kunne man drive med overskudd. Dette gjorde det mulig å investere i nytt utstyr og samtidig bedre de ansattes økonomiske betingelser. Innføring av datasystemer for økonomisk og kvalitetsmessig kontroll og databaserte ventelister gjorde pasientprioriteringen mer rettferdig. Forsøk fra personalet på å ta betalt for å slippe pasienter frem i køen, noe som ellers er svært vanlig på Balkan (3 ), ble avdekket og førte umiddelbart til straffereaksjoner.
Tabell 2 Kostnadsrefusjon for prosedyrer ved hjerteklinikken i Tuzla
Prosedyre
Pris NOK
Koronar angiografi
4 800
Implantasjon av koronarstent
24 000
Koronar bypass-operasjon
52 000
Enkeltventiloperasjon
80 000
Dobbeltventiloperasjon
120 000
Bentalls operasjon¹
120 000
Pacemakerimplantasjon
6 000 + kostnad for pacemaker
Elektrofysiologisk ablasjon
24 000
[i]
Hjerteklinikken i Tuzla har som mål å bli ledende på en del områder innen helsevesenet. I samarbeid med Rikshospitalet i Oslo har klinikken tatt initiativ til telemedisinprosjekter, bruk av datanettverk i den daglige virksomheten og klinisk forskning. Det arbeides med et større IKT-prosjekt hvor universitetssykehusene i Bosnia-Hercegovina og Rikshospitalet deltar. Hensikten er å få bedre ressursbruk, kvalitetskontroll og økonomi ved å etablere et helsenett for å øke tilgangen til digitalisert informasjon i helsevesenet.
Gode kliniske resultater
I begynnelsen ble det lagt mest vekt på diagnostikk og behandling av koronar arteriosklerose og klaffelidelser hos voksne. På grunn av trang økonomi, lange ventelister og mulighetene for korrupsjon ble det etablert stringente behandlingsindikasjoner. Pasientene ble diskutert åpent i et forum bestående av klinikkens leger, hvoretter prioritering ble bestemt ved konsensus. Det ble utviklet programvare for ventelister for å sikre transparent og rettferdig prioritering. I 2000 ble DATACOR, et dataprogram utviklet ved Rikshospitalet i Oslo (4 ), tatt i bruk for å kvalitetssikre den kirurgiske aktiviteten. Dermed blir det enkelt å sammenlikne resultatene med det norske hjerteregisterets (5 ). Dataprogrammet beregner blant annet Euroscore, som er en viktig prognostisk indikator (6 ) brukt i kvalitetsanalyse av hjertekirurgi. Et selvutviklet databaseprogram er brukt for kardiologidata.
Pasienter med enkarskoronarsykdom ble behandlet med røntgenveiledet intervensjon (perkutan koronar intervensjon, PCI). Ved enkarssykdom som ikke egnet seg for slik behandling, ble det gjort kirurgi på bankende hjerte ved minitorakotomi. Pasienter med flerkarssykdom og venstre hovedstamme-stenose ble vanligvis behandlet med koronar bypass uten bruk av hjerte-lunge-maskin (7 , 8 ). De første årene ble halvparten av koronaroperasjonene utført med bruk av hjerte-lunge-maskin for å gi perfusjonistene tilstrekkelig opplæring. Hjerte-lunge-maskin ved kransarterieoperasjon blir nå bare benyttet hos ustabile pasienter (9 ) og hos pasienter med små, kalsifiserte koronarkar.
Ventiloperasjoner prioriteres etter funksjonsklasse. Det er kortest ventetid for pasienter med aortastenose med alvorlige symptomer. Mekaniske proteser er mest anvendt, men fordi antikoagulasjonsbehandling er vanskelig å styre i deler av landet, blir biologiske proteser brukt i økende grad. Mitralplastikk blir foretrukket fremfor innsetting av protese.
Fra 2003 har man gjort perkutan koronar intervensjon også ved flerkarssykdom, og kirurgisk behandling utføres nå i kompliserte tilfeller, slik som aortadisseksjon og kongenitte hjertelidelser hos voksne. I 2005 ble de første elektrofysiologiske undersøkelser og ablasjon av arytmi utført. Foreløpig har det ikke vært mulig å starte hjertetransplantasjon.
Aktiviteten i kateteriseringslaboratoriet har økt fra 87 pasienter i 1997 til 1 540 pasienter i 2004 (tab 3). I det opprinnelige programmet ble to intervensjonskardiologer utdannet i Buffalo. Disse har senere lært opp yngre kolleger, slik at det i dag er seks leger som kateteriserer. Både mortaliteten (0,06 % og morbiditeten (1,8 %) etter hjertekateterisering har vært tilfredsstillende.
Tabell 3 Aktivitet i kateteriseringslaboratoriene i Tuzla 1997 – 2005
År
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Angiografi
87
153
367
597
1 033
1 171
1 305
1 540
Perkutan koronar intervensjon
–
–
40
43
40
55
97
140
Totalt
87
153
407
640
1 073
1 226
1 402
1 680
Omfanget av den hjertekirurgiske virksomheten fremgår av figur 2, de kliniske resultatene av tabell 4. Mortaliteten ved koronaroperasjoner var omtrent som i Norge i 2003 (5 ): 1,7 % i Bosnia-Hercegovina og 1,3 % i Norge (5 ), men mortaliteten for klaffeoperasjoner, spesielt klaffeoperasjoner med koronar bypass, var høyere – 22,4 % mot 4,7 % i Norge. Totalmortaliteten etter hjertekirurgi var noe høyere – 3,4 % mot 2,8 % i Norge. Mortaliteten utenfor sykehus er ikke fullstendig registrert fordi folkeregister med mortalitetsdata ikke funksjonerer tilfredsstillende.
Antall hjerteoperasjoner per år ved hjertesenteret i Tuzla
Tabell 4 Kliniske resultater av hjertekirurgisk virksomhet ved hjertesenteret i Tuzla
Koronaroperasjon
Klaffeoperasjon
Klaffe- og koronar-operasjon
Andre operasjoner
Prosedyre
(n = 1 573)
(n = 172)
(n = 99)
(n = 75)
Euroscore¹
2,2
4,3
5,4
5,3
Slag (%)
3,0
3,2
5,9
4,4
Mediastinitt (%)
0,2
0,6
0,0
0,0
Hjerteinfarkt (%)
1,1
0,0
2,4
0,0
Blødning (%)
2,8
6,5
8,2
1,5
Sternuminfeksjon (%)
0,7
0,6
0,0
0,0
Dødelighet (%)
1,7
7,1
22,4
7,4
[i]
Dyptgripende reformer nødvendig
Bosnia-Hercegovinas uavhengighet ble innledet med en ødeleggende krig som la en ekstra byrde på helsevesenet, samtidig som inntektsgrunnlaget sviktet. Hvis landet skulle kunne tilby adekvat spesialisthelsetjeneste, måtte den være basert på bosniske helsearbeidere og lokale løsninger. Invasiv hjertemedisin og kirurgi ble et av de første innsatsområdene pga. initiativet utgått fra det norske FN-engasjementet. Resultatet er blitt en hjerteklinikk i vekst som dekker en økende del av landets behov.
Sannsynligvis var det en fordel at initiativet begynte i en mindre by der den politiske overstyringen var mindre enn i hovedstaden. At Tuzla under konfliktene på Balkan beholdt et multikulturelt preg, var viktig for å oppnå anerkjennelse på landsbasis og innen alle etniske grupper. Enda viktigere var det at klinikken hadde troverdige kliniske resultater og at det var et stort behov for tjenestene. I stor grad er resultatene oppnådd ved god utdanning og rettferdig behandling av personalet. Interessen for å delta i opplæringsprogrammet var stor, og undervisningen var effektiv, både den praktiske og den teoretiske delen. Selv om programmet ble gjennomført under og like etter krigen, vendte alle deltakere tilbake, og de fleste er blitt der. Vi oppfatter dette som et tegn på at det er skapt gode arbeidsplasser for de ansatte.
De kliniske resultatene innen koronarkirurgi, hjertekateterisering og perkutan koronar intervensjon er på linje med resultater rapportert fra USA og Vest-Europa. Resultatene for koronarkirurgi ligger på nivå med resultatene fra den norske databasen, mens dødeligheten etter kompliserte operasjoner, slik som kombinerte klaffe- og koronaroperasjoner, var vesentlig høyere. Dette skyldes nok i stor grad mer avansert sykdom og generelt dårligere helsetilstand hos bosniere, men også en viss mangel på rutine og erfaring, spesielt innen intensivbehandling. Disse områdene blir forsøkt bedret gjennom utvekslingsprogrammer med Rikshospitalet i Oslo.
I Bosnia-Hercegovina er sannsynligvis forekomsten av hjertesykdom på linje med den i Vest-Europa (10 ), og kapasiteten ved klinikken i Tuzla er liten i forhold til antatt behov. Derfor er det lange ventelister. Kontinuerlig overvåking av pasientprioritering, både fra ledelsen og forsikringsfondet, har sikret rettferdig prioritering basert på medisinske forhold, demografi og geografisk tilhørighet. Dette er en komplisert og kontinuerlig utfordring selv under skandinaviske forhold (11 , 12 ).
Lover og regler arvet fra det kommunistiske system hindrer i høy grad bruk av lønnsstimulering for å oppmuntre til ekstra arbeidsinnsats. Ledelsen ved hjerteklinikken har innført mer fleksible lønninger og nulltoleranse for uformell betaling fra pasienter og deltar aktivt i arbeidet mot korrupsjon. Det er lite trolig at helsesystemet i landet kan tjene befolkningen på en formålstjenlig måte uten dyptgripende reformer. Nødvendige reformer omfatter blant annet innføring av nye lønns- og arbeidsrutiner, datasystemer for å sikre pasientenes rettigheter og reelle anbudssystemer for innkjøp og inngåelse av kontrakter. Samtidig er det behov for å innføre kvalitetssikring og nye mekanismer for betaling av sykehustjenester. Foreløpig er det lite som tyder på at slike reformer er nær forestående. Ved hjerteklinikken i Tuzla ønsker man derfor å utvikle en selvstendig institusjon som mer effektivt kan møte de mange utfordringene. Det er betydelig støtte for et slikt initiativ i hele landet. Forhåpentlig kan en uavhengig, effektiv og rettferdig drevet hjerteklinikk virke som en foregangsinstitusjon og være med på å sette i gang en mer generell reformprosess innen helsevesenet.
