Det siste tiåret har det vært en jevnt økende andel av befolkningen som mottar uføretrygd. Ved utgangen av 2005 var det til sammen 319 691 uføretrygdede, hvorav andelen med muskel- og skjelettplager som hoveddiagnose utgjorde vel en tredel. Dette gjenspeiler den høye forekomsten av slike plager i befolkningen. Det antas at så mange som 80 % av den voksne befolkning har smerter i bevegelsesapparatet i større eller mindre grad, omtrent én av åtte har slike plager i betydelig grad (1 ).
Trygdeetaten har pålitelig statistikk over demografiske forhold som alder, bosted og diagnoser hos personer som mottar trygdeytelser. Slike data gir imidlertid begrenset klinisk informasjon. Fra trygdepolitisk hold er det uttrykt ønske om at legen i større grad skal vektlegge funksjon ved vurdering av arbeidsevne.
Det foreligger begrenset kunnskap om selvopplevd helse, funksjon og livskvalitet hos trygdemottakere med muskel- og skjelettplager. Undersøkelse av personer som har søkt uføretrygd på grunn av slike plager har inngått i forfatterens arbeidsfelt som samarbeidende spesialist. Hensikten med denne studien har vært å kartlegge somatisk helsetilstand hos personer som har søkt uføretrygd pga. muskel- og skjelettlidelser.
Materiale og metode
Utvalget består av 200 personer som ble undersøkt fortløpende i løpet av 2004. Samtlige var blitt henvist fra trygdekontoret etter å ha søkt full eller gradert uføretrygd. Demografiske variabler og relevante livsstilsfaktorer, inkludert mosjonsvaner og røyking, ble registrert. Data om søkergruppen ble sammenliknet med data fra relevante befolkningsundersøkelser (2 – 6 ).
Samtlige søkere gjennomgikk klinisk fysikalskmedisinsk undersøkelse. Spesifikke diagnoser som ble påvist klinisk eller ved supplerende undersøkelser ble registrert. Kroppsmasseindeks ble beregnet. Indirekte beregning av maksimalt oksygenopptak (VO2 maks ) ble gjort etter submaksimal ergometersykkeltest (Åstrands protokoll) (7 ). Sykkelen (Øglænd Bodyguard 980 med elektromagnetisk avbremsing) ble kalibrert for ca. hver tiende test. Maksimalt oppnådd puls ble registrert med pulsklokke. Minstekravet for beregning av maksimalt oksygenopptak var at testpersonen klarte å sykle i tre minutter på 50 watt og oppnådde 120 i sluttpuls.
Søkere med tilstrekkelige norskkunnskaper besvarte deler av Short Form 36 (SF-36) (8 ). Dette er et generisk måleinstrument for å kartlegge selvopplevd helse og livskvalitet. Delskalaene «Fysisk funksjon,» «Fysiske rollebegrensninger», «Smerter», «Vitalitet og energi» og «Sosial funksjonsevne» ble brukt i denne undersøkelsen. Delskalaene «Mental helse», «Mental rollefunksjon» og «Generell helse» ble utelatt, idet siktemålet først og fremst var kartlegging av fysisk funksjon. Høyest og lavest oppnåelige skåre på hver delskala er henholdsvis 100 og 0. En versjon i norsk oversettelse er funnet valid og pålitelig (9 ). SF-36-skårene ble sammenliknet med norske normerte aldersjusterte verdier (10 ) og med skårene hos en gruppe norske leddgiktspasienter (11 ).
Til analysene ble statistikkprogrammet MedCalc, Version 8.1.1.0, 2005, brukt (12 ). Khikvadrattest ble benyttet for analyse av nominale og ordinale data. T-test ble benyttet på normalfordelte og Mann-Whitneys U-test på ikke-normalfordelte kontinuerlige data. Logistisk og multippel regresjon ble brukt for å studere sammenhengen mellom utfallet av ergometersykkeltest og relevante forklaringsvariabler.
Resultater
Demografiske og kliniske variabler
Søkerne var i alderen 23 – 67 år (median alder 55 år). Om lag to tredeler var kvinner, og 39 % var enslige (tab 1). Nesten en firedel var fra ikke-vestlige land. To tredeler av søkerne hadde inntil 12 års skolegang. Det var ingen signifikant sammenheng mellom alder og utdanningsvarighet. Vel halvparten av søkerne hadde vært i serviceyrker (inkludert rengjøring), de resterende fordelte seg nokså likt på manuelle yrker og skole-, helse- eller sosialvesen. Hos omtrent halvparten hadde både lidelsen og uførheten vart i 3 – 10 år.
Tabell 1 Demografiske variabler og varighet av symptomer og uførhet i søkergruppen (n = 200) sammenliknet med relevante referanseverdier
Antall (%)
Forventet (%)
Referanse
P-verdi (khikvadrat)
Kjønn
Kvinne
128 (64)
47
2
0,001
Mann
72 (36)
53
Sivilstatus enslig
77 (39)
36
2
0,4
Skolegang > 12 år
67 (34)
47
2
0,005
Ikke-vestlig innvandrer
48 (24)
13
3
0,0001
Yrkeskategori
Manuell
34 (18)
14
Kontor/service
109 (55)
53
2
0,4
Helse/sosial/skole
48 (24)
33
Varighet av symptomer
> 10 år
48 (24)
–
–
> 3 og ≤ 10 år
102 (51)
–
–
Varighet av uførhet
> 10 år
13 (7)
–
–
> 3 og ≤ 10 år
102 (51)
–
–
Hos alle unntatt én av søkerne var smerter i bevegelsesapparatet hovedårsak til uførheten. Om lag to av tre søkere hadde smerter i mer enn én region, hos de øvrige forelå mer avgrensede smerter (tab 2). Det var sikre ortopediske funn hos 12 %, nevrologiske funn hos 7 % og revmatologiske funn hos 3 % av søkerne. Mer enn fire av fem hadde uspesifikke muskel- og skjelettplager, uten objektive funn (tab 3). Diabetes mellitus og kardiovaskulær lidelse, inkludert hypertensjon, var de hyppigste komorbide somatiske tilstander utenom lidelser i støtte- og bevegelsesapparatet (tab 3).
Tabell 2 Kliniske, antropometriske og livsstilsrelaterte variabler hos søkergruppen (n = 200) med relevante referanseverdier
Variabel
Antall (%)
Forventet (%)
Referanse
P-verdi (khikvadrat)
Smertefordeling på region
Nakke ± utbredelse
19 (10)
–
Skulder og/eller overekstremitet
9 (5)
–
Rygg ± utbredelse
32 (16)
–
Hofte og/eller underekstremitet
10 (5)
–
Mer enn én region
129 (64)
–
Ingen smerter
1 (0,5)
–
Objektive funn
–
Revmatologiske
6 (3)
–
Ortopediske
24 (12)
–
Nevrologiske
13 (7)
–
Kroppsmasseindeks ≥ 30 kg/m²
Totalt
46 (23)
7
4
0,0001
Kvinner
30 (24)
13
5
0,0001
Menn
16 (23)
14
5
0,0005
Treningsaktivitet¹
Aldri
118 (59)
16
Opptil en gang i uken
15 (8)
35
6
0,0001
Mer enn en gang i uken
67 (33)
50
Beregnet maksimalt O₂-opptak (ml/min/kg), median (spredning)
Kvinner (n = 64)
20 (12 – 38)
–
Menn (n = 30)
21 (9 – 44)
–
[i]
Tabell 3 Diagnoser registrert hos søkerne (n = 200)
Diagnose
Antall (%)
Uspesifikk muskel- og skjelettlidelse
164 (82)
Gonartrose
4 (2)
Annen artrose
9 (4,5)
Spesifikk skulderlidelse
9 (4,5)
Annen spesifikk muskel- og skjelettlidelse
8 (4)
Diabetes mellitus
17 (8,5)
Kardiovaskulær lidelse/hypertensjon
15 (7,5)
Revmatogisk, hematologisk, endokrin lidelse eller infeksjon
6 (3)
Alkoholisme/narkomani
5 (2,5)
Astma/kronisk obstruktiv lungesykdom
4 (2)
Kreft
3 (1,5)
Arvelig eller ervervet lidelse
3 (1,5)
Clusterhodepine
1 (0,5)
Menières sykdom
1 (0,5)
29 % oppga at smertene forverret seg ved ubekvemme bevegelser/stillinger, varierte aktiviteter ga lindring hos 13 %. 15 % oppga at de tidligere hadde pådratt seg skade på fritiden, 10 % var blitt skadet under arbeid (ikke nødvendigvis årsaksmessig knyttet til uførheten). 27 % av de undersøkte hadde gjennomgått ortopedisk inngrep i en eller annen form.
37 % var dagligrøykere. En tredel mosjonerte mer enn én gang i uken i minst en halv time, slik at de ble svette eller andpustne (tab 2). Median kroppsmasseindeks hos kvinnene var 25 kg/m², hos mennene 26 kg/m². Overvekt (kroppsmasseindeks ≥ 25 kg/m² og < 30 kg/m²) forelå hos 37 %, fedme (kroppsmasseindeks ≥ 30 kg/m²) hos nesten hver fjerde søker (tab 2).
SF -36
48 søkere (hvorav 45 ikke-vestlige innvandrere) besvarte ikke SF-36 på grunn av for svake norskkunnskaper, og to besvarte ikke skjemaet av andre årsaker. De 150 som besvarte, skåret generelt svært lavt på de fem utvalgte delskalaene (fig 1). De med smerter i nakke og/eller overekstremiteter skåret signifikant bedre på «Fysisk funksjon» og «Vitalitet» enn de med ryggsmerter eller smerter i mer enn én region (data ikke vist). Samtlige middelverdier lå signifikant lavere enn aldersjusterte normerte verdier. Bortsett fra på delskalaen «Fysisk funksjon» var skårene også signifikant lavere enn hos en gruppe leddgiktspasienter (11 ). Det forelå signifikant intern korrelasjon mellom skalaen «Fysisk funksjon» og de øvrige fire delskalaene (Spearmans rho, p = 0,0001).
Gjennomsnittlig SF -36-skårer i søkergruppen (n = 150), sammenliknet med norske normalverdier (10 ) og en gruppe pasienter med revmatoid artritt (11 ) i aldersgruppen 40 – 49 år (begge kjønn)
Ergometersykkeltest
20 personer ble ekskludert fra ergometersykkeltest av medisinske eller andre årsaker (inkludert de som aldri hadde syklet). Av de øvrige 180 klarte 94 (52 %) å gjennomføre den oppsatte testprotokollen. Beregnet maksimalt oksygenopptak varierte fra 9 ml/kg/min til 44 ml/kg/min, median 20,5 ml/kg/min (tab 2). Multivariat analyse med oksygenopptak som effektvariabel viste ikke signifikant sammenheng med forklaringsvariablene kjønn, alder, aktivitetsnivå, varighet av uførhet eller SF-36-skårer.
86 søkere gjennomførte ikke ergometersykkeltesten, enten på grunn av smerter (n = 42), slitenhet (n = 15), en kombinasjon av disse (n = 14) eller fordi de ikke ønsket å forsøke (n = 15). Logistisk regresjon med ikke-gjennomført test som effektvariabel viste signifikant sammenheng med lavt fysisk aktivitetsnivå (OR 4,10, 95 % KI 1,94 – 8,48, p = 0,0002), status som ikke-vestlig innvandrer (OR 17,38, 95 % KI 3,86 – 78, 27, p = 0,0002) og lav skår på delskalaen «Fysisk funksjon» (OR 1,08, 95 % KI 1,05 – 1,13, p = 0,0001). Det var ingen sammenheng med øvrige forklaringsvariabler.
Aktivitetsnivå versus øvrige variabler
Aktivitetsnivå ble dikotomert i en passiv (mosjon en dag i uken eller sjeldnere) og en aktiv gruppe (mosjon minst to dager i uken) (tab 4). I gruppen passive var gjennomsnittsalder og kroppsmasseindeks noe lavere. I denne gruppen var det også en lavere andel som fullførte ergometersykkeltest, høyere andel ikke-vestlige innvandrere og lavere skår på «Fysisk funksjon» og «Vitalitet». Hos dem som fullførte sykkeltesten var beregnet maksimalt oksygenopptak likt i de to aktivitetsgruppene.
Tabell 4 Sammenheng mellom mosjonshyppighet og øvrige variabler
≤ 1 g/uke
> 1 g/uke
Mosjonshyppighet
n = 131
n = 67
P-verdi
Kroppsmasseindeks (kg/m²) (median)
25
27
0,04
Alder (år) (median)
53,3
56,4
0,014
Dagligrøyker (%)
39,7
29,9
0,085
Skole ≤ 12 år (%)
71,0
56,7
0,06
Kvinne (%)
62,0
72,9
0,092
Ikke-vestlig innvandrer (%)
38,2
3,0
0,0001
Fullført sykkeltest (%)
32,1
77,6
0,0001
Maks VO₂ (median)
20,5
20,5
1
SF -36, median (95 % KI)
Fysisk funksjon
50 (45 – 55)
60 (55 – 65)
0,0047
Fysisk rolle
0 (0)
0 (0)
1
Smerter
22 (22 – 31)
22 (22 – 31)
0,17
Vitalitet
25 (15 – 28)
35 (30 – 44)
0,0040
Sosial funksjon
50 (38 – 50)
50 (39 – 50)
0,98
Diskusjon
Smerter og slitenhet var de dominerende helseplagene i denne gruppen av uføresøkere. Materialet er antakelig ganske representativt for dem som søker uføretrygd i Oslo, men ikke nødvendigvis for søkere bosatt i andre regioner. Kvinner, personer med mindre enn 12 års skolegang og ikke-vestlige innvandrere var overrepresentert, mens yrkesbakgrunn og sivilstatus avvek lite fra det forventede. Det ble rapportert gjennomgående betydelig dårligere fysisk helse og funksjon enn i en aldersjustert referansegruppe.
Gruppens dårlige selvopplevde helse står i kontrast til den lave forekomsten av objektive funn ved den kliniske undersøkelsen. Også andre har funnet et avvik mellom selvrapportert funksjon og observert funksjon, særlig ved foreliggende arbeidsuførhet og psykiske problemer (13 ). Den lave andelen av søkere som klarte å gjennomføre lett ergometersykling, kan være uttrykk for samme mekanisme. En svakhet ved studien er at de SF-36-skalaene som kartlegger psykiske aspekter ved uførhet (bortsett fra slitenhet), ikke ble inkludert.
Indirekte beregning av maksimalt oksygenopptak er mindre nøyaktig enn testing med direkte metoder, med en standardfeil på ca. 15 % (7 ). Det må antas at målefeilen øker ved lavere intensitetsnivå, hvilket er relevant i forhold til søkergruppen, som gjennomgående avsluttet på lavt belastningsnivå. De påviste testverdier bør således tolkes med varsomhet.
I en norsk studie fra midten av 1960-årene av yrkesaktive menn i alderen 50 – 66 år ble det funnet en maksimalverdi av VO₂ på gjennomsnittlig ca. 35 ml/kg/min (14 ). Det beregnede oksygenopptaket i søkergruppen lå altså på ca. 60 % av dette. Det virker rimelig å anta at et lavt maksimalt oksygenopptak kan innebære økt risiko for uførhet, i det minste uegnethet for fysisk krevende yrker.
Andelen fysisk inaktive blant søkerne var signifikant høyere enn det som fremkom i en norsk spørreundersøkelse (6 ), selv om det må tas forbehold om at det i vår studie ble brukt noe strengere mosjonskriterier. At færre i gruppen fysisk inaktive maktet å gjennomføre ergometersykkeltest, er ikke særlig overraskende, derimot er det uventet at det ved testing hos dem som oppgav høyest aktivitetsnivå ikke var høyere oksygenopptak. Dette kan tyde på at disse ikke trener på et nivå som gir bedret kondisjon, eller at aktiviteten har vært av for kort varighet til å gi målbar effekt på kondisjonen.
Andelen personer med fedme var signifikant høyere enn forventet. Forholdet mellom uførhet og overvekt er sammensatt, idet betydelig overvekt både er forbundet med medisinske komplikasjoner og med lav sosioøkonomisk status. I en studie fra USA ble det funnet at fedme medførte økt sykefravær, også når man kontrollerte for konfunderende variabler (15 ). Fedme, bløtdelssmerter og inaktivitet kan tenkes å virke gjensidig forsterkende. Fedme kan antakelig også gi økt risiko for utvikling av depresjon (16 ).
De helsemessige og sosiale forskjellene mellom bydelene i Oslo er store – større enn forskjellene mellom norske kommuner (5 ). Sosiale ulikheter slår ut i betydelige forskjeller i morbiditet og mortalitet. Lav sosioøkonomisk status er knyttet til høy forekomst av muskel- og skjelettplager, og særlig til utbredte smertetilstander (17 ). Uheldige livsstilsfaktorer, som røyking, mangel på fysisk aktivitet og overvekt, er også hyppigere i lavere sosiale lag, og må antas å påvirke den fysiske yteevne. Mangelfull skolegang (og hos innvandrere også mangelfulle norskkunnskaper) gir dårlige muligheter for annet enn tungt eller ensidig manuelt arbeid, hvilket må antas å øke risikoen for belastningslidelser. Også andre har påvist at lav sosioøkonomisk status, deriblant lav utdanning, gir økt risiko for uførhet (18 ).
Den høye andelen ikke-vestlige innvandrere i materialet gjenspeiler i noen grad gruppens relativt høye konsentrasjon i Oslo-området, men selv når man tar høyde for dette, er innvandrergruppen overrepresentert i materialet. Dette kan være relatert både til vansker på dagens arbeidsmarked og til kulturelle og medisinske faktorer. Ikke-vestlige innvandrere i Oslo rapporterer betydelig dårligere helse enn etnisk norske og vestlige innvandrere (5 ). Data fra 1990-årene gir antakelig ikke grunnlag for å hevde at det blant ikke-vestlige innvandrere generelt er en høyere andel av uføretrygdede, men for noen avsenderland er andelen trygdede svært høy (19 ). Innvandrere fra de samme land var overrepresentert i vårt materiale.
Konklusjon
Resultatene fra denne studien indikerer at de fleste som søker uføretrygd pga. lidelser i bevegelsesapparatet har betydelige helseplager, ofte gjennom mange år. Det synes å være sammensatte årsaker til funksjonssvikten. Smerter, slitenhet, lav fysisk yteevne, uheldig livsstil og sosioøkonomiske belastninger kan virke gjensidige forsterkende – og det kan ende med uførhet. Uførheten kan sjelden knyttes til mer alvorlige, velavgrensede somatiske lidelser, tilstanden må heller vurderes som uttrykk for svekkede mestringsressurser, manglende tilrettelegging på arbeidsplassen og marginale attføringsmuligheter. En strategi for å få ned tilveksten av uføretrygdede må ta hensyn også til slike faktorer.
