Peter Schuster har i Tidsskriftet nr. 17/2006 en interessant artikkel om synkope hos barn og unge voksne (1). Vi vil gjerne komme med noen innvendinger og utfyllende kommentarer. Innvendingene først:
Refleksmediert synkope er et vanskelig felt, som fordrer presisjon både i begrepsbruk og patofysiologiske resonnementer. Korttidsregulering av blodtrykket ivaretas av det autonome nervesystemet («det sympatovasovagale systemet» er et lite brukt og uklart begrep) (2). Ved overgang fra liggende til stående stilling skjer det en refleksmessig økning av sympatisk nerveaktivitet til hjertet, noe som stimulerer hjertefrekvensen og kontraktiliteten, og til perifere kar, noe som gir vasokonstriksjon. I tillegg hemmes den parasympatiske («vagale») aktiviteten til hjertet, hvilket også bidrar til økt hjertefrekvens. Perifere kar mottar med enkelte unntak ikke parasympatiske fibre, i motsetning til hva Schusters artikkel kan gi inntrykk av. Konsekvensen av disse justeringene er: a) moderat økning i total perifer motstand, b) moderat reduksjon i hjertets minuttvolum (der økt frekvens og kontraktilitet delvis kompenserer for mindre fylling – minuttvolumet går altså ikke opp, slik Schuster skriver) og c) stabilt, uendret blodtrykk.
Refleksmediert synkope skyldes et sammenbrudd i disse mekanismene. Man kjenner ikke årsaksmekanismene i detalj, men et gjennomgående trekk er økning av den parasympatiske nerveaktiviteten kombinert med hemming av den sympatiske (2). Dermed faller både minuttvolumet (først og fremst på grunn av kraftig bradykardi) og total perifer motstand, noe som igjen fører til et blodtrykksfall og bevissthetstap. Synkopetilfeller kan klassifiseres ut fra hvilken faktor som har størst betydning for blodtrykksfallet: minuttvolumsreduksjonen, motstandsreduksjonen eller en kombinasjon. Men det er ikke slik at bradykardi i seg selv gir synkope, slik Schuster skriver.
Så til kommentarene. Schuster fremhever problemet med vippetestens spesifisitet hos barn og unge. Dette fikk vi grundig demonstrert i egne (upubliserte) forsøk: Vi testet 22 friske ungdommer (12 – 18 år) uten synkopetendens etter ordinær voksenprotokoll (vipping til 60° i 30 minutter) og observerte da synkope/nærsynkope hos ni (41 %). Spesifisiteten kan bedres ved å forkorte tiden, slik Schuster skriver, men vi mener en viktigere strategi er å redusere helningsvinkelen, samtidig som man bør ta i bruk teknologi for detaljert, ikke-invasiv hemodynamisk kartlegging (3). Vår rutine for vippetester av barn og unge innebærer helning til 20° i 15 minutter kombinert med kontinuerlig registrering av hjertefrekvens (fra EKG), blodtrykk (fra fingerpletysmografi) og slagvolum (fra transtorakal impedansmåling). I denne testsituasjonen er formålet ikke lenger å fremprovosere et blodtrykksfall, men å kartlegge det hemodynamiske responsmønsteret ved lett ortostatisk belastning. Analyse av hjertefrekvens- og blodtrykksvariabilitet gir for eksempel detaljert informasjon om de nervøse kontrollmekanismene.
