Migrenebehandling ved graviditet og amming

Akuttbehandling

Mange migrenepasienter benytter vanlige håndkjøpsanalgetika, som ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) og acetylsalisylsyre. Disse bør ikke brukes i tredje trimester, blant annet på grunn av økt risiko for prematur lukking av ductus arteriosus og blødningsfare (tab 1). Av håndkjøpspreparatene er paracetamol det tryggeste og trolig mest velprøvde medikament. Teratogen effekt er ikke beskrevet. Ved migreneanfall ledsaget av kvalme kan paracetamol kombineres med metoklopramid. Ved manglende eller begrenset effekt kan paracetamol kombineres med kodein dersom inntaket er begrenset. En generell absolutt maksimumsgrense er vanskelig å oppgi, siden det er individuelle forskjeller når det gjelder farmakokinetikk.

Triptaner

Tidligere brukte mange kvinner ergotamin som anfallsbehandling. Dette er et virkestoff som er kontraindisert under svangerskapet på grunn av uteruskontraherende virkning. En slik effekt er ikke registrert ved bruk av triptaner, som nå har vært på det norske markedet i mer enn ti år. Erfaringer med triptaninntak under graviditet er innhentet blant annet ved analyser av fødselsregistre og reseptregistre samt registre opprettet av legemiddelfirmaer for å samle erfaring om ulike medikamenter tatt under graviditet. I en studie av det svenske fødselsregisteret ble det ikke funnet økt teratogen risiko hos 658 svenske kvinner som ble eksponert for sumatriptan tidlig i svangerskapet (11). En studie ut fra et dansk reseptregister der man identifiserte 34 kvinner som hadde vært eksponert for sumatriptan under svangerskapet, viste at det var økt tendens til for tidlig fødsel og lavere fødselsvekt enn hos kvinner uten migrene (12). Disse funnene er imidlertid til nå ikke reprodusert av andre. Et legemiddelfirmainitiert internasjonalt graviditetsregister hadde frem til mai 2005 samlet data fra nær 450 svangerskap der kvinner hadde tatt sumatriptan samt fra over 40 svangerskap med inntak av naratriptan (13). Samlet var forekomsten av fødselsdefekter hos disse 4,6 % (95 % KI 2,9 – 7,9 %), mens forekomsten i den generelle populasjon er angitt å være 3 – 5 % (14). Rapportering til dette registeret pågår fortsatt, og norske leger vil ved å melde om gravide eksponert for sumatriptan og naratriptan bidra til bedret kunnskap om eventuelle effekter på svangerskap og fødsel (15). For de andre typene triptaner finnes det ikke tilsvarende registre.

I nyere artikler der man har oppsummert publiserte studier med kvinner som har brukt sumatriptan under svangerskapet, er det konkludert med at en slik eksposisjon ikke var knyttet til noen sikre negative effekter på foster eller fødsel (16, 17). Man kan derfor berolige dem som uforvarende har brukt et triptan under svangerskapet, og et slikt inntak er ikke abortindikasjon. Det er imidlertid foreløpig ikke god nok vitenskapelig dokumentasjon til å anbefale bruk av triptaner under graviditet, spesielt siden dette antakelig ville medføre hyppigere medikamentinntak enn ved de svangerskap man har registrering fra til nå. Spesiell varsomhet må understrekes overfor kvinner med et kjent overforbruk av smertestillende medikamenter. Hos gravide migrenepasienter med et begrenset forbruk av smertestillende er det ikke vitenskapelige holdepunkter for at migrenesykdommen i seg selv har negative effekter på foster eller fødsel (18).

Forebyggende medikamenter

Når legen forskriver migrenemedikamenter til en fertil kvinne, er det viktig å gi god informasjon om hvordan hun skal forholde seg dersom hun blir gravid – ikke minst ved forskrivning av forebyggende migrenemedikamenter. Det foreligger ingen kliniske studier med gravide som får forebyggende migrenebehandling, men mange gravide bruker tilsvarende medikamenter av andre årsaker, for eksempel epilepsi eller hjertesykdom.

Generelt bør forebyggende medikamenter seponeres når kvinnen planlegger graviditet. Det er spesielt viktig å informere dem som bruker valproat, fordi dette medikamentet beviselig gir økt risiko for nevralrørsdefekter. Medikamentet bør i det hele tatt ikke brukes av fertile kvinner uten sikker prevensjon eller av kvinner som av andre grunner kan ha problemer med å unngå å bli gravide.

Heldigvis er det svært sjelden at migreneanfall under svangerskap er så hyppige, langvarige og behandlingsresistente at bruk av forebyggende migrenebehandling overveies. Man har tidligere antatt at ACE-hemmere og angiotensin II-reseptorantagonister brukt tidlig i svangerskapet ikke er forbundet med sikre teratogene effekter, men i en nylig publisert studie er det påvist fosterskade også i første trimester ved bruk av ACE-hemmer (19). Hovedregelen er at alle forebyggende medikamenter bør seponeres før påvist graviditet på grunn av potensiell risiko for fosterskade i svangerskapet. Unntaket er trisykliske antidepressiver, men hos kvinner som bruker slike medikamenter mot hodepine i svangerskapet, vil det være en viss risiko for abstinenssymptomer i form av kramper og tremor for den nyfødte. Denne risikoen reduseres ved nedtrapping av medikamentinntaket de siste to uker før fødsel. Betablokkere er assosiert med redusert placentafunksjon, noe som igjen kan føre til for tidlig fødsel og fosterdød, men kan være aktuelt for dem med hjertesykdom i tillegg til migrene.