De fleste kreftformer kan bare kureres i lokalt stadium, og det er derfor et sterkt behov for nye behandlingsformer med systemisk rekkevidde. Kirurgisk behandling og stråleterapi er av natur kun rettet mot lokalisert sykdom, mens cellegiftbehandling har begrenset spesifisitet. Immunterapi er prinsipielt attraktivt fordi behandlingsformen kan kombinere spesifisitet og systemisk rekkevidde. Det har i over 30 år vært antatt at immunsystemet beskytter mot utvikling av kreft (1 ). Ifølge teorien om immunovervåking blir tumorceller eliminert i tidlig fase, slik at mange krefttilløp aldri blir klinisk erkjennbare. Dette innebærer at immunsystemet er i stand til å skille tumorceller fra normale celler, hvilket er en forutsetning for spesifikk immunterapi. På den annen side vil tumorcellene i en erkjennbar svulst være immunologisk selektert (2 ). Ved klinisk immunterapi er man dermed stilt overfor en vanskelig utfordring: Hvordan kan man generere en effektiv immunrespons mot tumorceller som alt har unnsluppet angrepet fra immunsystemet? Svaret kan ligge i å utnytte basal immunologisk kunnskap for å oppnå optimal immunstimulering og motvirke tumorcellenes overlevelsesteknikker. Denne artikkelen gir en innføring i sentrale strategier for immunterapi av kreft.
Ved infeksjonsprofylakse skilles det mellom passiv immunisering med injiserte antistoffer og aktiv immunisering (vaksinasjon) som stimulerer vertens immunforsvar. I kreftbehandling har man de senere år oppnådd lovende resultater med flere antistoffpreparater (3 ). Denne artikkelen omhandler vaksiner som skal stimulere vertens immunforsvar til spesifikk antitumorrespons. Forebyggende kreftvaksiner er i dag kun aktuelt ved et fåtall kreftformer, i hovedsak virusinduserte krefttyper som leverkreft (hepatitt B) og livmorhalskreft (humant papillomvirus type 16 og 18). Terapeutiske kreftvaksiner, som gis etter at kreft er diagnostisert, er derimot under utprøvning mot en rekke krefttyper. En del av de terapeutiske vaksinene kan også tenkes anvendt profylaktisk, spesielt hos pasienter med høy arvelig kreftdisposisjon.
Hvordan kan immunsystemet gjenkjenne en kreftcelle?
I utviklingen fra en normal celle til en tumorcelle vil det oppstå en rekke mutasjoner. Mutasjonene gir opphav til nye peptider som ikke finnes i normale celler. De tumorspesifikke peptidene blir vist frem på HLA-molekylene på tumorcellenes overflate, og T-cellene kan gjenkjenne tumorcellen ved at T-cellereseptor binder til komplekset av HLA og peptid (fig 1a). Dermed kan T-cellene skille mellom kreftceller og normale celler. Mutasjonene kan også føre til overuttrykk av normale proteiner.
a) Mutasjoner under utvikling av tumor fører til uttrykk av muterte proteiner. Både normale og muterte proteiner blir prosessert til peptider og presentert på tumorcellenes HLA-molekyler (klasse I). Pasientens repertoar av T-celler reagerer vanligvis ikke på kroppens egne peptider, men oppfatter de muterte peptider som fremmede. CD8-positive T-celler kan derfor gjenkjenne tumorceller ved interaksjon mellom T-cellereseptor (TCR) og peptid/HLA-kompleks. b) Dendrittiske celler kan stimulere tumorspesifikke T-celler. Dendrittiske celler tar opp tumorproteiner. Prosesserte tumorpeptider blir presentert til CD4-positive T-celler på HLA klasse II (HLA II) og til CD8-positive T-celler på HLA klasse I (HLA I). T-cellene stimuleres gjennom binding av HLA/peptid til T-cellereseptor. Naive T-celler (tidligere ustimulerte) er også avhengig av to andre signaler for å bli fullverdig aktivert: 1) Signalering gjennom kostimulatoriske molekyler (bl.a. B7/CD28 som vist på figuren). 2) Interleukin-2 (IL-2)-stimulering. HLA II og kostimulatoriske molekyler uttrykkes i hovedsak kun av dendrittiske celler og andre profesjonelle antigenpresenterende celler. Disse cellene er derfor avgjørende for igangsetting av immunresponser. Ved stimulering begynner T-cellene selv å produsere store mengder IL-2. c) Peptidvaksiner er avhengig av individuelle forskjeller i HLA-ekspresjon og antigenekspresjon i tumor. I figur c) kan kun pasient I respondere på vaksinen med antitumorrespons. Pasient II har rett HLA-molekyl, slik at T-celler kan aktiveres, men vaksineantigenet er ikke uttrykt i tumor. Pasient III mangler et passende HLA-molekyl og får ingen T-celle aktivering. d) Individualisert kreftvaksine med dendrittiske celler. Dendrittiske celler lastes opp ex vivo med tumorantigener, f.eks. i form av tumorlysat eller tumor-mRNA. Tumorpeptidene blir presentert til CD8-positive T-celler på HLA klasse I og til CD4 positive T-celler på HLA klasse II. Det benyttes autologe dendrittiske celler, og HLA-repertoaret er derfor individtilpasset. Hvis cellene lastes opp med lysat/mRNA fra pasientens egen tumor, vil alle vaksineantigener være uttrykt i pasientens tumorvev. Vaksinen er da fullstendig individualisert
CD4-positive T-celler stimuleres av peptid bundet til HLA klasse II, mens CD8-positive T-celler stimuleres av peptid bundet til HLA klasse I. Kun et fåtall celletyper uttrykker HLA klasse II, og tumorceller uttrykker sjelden dette molekylet. Stimulering av CD4-positive T-celler er imidlertid sentralt for igangsetting og utvikling av immunresponser. Det er derfor avgjørende at tumorproteiner blir tatt av celler som uttrykker HLA klasse II, såkalte profesjonelle antigenpresenterende celler (dendrittiske celler, makrofager, B-celler). Den antigenpresenterende cellen kan da aktivere en tumorspesifikk CD4-positv T-celle, som i sin tur kan medvirke i aktivering av tumorspesifikke B-celler og CD8-positive T-celler. Figur 1b viser hvordan en dendrittisk celle kan ta opp tumorproteiner og stimulere tumorspesifikke CD4-positive og CD8-positive T-celler.
Hvordan kan immunsystemet drepe en kreftcelle?
CD8-positive T-celler kan drepe tumorceller, bl.a. ved utskilling av perforiner eller signalering gjennom binding til overflatemolekyler på målcellen (Fas-Fas-ligand). Spesifisiteten sikres ved at T-cellene bare binder til celler som presenterer det relevante tumorpeptidet på sine HLA-molekyler. B-cellene kan produsere antistoffer som binder til antigener på tumorcellenes overflatemembran. Antistoffbinding kan bl.a. stimulere komplimentsystemet eller fasilitere tumordrap via naturlige drepeceller som uttrykker antistoffreseptor (Fc-reseptor). Ved immunologisk aktivering vil både makrofager, dendrittiske celler, CD4-positive T-celler og CD8-positive T-celler produsere en rekke cytokiner som driver immunresponsen videre. Enkelte cytokiner, som TNF-alpha; og interferon-γ, kan også ha direkte toksisk effekt på tumorcellene.
Hvordan unnslipper kreftcellene immunsystemet?
Tumorceller kan på ulike måter unnslippe immunforsvaret. For det første er tumorceller genetisk ustabile, og mutasjoner kan føre til at de slutter å uttrykke de tumorantigener som gjenkjennes av T-celle reseptor/-antistoff. Som nevnt uttrykker tumorceller vanligvis ikke HLA klasse II, og de gjenkjennes derfor ikke direkte av CD4-positive T-celler.
Tumorceller kan dessuten slutte å uttrykke HLA klasse I og dermed bli «usynlige» også for CD8-positive T-celler. Selv om bare et fåtall tumorceller gjennomgår slike mutasjoner, vil disse cellene få en seleksjonsfordel. Videre kan tumorcellene aktivt undertrykke immunforsvaret ved produksjon av suppresjonscytokiner (f.eks. TGF-β) og aktivering av regulatoriske T-celler. Tumorcellene kan dessuten passivisere spesifikke T-celler ved at tumorpeptider (+HLA I) binder til T-cellereseptor på naive (tidligere ustimulerte) T-celler. Ved første binding til antigen trenger nemlig naive T-celler kostimulering for ikke å miste sin evne til senere å bli aktivert (fig 1b).
Tumorantigener
Det er identifisert en rekke tumorassosierte antigener (4 ). Tabell 1 viser et utvalg av antigener som er aktuelle i kliniske studier.
Tabell 1 Et utvalg av tumorantigener som anvendes i kreftvaksiner. Vanligvis benyttes ikke hele proteinet, men peptider som inneholder aminosyresekvenser som lett gjenkjennes av T-cellereseptor. Cancer-germline-antigener er uttrykt i en rekke kreftformer samt i normalt testikkel- og placentavev
Kreftform
MAGE-1
Cancer-germline
Melanom, sarkom, lunge, prostata, mamma
MAGE-3
Cancer-germline
NY-ESO-1
Cancer-germline
K-ras (mutert)
~ Tumorspesifikt
Pancreas, colon
MUC-1 (endret glykosylering)
~ Tumorspesifikt
Adenokarsinomer
p53
Mutert/overuttrykt
~ Alle krefttyper
HER 2/neu
Overuttrykt
Ovarie, mamma
hTERT
Overuttrykt
~ Alle krefttyper
Survivin
Overuttrykt
~ Alle krefttyper
PSMA
Overuttrykt
Prostata
CEA
Overuttrykt
Colon, mamma, pancreas, lunge
Melan A/MART-1
Vevsspesifikt
Melanom
Tyrosinase
Vevsspesifikt
Melanom
gp100
Vevsspesifikt
Melanom
PSA
Vevsspesifikt
Prostata
Det ideelle vaksineantigen bør være immunstimulerende og bredt uttrykt i tumorceller, men ikke uttrykt i normale celler. Enkelte antigener er tilnærmet tumorspesifikke. Andre antigener er svakt uttrykt i normalt vev, men betydelig overuttrykt i tumorvev. De såkalte cancer-germline-antigener er høyt uttrykt i mange kreftformer, men ikke i normalvev, med unntak av placenta og testikkel. Videre kan ulike differensieringsantigener være gode vaksinekandidater, ettersom de er vevsspesifikke. Dette gjelder i første rekke kreftformer der sykdom i det aktuelle organ ikke vil ha alvorlig klinisk betydning. Eksempelvis kan prostatitt og vitiligo være akseptable bivirkninger for pasienter med henholdsvis prostatakreft og malignt melanom.
Tumor kan som nevnt unnslippe immunresponsen ved at enkelte tumorceller slutter å uttrykke vaksineantigenet. Dette er ikke mulig hvis vaksineproteinet er nødvendig for videre vekst av tumor. Telomeraseproteinet antas å være uttrykt i over 85 % av solide svulster og er nødvendig for kreftcellenes evne til stadig nye celledelinger (5 ). Dette proteinet er således en interessant kandidat for en universell kreftvaksine, selv om proteinet også i noen grad er uttrykt i normale stamceller.
Individtilpassede vaksiner
Valg av kreftvaksine kan ikke kun foretas ut fra diagnosen, men må tilpasses individuelle forskjeller. For det første må vaksineantigenet være uttrykt i pasientens tumor (fig 1c). De kjente tumorantigener er kun uttrykt hos en viss andel av pasientene. Videre er T-cellenes spesifisitet ikke kun knyttet til antigenet, men også til HLA-molekylet. Det er stor variasjon i HLA-molekylene fra menneske til menneske, og et vaksinepeptid kan bare stimulere T-celler hos de pasientene som har matchende HLA-type (fig 1c).
Pasienter med samme kreftform kan altså ha behov for forskjellige vaksinepeptider på bakgrunn av individuell ekspresjon av tumorantigener og HLA-molekyler. På den annen side er mange tumorantigener uttrykt i flere kreftformer, slik at samme vaksinepeptid kan anvendes på pasienter med ulike diagnoser. Ved kreftvaksiner blir betydningen av individuelle forskjeller lett å se fordi virkningsmekanismene er godt klarlagt. Situasjonen er oftest annerledes ved behandling med cytostatika. I mange tilfeller kjenner man da kun effekten i diagnosegruppen som helhet og har små muligheter til å forutsi hvilke enkeltindivider som vil ha nytte av behandlingen.
Kliniske studier med peptidvaksiner
Den første studien med peptidvaksinasjon av kreftpasienter ble utført på Rikshospitalet i 1995 (6 ), og det er nå rapportert flere hundre kliniske studier. Peptidene injiseres oftest intradermalt. For å imøtegå HLA-variasjon i pasientpopulasjonen, søker man å finne frem til peptider som kan presenteres effektivt på flere ulike HLA-molekyler. Generelt observeres lite bivirkninger, og mange studier påviser spesifikke immunresponser hos en stor andel av pasientene (7 – 9 ). De kliniske responser er ofte mindre overbevisende. Det er også vanskelig å trekke konklusjoner mht. klinisk effekt fordi det i hovedsak er utført mindre og ikke-randomiserte utprøvninger (fase I og II). Likevel observeres i flere studier en assosiasjon mellom immunrespons og tumorrespons og/eller overlevelse (8 – 10 ). Dette innebærer at pasientene som får immunrespons, synes å ha en mer fordelaktig klinisk utvikling. En slik assosiasjon er oppløftende, men beviser ingen årsakssammenheng. Det er ikke mulig å utelukke at pasientene som utviklet immunrespons, ville ha fått et gunstigere klinisk forløp også uten vaksinasjon.
Generelt indikerer resultatene at det er langt lettere å utløse en immunologisk respons enn å oppnå betydelige kliniske effekter (11 ). Dette kan delvis skyldes at de fleste studier er utført på pasienter med svært avansert sykdom. Muligheten for klinisk effekt vil trolig være bedre hvis vaksiner gis til pasienter med liten tumormasse, for eksempel som adjuvant terapi etter stråling eller kirurgiske inngrep. I denne sammenheng viser en fersk studie fra Radiumhospitalet og Ullevål universitetssykehus interessante resultater. Her ble 20 pasienter med bukspyttkjertelkreft operert og samtidig behandlet med en peptidvaksine (mutert ras). Ved langtidsoppfølging har man nå funnet at fem av 20 pasienter er i live etter 8 – 10 år. Videre er det påvist at to av pasientene fortsatt har spesifikke immunresponser mot vaksinepeptidet (upubliserte data; Gustav Gaudernack, personlig meddelelse).
Det arbeides med ulike strategier for å oppnå forsterket vaksinerespons. Tumorpeptider kan bl.a. lastes opp på dendrittiske celler ex vivo, som beskrevet nedenfor, eller kombineres med cytokiner eller andre adjuvantia (12 ). Av særlig interesse er substanser som kan stimulere dendrittiske celler in vivo, til økt peptidopptak, migrasjon til lymfeknuter og forsterket T-celleaktivering. Dendrittiske celler kan bl.a. stimuleres via membranbundne og intracellulære toll-liknende reseptorer (TLR). Speiser og medarbeidere rapporterte i 2005 lovende vaksineresponser ved bruk av en TLR-9-agonist (CpG) (13 ). Ved Radiumhospitalet evalueres nå i pågående studier effekten av en TLR-7-agonist (imiquimod).
Vaksiner med dendrittiske celler
Dendrittiske celler regnes som de mest potente antigenpresenterende cellene og har en avgjørende rolle ved igangsetting av immunresponser (14 , 15 ). De senere år er det utviklet teknikker for å generere store mengder autologe dendrittiske celler ex vivo, fra pasientens monocytter (16 ) eller CD34-positive beinmargsceller (10 ). Videre er det etablert effektive metoder for å laste opp dendrittiske celler med antigen. Dermed kan man i laboratoriet produsere dendrittiske celler som effektivt presenterer tumorantigener (fig 1d). Tanken er at vaksinasjon med slike celler vil gi en kraftigere immunstimulering enn bruk av vaksinepeptider alene.
De første vaksinestudiene med dendrittiske celler viste interessante resultater (16 , 17 ). Nestle og medarbeidere behandlet melanompasienter med dendrittiske celler lastet opp med tumorlysat eller en cocktail av flere peptider. Studien påviste spesifikke immunresponser mot vaksineantigener i 11 av 16 pasienter og objektiv tumorregresjon hos fem pasienter. Senere er det påvist immunologiske responser i en lang rekke kliniske studier (11 ), og bivirkningsprofilen er generelt lite problematisk. Flere undersøkelser indikerer dessuten en assosiasjon mellom immunrespons og klinisk respons (10 , 18 , 19 ). Slike assosiasjoner er som nevnt ikke ensbetydende med årsakssammenheng, og det er behov for større randomiserte studier for å bedømme de kliniske effekter.
Dendrittiske celler for vaksine må produseres individuelt for hver pasient, ettersom HLA-variasjonene medfører at kun pasientens egne celler vil fungere in vivo. Produksjonsprosessen blir dermed mer omstendelig. På den annen side kan man benytte vaksineantigener som blir naturlig prosessert i cellene (f.eks. proteiner eller mRNA). Da kan hele pasientens HLA-repertoar utnyttes til rekruttering av T-celler, og det vil ikke være behov for HLA-screening (fig 1d). Tumorantigenene kan bli presentert på både HLA klasse I og HLA klasse II (20 ), og så vel CD4-positive som CD8-positive T-celler kan bli stimulert (19 , 21 ). Dette antas å være av stor betydning for en effektiv immunrespons (15 ).
Det arbeides med å optimalisere fenotypen av dendrittiske celler for vaksineformål. Mens de første kreftstudiene brukte såkalt umodne dendrittiske celler (16 ), benyttes nå ulike stimulatoriske agenser for å «modne» cellene slik at de får større uttrykk av HLA og kostimulatoriske molekyler (14 ). Modne dendrittiske celler gir en kraftigere T-cellestimulering og bidrar til gunstigere differensiering av de stimulerte T-cellene. Ved tumorresponser er det ønskelig at differensieringen styres i retning av en cytotoksisk T-cellerespons, og at man unngår utvikling av regulatoriske T-celler. Dendrittiske celler kan imidlertid også tenkes anvendt i vaksiner mot autoimmune sykdommer. Til dette formål utvikler man dendrittiske celler som er egnet til å dempe de aktuelle immunresponser.
De fleste studier har benyttet dendrittiske celler lastet opp med peptider, proteiner eller tumorlysater. Et annet interessant alternativ er fusjon av dendrittiske celler med tumorceller (22 ). Dendrittiske celler kan også lastes opp med antigen i form av DNA, men dette er foreløpig mindre aktuelt i pasientbehandling, bl.a. fordi DNA-integrasjon i vertens genom kan forårsake varige genetiske forandringer. RNA blir raskt nedbrutt og anses som tryggere for klinisk bruk. De senere år har forbedrede transfeksjonsmetoder aktualisert bruk av RNA (23 ). Ved Radiumhospitalet anvendte vi nylig dendrittiske celler transfektert med tumor-mRNA i to kliniske studier, utført på pasienter med prostatakreft eller malignt melanom (19 , 24 ). Totalt er det nå rapportert ni vaksinestudier med RNA-transfekterte dendrittiske celler (25 ).
Det utvikles også metoder for å laste opp dendrittiske celler med tumorantigener in vivo (26 ). Dette kan eksempelvis gjøres med målstyrte antistoffer som inneholder T-celleepitoper og spesifikt binder til overflatemolekyler på antigenpresenterende celler (27 ). Alternativt kan tenkes elektropermeabilisering in vivo etter injeksjon av antigen (28 ).
Aktuelle perspektiver
Valg av vaksineantigen
Som nevnt har man identifisert en rekke tumorassosierte antigener, og disse kan benyttes både i form av peptider, proteiner og RNA. En kreftsvulst er imidlertid ofte genetisk ustabil og derfor heterogen mht. antigenekspresjon. Ved vaksiner mot definerte tumorantigener risikerer man at tumor unnslipper fordi enkelte kreftceller ikke uttrykker det anvendte vaksineantigen. Spekteret av vaksineantigener kan økes ved kombinasjon av flere peptider (10 ) eller utvides kraftig ved bruk av totalt tumormateriale fra allogene kreftcellelinjer (19 , 29 ) eller autolog tumor (24 , 30 ).
Pasientens egen tumor synes å representere en særlig attraktiv antigenkilde. Det hevdes at majoriteten av tumorantigener er unike for hver enkelt pasient (31 – 33 ). De individuelle antigener antas å oppstå som følge av tilfeldige mutasjoner under utvikling av tumor. Siden flertallet av mutasjoner ikke har avgjørende betydning for kreftutviklingen, er det rimelig å anta at mange muterte antigener ikke vil gjenfinnes hos andre pasienter. Hvis man transfekterer pasientens egne dendrittiske celler med pasientens eget tumormateriale, vil vaksinen være fullstendig individualisert (fig 1d). Det er da verken behov for å undersøke antigenekspresjon i tumor eller HLA-ekspresjon. I prinsippet er en slik vaksine både unik for hver pasient og anvendbar for enhver kreftform. På Radiumhospitalet benyttet vi autolog tumor som antigenkilde i den nevnte vaksinestudien på melanompasienter (24 ).
Autologt tumorvev av god kvalitet kan imidlertid være vanskelig tilgjengelig, og det er også andre ulemper knyttet til bruk av totalt tumormateriale i vaksiner. De fleste inkluderte antigener vil være ukjente, til forskjell fra vaksiner som baseres på definerte tumorantigener. Den immunologiske responsen kan derfor ikke karakteriseres like inngående. Dessuten inkluderes er stort antall autoantigener, noe som kan medføre økt risiko for autoimmun sykdom. Erfaring fra en rekke kliniske studier indikerer likevel at bivirkninger i liten grad forekommer (25 ).
Mottrekk mot tumortoleranse
Et velfungerende immunsystem er avhengig av balanse mellom aktiverende og dempende mekanismer, og immunologisk toleranse er avgjørende for beskyttelse mot autoimmunitet. Ved de fleste kreftvaksiner er imidlertid bivirkningsprofilen uproblematisk. Utfordringen ligger i å forsterke responsene slik at det oppnås klinisk effekt. I kreftforskningen er det derfor stor interesse for metoder som kan motvirke tumortoleranse.
Regulatoriske CD25-positive CD4positive T-celler (Treg) antas å undertrykke den immunologiske respons mot tumor (34 , 35 ). Det kan derfor være gunstig å bruke spesifikke agenser for å fjerne Treg forut for vaksinasjon. I en nylig publisert vaksinestudie ble det anvendt et immuntoksin som binder til Treg (IL-2-toksinkonjugat). Behandlingen resulterte både i effektiv eliminasjon av regulatoriske T-celler og forsterkede T-celleresponser mot vaksinen (30 ). Konvensjonell cellegiftbehandling kan også tenkes å motvirke effekten av Treg. Ved Radiumhospitalet undersøker vi nå dette spørsmålet i pågående studier hvor kreftvaksiner kombineres med cytostatika. Videre kan dendrittiske celler med en «tolerogen» cytokinprofil (økt IL-10-nivå, økt TGF-β-nivå og redusert IL-12-nivå) rekruttere cytokinproduserende Treg. Ved vaksiner basert på dendrittiske celler søker man å forhindre dette ved å optimalisere vaksinecellenes fenotype, bl.a. ved å stimulere cellene med ulike cytokiner og TLR-agonister (14 ).
Balansen mellom immunaktivering og immunsuppresjon er ikke bare avhengig av regulatoriske T-celler. I en fysiologisk immunrespons vil aktiverte T-celler oppregulere sitt uttrykk av membranmolekylet CTLA-4, og signalering via CTLA-4 bidrar vesentlig til at immunresponsen blir terminert. Data fra musestudier indikerer at antistoffer mot CTLA-4 kan forlenge og forsterke T-celleresponser. I klinisk sammenheng ble det nylig påvist tumorregresjon hos melanompasienter etter monoterapi med et antistoff mot CTLA-4 (36 ). Trolig kan anti-CTLA-4-terapi være særlig effektivt i kombinasjon med kreftvaksiner (37 , 38 ).
Uavklarte spørsmål
Det er i dag en lang rekke uavklarte spørsmål med hensyn til optimalisering av kreftvaksiner. Det er behov for å bestemme hvordan vaksinene bør injiseres (intradermalt, intravenøst, intranodalt), samt dosering, frekvens og varighet av behandling. Ved vaksiner med dendrittiske celler arbeider man også med å definere ideell cellulær fenotype, antigenform og transfeksjonsmetode. Det kan synes overraskende at slike grunnleggende spørsmål ikke er avklart, til tross for at flere hundre kliniske studier er utført. Faktorer som cellulær fenotype, antigenform og transfeksjonsmetode kan undersøkes hver for seg i elegante musemodeller, men resultater fra innavlede modellmus er ikke direkte overførbare til pasienter. Translasjon til klinisk medisin viser seg å være meget komplisert. Pasientpopulasjonen er svært heterogen, og det er sjelden mulig å begrense variasjonen til en enkelt faktor.
Poenget kan illustreres med et eksempel fra våre vaksinestudier med RNA-transfekterte dendrittiske celler ved Radiumhospitalet (19 , 24 ). Vi inkluderte der en sammenlikning av to former for vaksineinjeksjon, intradermal og intranodal (ultralydveiledet i ingvinal lymfeknute). Resultatene viste en signifikant høyere responsrate i pasientgruppen som ble vaksinert intradermalt (p = 0,01). Denne gruppen viste seg imidlertid også å ha en gunstigere fenotype av de dendrittiske celler (høyere uttrykk av CD83), noe som kunne tenkes å forklare responsforskjellen. Selv om slike forstyrrende faktorer ikke observeres, er det i mindre studier alltid en fare for at ukjente faktorer spiller inn. De ulike spørsmål kan derfor bare avklares gjennom store randomiserte studier. Slike studier er svært kostnadskrevende og vanskelige å gjennomføre. Dessuten må det først dokumenteres gjennom mindre undersøkelser at behandlingen ikke er forbundet med alvorlige bivirkninger. Dette gjør det nyttig å sammenholde data fra mange mindre studier. For å muliggjøre gode sammenlikninger er det viktig at «forstyrrende» individuelle variasjoner, bl.a. i forhold til cellulær fenotype, rapporteres detaljert når studiene publiseres. Det er også behov for å standardisere kriteriene for positiv immunrespons (39 ).
Hva skiller respondere fra ikke-respondere?
Noen pasienter synes å få en immunrespons med klinisk effekt, andre pasienter får ineffektive immunresponser og atter andre reagerer ikke immunologisk overhodet. Hvis vi kan forklare hvordan diversiteten i respons oppstår, vil det ha betydning både for hvordan kreftvaksiner bør designes og for hvilke pasienter som bør få hvilke vaksiner.
For det første kan det antas at sykdomsgrad og allmenntilstand påvirker pasientens immunstatus og evne til vaksinerespons. Dessuten vil den individuelle ekspresjon av tumorantigener og HLA-molekyler være av betydning. Trolig spiller også mindre karakteriserte genetiske variasjoner en sentral rolle. Det er stor interesse for polymorfismer innen immunologiske nøkkelgener, f.eks. med hensyn til CTLA-4, toll-liknende reseptorer og diverse cytokiner. Immunsystemets kompleksitet tilsier likevel at det kan bli vanskelig å påvise sikre årsakssammenhenger mellom en genetisk variant og en immunologisk respons. I vaksinestudiene er det videre behov for å forbedre metodene for evaluering av immunrespons. Trolig vil en nærmere karakterisering av de responderende T-cellers cytokinprofil og vandringsmønster in vivo kunne belyse hvorfor noen immunresponser leder til tumorregresjon, mens andre responser synes klinisk irrelevante.
Konklusjoner
En rekke vaksinestudier viser at det er mulig å stimulere immunsystemet til spesifikk respons mot tumorceller. Bivirkningsprofilen er generelt lite problematisk, men det foreligger så langt begrenset dokumentasjon på klinisk effekt. De fleste studier er utført på pasienter med svært avansert sykdom. Trolig vil pasienter med mindre avansert sykdom ha bedre forutsetninger for å respondere klinisk på immunterapi, på bakgrunn av et mer intakt immunsystem og mindre tumormasse. Kreftvaksiner kan være særlig aktuelt som adjuvant terapi etter kirurgisk behandling og/eller stråling. Vaksinene har systemisk virkning og kan derfor ramme påvisbare og skjulte fjernmetastaser.
Det arbeides med en rekke strategier for å forbedre kreftvaksinene. Ny viten innen basal tumorimmunologi frembringer stadig nye muligheter, men translasjon til klinisk medisin er meget komplisert. Individuelle forskjeller i pasientpopulasjonen representerer en særlig utfordring og vil trolig medføre at terapien i økende grad blir bestemt ut fra individuelle faktorer. Samlet sett gir kreftvaksineforskningen grunnlag for optimisme, men viser også at det er behov for tålmodighet og langsiktighet når klinisk terapi skal utvikles fra basal biologisk kunnskap.
