I Tidsskriftet nr. 21/2006 var det en artikkel av Maren Johansen fra RELIS Øst om behandling av pasienter som får magesår eller «mageplager» når de behandles med acetylsalisylsyre (1). Hun konkluderer bl.a. med at acetylsalisylsyre kombinert med protonpumpehemmer gir lavere risiko for reblødning enn klopidogrel alene, og at acetylsalisylsyre + protonpumpehemmer er rimeligere enn klopidogrel alene. Konklusjonene er dels basert på dokumentasjon, dels på antakelser. Artikkelen inneholder feil om forskrivnings- og refusjonsregler for klopidogrel og mangler informasjon om refusjonsregler for protonpumpehemmere.
Det er ikke overraskende at protonpumpehemmere har effekt hos pasienter med magesyreproblemer som følge av behandling med acetylsalisylsyre. Den artikkelen Johansen omtaler (2), kan imidlertid ikke gi et fullgodt svar på hva som er det klokeste medikamentvalget, fordi kombinasjonen klopidogrel + esomeprazol ikke er undersøkt. Dette etterlyses også i en kommentarartikkel forfatterne bruker som referanse (3). I prissammenlikningene er det brukt en annen dosering (40 mg esomeprazol x 1) enn i referanseartikkelen (20 mg x 2), der dosering to ganger i døgnet ble valgt for å holde en konstant høy serumkonsentrasjon (3). At 40 mg esomeprazol er klinisk ekvivalent med 20 mg x 2, er en antakelse, som lett kan oppfattes som dokumentert. Hvis referanseartikkelens dosering benyttes, er acetylsalisylsyre + esomeprazol dyrere enn klopidogrel alene.
Johansen skriver at behandling med klopidogrel innebærer unødig bruk av ressurser fordi leger må henvise til sykehus for at pasienten skal få resept fra indremedisiner. Dette er feil. Klopidogrel kan forskrives av alle leger. Vi antar at Johansen har ment at sykehus må kontaktes for at pasienten skal få refusjon. For å få refusjon for klopidogrel ved intoleranse overfor acetylsalisylsyre må det sendes §10a-søknad, som må skrives av spesialist i indremedisin. Videre forskrivning kan skje ved fastlege (4).
Refusjonsreglene for protonpumpehemmere ved medikamentindusert ulcus er identiske (5), men er ikke omtalt i artikkelen (1). Påstanden om at bruk av klopidogrel er unødig bruk av ressurser, er derfor feil. Ressursbruken for å få resept og/eller refusjon er lik for de to alternativene. Den anbefalte kombinasjonen av acetylsalisylsyre + protonpumpehemmer kreves dessuten forsøkt for at §10a-søknad kan innvilges (4). Johansens anbefaling er derfor allerede et krav fra NAV.
De pasientene som får reblødning på tross av kombinasjonen acetylsalisylsyre + protonpumpehemmer, får klopidogrel. Det er ønskelig med en vurdering fra RELIS om disse bør få protonpumpehemmer i tillegg.
