Jodtabletter som tidligere var i bruk i Norge. I glasset ses de første tablettene som ble brukt i 1960-årene, produsert ved Frogner Apotek i Oslo. I eskene er det 200 mg tabletter fra den svenske produsenten ACO som ble distribuert i 1990-årene. I dag har vi tabletter med styrke 65 mg som er bedre tilpasset doseringen til små barn
De første dagene etter en reaktorulykke kan radioaktivt jod være den komponenten av utslippet som gir det største bidraget til stråleeksponering. Radioaktivt jod absorberes raskt til blod ved inntak og innånding, og i løpet av noen timer tar skjoldkjertelen opp nesten alt jod fra blodet. Slik oppkonsentreres radioaktivt jod i kjertelen og resulterer i relativt store doser lokalt. Dette kan føre til økt risiko for kreft i skjoldkjertelen.
Effektiviteten av jodprofylakse har vært gjenstand for flere studier. Den mest omfattende oversikten over kinetikken av opptaket er publisert av Verger og medarbeidere (1 ). Etter inntak av kaliumjodid skjer en blokkering av kjertelen i løpet av to timer. Tar man tablettene umiddelbart etter å ha vært utsatt for radioaktivt jod, kan beskyttelsen være 95 – 98 %. Inntak av jod seks timer etter eksponering gir 50 % beskyttelse, og 12 timer etter cirka 35 %. Inntak mer enn 24 timer etter eksponering gir ingen beskyttelse. Det gir ingen beskyttelse å ta jod for tidlig, men ved inntak av tabletten 24 timer før eksponering oppnår man over 70 % beskyttelse. Beskyttelsen er marginal ved inntak av stabilt jod mer enn 72 timer før eksponering.
En dose er vanligvis nok. Evakuering og matrestriksjoner anbefales ved eventuell fortsatt eksponering for radioaktivt jod. I spesielle tilfeller kan det være aktuelt med en ny dose etter ett til to døgn. Dosering er avhengig av alder. WHOs anbefalte dosering er presentert i tabell 1 (2 ).
Tabell 1 Dosering av jod ved profylakse etter strålingsulykker. Tabellen er basert på WHOs anbefalinger (2), men tilpasset norske tablettstørrelser
Aldersgruppe
Mengde kaliumjodid (mg)
Antall tabletter (tablett à 65 mg)
Nyfødte – opptil 1 md.
16
1/4
Spedbarn fra 1md. – opptil 3 år
32
1/2
Barn fra 3 år – opptil 12 år
65
1
Ungdom fra 12 år – opptil 18 år
130
2
Gravide og ammende kvinner
130
2
Erfaringene fra Tsjernobyl-ulykken bekrefter den tidligere kjente sammenhengen mellom inhalert radioaktivt jod fra utslippet og forekomst av kreft i skjoldkjertelen. Studier har påvist at barn og unge er spesielt utsatt for å få denne typen kreft. Det er sterkt samsvar mellom alder og risiko. Barn under to år er mest sensitive. Eksempelvis var beregnet relativ risiko for thyreoideakreft blant barn under to år i Hviterussland etter Tsjernobyl-ulykken 237, mens relativ risiko for ti år gamle barn var 6. Risikoen minsker med alderen, og det aldersavhengige fallet i sensitivitet fortsetter inn i voksen alder (3 ).
I WHO-rapporten fra 1999 om jodprofylakse, anbefalte man å sette ned tiltaksgrensen for når barn og unge bør ta stabilt jod. Man gikk også bort fra anbefalingen om å bruke jodprofylakse bare i nærområdene (dvs. 5 – 10 km fra utslippsstedet). En årsak til denne endringen av praksis var at man erfarte en bred geografisk spredning av krefttilfeller, ofte i flere hundre kilometers avstand fra ulykkesstedet. En annen årsak var et relativt stort antall diagnostiserte tilfeller blant barn eksponert i tidlig barnealder.
Mange land sluttet seg til WHOs anbefalinger, men ikke alle har etablert tiltaksordninger rettet mot den generelle befolkningen. I flere land er jodprofylakse innrettet mot befolkningen i tiltakssoner ved kjernekraftverkene.
I noen land, for eksempel i Danmark, er ikke tiltaket etablert i det hele tatt. I andre land, for eksempel i Irland, er tablettene delt ut til alle i befolkningen.
En gjennomgang av risikoen for jodutslipp i Norge er årsak til at man først og fremst konsentrerer seg om Nord-Norge. Tiltaket er planlagt i kommunene i Nordland nord for Salten, og i Troms og Finnmark. I 2000 anbefalte Statens strålevern i et brev til Statens helsetilsyn at Norge burde følge anbefalingene gitt i WHO-rapporten fra 1999.
Historikk og erfaringer
Kunnskap om at visse midler kan blokkere opptaket av jod i skjoldkjertelen daterer seg til 1940-årene. I 1944 ble det påvist at kaliumtiocyanat (KSCN) blokkerer jodopptaket i thyreoideakjertelen, og i 1952 ble dette dokumentert for jodperklorat, klorat, nitrat og jodat. Men dessverre kunne alle disse midlene gi alvorlige bivirkninger (3 ).
Fra 1940-årene begynte man å bruke radioaktivt jod i medisinsk diagnostikk. Beskyttelse av skjoldkjertelen mot opptak av radioaktive former av jod ble dermed svært aktuelt. Chou og medarbeidere beskrev i 1951 at dosen til kjertelen ved diagnostiske undersøkelser av hjernen med jodatalbumin som sporstoff kunne begrenses ved å gi stabilt jod på forhånd. Dette ble begynnelsen til bruk av stabilt jod som blokkerende middel i medisinsk diagnostikk.
Etter reaktorulykken i Windscale i 1957, ble utslipp av radioaktivt jod påvist over store områder av England, Nederland og Belgia. Det oppsto da interesse for bruk av stabilt jod for å begrense stråledosen til skjoldkjertelen. De første som foreslo å bruke kaliumjodid som profylakse ved kjernereaktorulykker, var Adams & Bonnel (4 ).
Jodprofylakse ble første gang vurdert brukt etter kjernekraftulykken ved Three Mile Island ved Harrisburg i USA i 1979, men tiltaket ble iverksatt for sent. De første tablettene var tilgjengelige 24 timer etter ulykken, og de lokale strålevernmyndigheter stoppet tiltaket i frykt for panikk hos publikum. Det viste seg senere at det kun hadde vært utslipp av svært små mengder radioaktivt jod.
Etter Tsjernobyl-ulykken i 1986, hevdet sovjetiske myndigheter at jodprofylakse ble administrert til 5,4 millioner mennesker, inkludert 1,7 millioner barn. Senere har The International Chernobyl Project imidlertid avdekket at på tross av omfattende distribusjon, var det kun cirka 25 % av befolkingen i de meste kontaminerte områdene som rapporterte at de faktisk hadde tatt stabilt jod i tabletter eller tinktur. Varigheten av medisineringen varierte, med et gjennomsnitt på 6,2 dager (5 ).
Etter Tsjernobyl-ulykken ble kaliumjodid også utdelt i Polen. Tiltaket ble hovedsakelig rettet mot barn og ungdom inntil 16 år, og av disse mottok hele 95 % jodprofylakse. I tillegg er det estimert at cirka 27 % av den voksne populasjonen tok stabilt jod, selv om en regjeringskommisjon ikke anbefalte dette for voksne. Tiltaket ble imidlertid iverksatt sent, og bare en mindre del av barna fikk stabilt jod 29. og 30. april, da kontamineringen i luft var på det høyeste. I noen regioner ble stabilt jod administrert 1. – 5. mai 1986 eller senere. Dette betyr at disse barna fikk jod cirka en uke etter at man oppdaget luftkontamineringen (6 ). Det er blitt kalkulert at tiltaket, med den timingen det ble iversatt med, reduserte inhalasjonsdoser hos barn med 30 % (7 ).
Jodprofylakse i Norge
Risikoen for skjoldkjertelkreft fra inntak av 131 I ble omtalt i Tidsskriftet i 1970 i forbindelse med en uttalelse til Helsedirektøren fra Statens Råd for Strålehygieniske spørsmål (8 ).
Jodprofylakse som mulig tiltak i forbindelse med en potensiell atomulykke ble i Norge anvendt første gang i midten av 1960-årene da en amerikansk atomdrevet passasjebåt, NS «Savannah», skulle ankomme Oslo, og da en tysk atomdrevet lastebåt, «Otto Hahn», skulle transportere malm fra Kiruna langs norskekysten til Tyskland. I 1960-årene ble det produsert 20 000 tabletter. Disse ble stort sett lagret hos Statens Institutt for Strålehygiene (nå Statens strålevern), men en del av dem ble distribuert til havnene i Oslo, Stavanger og Bergen (Arne Bull, personlig meddelelse). Neste gang jodtabletter ble anskaffet, var etter Tsjernobyl-ulykken. Disse tablettene ble erstattet i 2002.
Det internasjonale atomenergibyrået IAEA og WHO har gitt internasjonale referansenivåer for bruk av jodprofylakse for befolkningsgrupper basert på thyreoideadosen. Det må noteres en viss uenighet når det gjelder nivåene. WHO anbefalte 10 mGy til thyreoidea som tiltaksgrense for barn og 100 mGy for yngre voksne. Den siste verdien er også tiltaksgrensen anbefalt fra IAEA (9 ). Hvert enkelt land implementerer anbefalingene slik det er mest hensiktsmessig, basert på en risikovurdering. For Norge, som ikke har kjernekraft, vurderes sannsynligheten for utslipp av radioaktivt jod som lav og nesten utelukkende forbundet med mulige utslipp fra utenlandske kjernekraftverk og atomdrevne fartøyer, hovedsakelig i nordområdene. I vurderinger av et verstefallsscenario ved Kola kjernekraftverk (10 ), vurderte man mulig dose til thyreoidea i samme størrelsesorden som WHOs tiltaksgrense for barn. Derfor er tabletter først og fremst anskaffet med tanke på barn i Nord-Norge. I 2002 ble det besluttet å distribuere tablettene i kommunene nord for Salten. I Sør-Norge ble tabletter lagret i Sosial- og helsedirektoratets lager på Norsk Medisinaldepot AS. Disse er tenkt brukt i tilfelle andre uforutsigbare scenarioer og/eller ved utslipp fra utenlandske atomdrevne fartøyer langs norskekysten. Det må understrekes at sannsynligheten for slike hendelser vurderes som lav.
I tillegg har Institutt for Energiteknikk en egen ordning for jodtablettberedskap, hovedsakelig innrettet mot egne ansatte.
Behovet for å iverksette tiltak skal i hvert tilfelle vurderes av Kriseutvalget for atomberedskap, som ledes av Statens strålevern.
Strålingsrelatert skjoldkjertelkreft og epidemiologi
Etter Tsjernobyl-ulykken viste det seg at faren for strålingsrelatert thyreoideakreft hos barn har vært underestimert. I de første årene etter Tsjernobyl-ulykken hadde man i vestlige land en veldig forsiktig holdning til rapportene fra Sovjetunionen om økt forekomst av denne kreftformen fordi det tidligere ikke hadde vært registrert økt forekomst av karsinom i kjertelen hos pasienter behandlet med radioaktivt jod for Graves’ sykdom. En del av den registrerte kreftøkningen ble assosiert med jodmangel i kostholdet, samt bedre diagnostisering og registrering av thyreoideakreft etter ulykken. En av de første observasjonene som ble gjort etter ulykken, var en svært kort latensperiode. Den estimeres nå til cirka fire år. Tidligere opererte man med en tiårs latensperiode på grunnlag av tilgjengelige data fra studier av atombombeofrene i Japan (The Life Span Study) og fra medisinsk behandling med radioaktivt jod.
De siste ti årene har det kommet både russiske og vestlige rapporter og publikasjoner, inkludert resultater fra flere internasjonale prosjekter, som viser økt forekomst av thyreoideakreft i de berørte områdene i Ukraina, Hviterussland og Russland. Den sjeldne kreften øker mest hos barn, mindre hos ungdom og yngre voksne. Økningen de første årene har i nesten 100 % av tilfellene bestått i en økt forekomst av den vanligste typen av skjoldkjertelkreft hos barn, papillært karsinom, men hos stråleeksponerte har den hatt et mer aggressivt forløp (11 ).
En norsk kohortstudie av skjoldkjertelkreft etter radioaktivt nedfall etter prøvesprenginger i 1950- og 1960- årene, viste en svak signifikant økning av den relative risikoen hos barn eksponert for nedfall tidlig i barndommen (12 ).
Diskusjoner vedrørende de epidemiologiske vurderingene av risiko for strålingsrelatert skjoldkjertelkreft berører to metodologiske problemer: det første er valg av dose-effekt-forholdet ved små doser, og det andre er trender i den spontane kreftforekomsten over tid. Begge problemene kan ha betydning for risikovurderingen. Nylig ble det også rapportert at inntak av jodtabletter kunne redusere risikoen for thyreoideakreft med en faktor på 3 (13 ).
Bivirkninger av stabilt jod
Administrasjon av stabilt jod er kontraindisert ved sjeldne sykdommer som hypokomplementemisk vaskulitt og dermatitis herpetiformis. Jodprofylakse er derimot ikke kontraindisert for pasienter med hypotyreose eller tyreotoksikose behandlet kirurgisk eller med radiojodid.
Eldre mennesker er i større fare for å få hypertyreose enn yngre voksne og barn. Jodprofylakse anbefales derfor ikke for eldre voksne. Et unntak er når estimert dose til skjoldkjertelen er slik at det forventes deterministiske effekter. Etter bruk av kaliumjodid i Polen etter Tsjernobyl-ulykken, har man ikke funnet noen alvorlige reaksjoner hos barn og bare hos to voksne med kjent tidligere følsomhet for jod.
Risikoen for betydelige bivirkninger er estimert til å være en per 10⁷ for barn og en per 10⁶ for voksne (14 ). For barn er også risikoen for å få hypertyreose mindre og gevinsten av jodprofylakse mye større.
Radioaktivt jod som ikke tas opp av skjoldkjertelen skilles ut via nyrene i løpet av kort tid.
Tablettenes varighet
Kaliumjodid er stabilt, og selv om varigheten på de siste seriene av tabletter distribuert i Norge er fem år, er det sannsynlig at tablettene er fullt brukbare mye lenger. Flere land har ordninger som forutsetter at tablettene kan brukes i 10 – 15 år. Tablettene som ble produsert i 1960-årene i Norge, ble testet i 1980-årene av Institutt for energiteknikk og senere i 1995 ved Universitetet i Oslo. Analysen utført i 1995 påviste at «tablettenes kvalitet var ikke forringet…».
