Pasient med ekstrem abdominal fedme klargjøres for laparoskopisk gastrisk bypass
Anbefalt behandling for overvekt og fedme innebærer vektreduksjon ved kostholdsomlegging og økt fysisk aktivitet. Selv en beskjeden vektreduksjon på 5 – 10 % kan gi betydelig helsemessig gevinst i forebygging av type 2-diabetes. Resultater fra flere studier viser imidlertid at stor, langvarig vektnedgang er vanskelig å oppnå ved hjelp av livsstilstiltak alene (1 – 5 ). For pasienter med alvorlig fedme er laparoskopisk gastrisk bypass et godt behandlingsalternativ som fører til varig og god vektreduksjon (6 – 9 ) og muligens økt overlevelse (10 – 13 ). Fedmerelaterte sykdommer reduseres eller forsvinner, livskvaliteten bedres og færre blir uføretrygdet (8 , 9 , 14 – 16 ). I USA har dette ført til en betydelig økning av antall pasienter som gjennomgår kirurgisk behandling for sykelig overvekt. Antall pasienter som ble operert med gastrisk bypass i perioden 1990 – 2000 ble nidoblet samtidig som andelen av pasienter som ble operert med gastrisk bypass i forhold til andre kirurgiske prosedyrer for vektreduksjon, økte fra 55 % til 93 % (17 ).
I Norge er det beregnet at ca. 20 000 pasienter oppfyller kriteriene for å gjennomgå fedmeoperasjon (18 ). Dette er imidlertid et inngrep som potensielt kan gi livstruende komplikasjoner, noe som fordrer høye krav til kvalitet, struktur og tverrfaglig samarbeid i hele behandlingskjeden (9 ). Nguyen og medarbeidere (19 ) publiserte i 2004 resultater fra gastrisk bypass- operasjoner utført ved amerikanske universitetsklinikker hvor man ønsket å definere standard for akseptabel komplikasjonsrate for denne typen kirurgi. På bakgrunn av resultater fra denne studien anbefaler forfatterne at sentre som utfører fedmekirurgi bør utføre minst 125 operasjoner årlig, og at kirurgene bør bruke mer enn 50 % av sin arbeidstid på fedmepasienter. Videre bør pasientene følges av et tverrfaglig team. Mortalitet bør være under 0,5 % og komplikasjonsrate under 5 % (9 , 19 ).
Ved Alerissykehuset i Oslo (tidligere OmniaSykehuset) ble den første fedmepasienten operert med gastrisk bypass i september 2005. Hensikt med denne studien er å presentere resultatene fra de første pasientene for å vurdere resultatene opp mot de kvalitetsmål som er definert for denne typen operasjoner i USA.
Materiale og metode
De første 121 pasientene behandlet med gastrisk bypass ved Alerissykehuset i tidsperioden september 2005 til og med september 2006 ble inkludert i studien. Regional etisk komité (REK) ble kontaktet og uttalte at den aktuelle studien ikke krever vurdering av komiteen.
Indikasjon for inngrepet var i henhold til retningslinjene fra tverr-regional arbeidsgruppe i Norge (20 ): Kroppsmasseindeks (BMI) > 40 kg/m² eller BMI 35 – 39,9 kg/m² med fedmerelatert følgesykdom samt fedme av varighet over fem år samt utilstrekkelig effekt av konservativ behandling. Kontraindikasjoner var misbruk av alkohol eller narkotiske midler, ustabil psykisk lidelse samt preoperativ risikovurdering av generell helsekategori tilsvarende ASA-klasse 4 eller 5. Før operasjonen ble det anbefalt minst 5 % vektreduksjon, fysisk trening og røykestopp på minst to uker. Ved svært alvorlig overvekt med følgesykdommer ble det krevd fem ukers konservativ behandling på kuranstalt (Evjeklinikken) før inngrepet. Alle pasientene ble vurdert av kirurg, anestesilege, psykolog og ernæringsfysiolog preoperativt. Før operasjonen ble ernæringsstatus vurdert med serumverdier av følgende klinisk-kjemiske variabler: jern, ferritin, jernbindingskapasitet, vitamin B12 , folat, D-vitamin, natrium, kalium, klorid, magnesium, fosfat, kalsium, parathyreoideahormon, fastende glukose, HbA1c , kreatinin, albumin, alkalisk fosfatase, triglyserider, kolesterol, HLD-kolesterol. Supplerende anamnestiske opplysninger ble innhentet fra fastlegen eller behandlende spesialist.
Anestesi
Pasientene ble forbehandlet med antibiotika, tromboseprofylakse og syrenøytraliserende middel ved behov. Plassert i halvt sittende stilling ble pasientene overtrykksventilert med oksygen. Narkosen ble innledet med opioider (fentanyl og remifentanil), propofol og ikke-depolariserende muskelrelaksantium (vekuronium), alle dosert ut fra idealvekt. Etter maskeventilering og endotrakealintubasjon, ble de normoventilert med volumkontrollert respirator og positivt endeekspiratorisk trykk. Etter tilkobling til respirator ble infusjon av propofol stanset og desfluran inhalasjon startet, dosen ble styrt etter søvndybdemåling med bispektral indeks (BIS). Remifentanil infusjon ble opprettholdt under hele inngrepet. Det ble rutinemessig gitt 1 000 ml Ringer-actetat og 500 ml kolloidløsning intravenøst fordelt under 1 – 2 timers perioperativt forløp, supplert med 1 000 ml glukose 5 % postoperativt. Peroperativt ble det gitt intravenøs kvalme- og smerteprofylakse med droperidol 1,25 mg, ondansetron 4 mg, deksametason 8 mg, parekoksib 40 mg og paracetamol 1g. Ved avslutning ble det gitt fentanyl 0,1 mg samt lokalanestesi: bupivakain 2,5 mg/ml rundt alle innstikksåpninger, totalt 30 – 40 ml. Desfluran ble seponert ved avslutning av inngrepet samtidig som det ble gitt en bolusdose propofol. Ved oppvåkning ble pasientene ekstubert på operasjonsbordet og overført til postoperativ overvåkingsenhet.
Gastrisk bypass ved Alerissykehuset utføres av et team bestående av to kirurger, to operasjonssykepleiere, en anestesisykepleier samt anestesilege
Operasjonsteknikk
Inngrepet ble utført med pasienten i halvt sittende ryggleie med beinholdere. Operasjonsteamet bestod av to operasjonssykepleiere og to kirurger, hovedoperatør var plassert mellom beina på pasient med assistentkirurg på venstre side. Laparoskopisk tilgang ble etablert via fem trokarer og laparoskop med 45° optikk ble benyttet. CO₂-gass ble insufflert for å oppnå intraabdominalt trykk på 18 mm Hg. Øverste del av ventrikkelen ble satt av med lineær stapler (Endo GIA II) for å konstruere en magelomme på ca. 30 ml. Omentum majus ble delt vertikalt for å redusere tensjonen på den gastrojejunale anastomosen. Det treitzke ligament ble identifisert, hvorpå jejunum ble målt og avsatt (lengden ble justert avhengig av pasientens kroppsmasseindeks). Den gastrojejunale anastomosen ble sydd ende til ende ved å stifte jejunum på bakre vegg på magelommen med 45 mm stapler (Endo GIA II). Innstikkssted for stapler ble suturert med fortløpende 3 – 0 resorberbar sutur. Enteroanastomosen ble sydd ende til side med 45 mm stapler 60 – 150 cm distalt for gastrojejunostomien (avhengig av pasientens kroppsmasseindeks). Lekkasjetest av gastrojejunostomien ble utført ved hjelp metylenblåfarget saltvann instillert i magesonden.
Postoperativ behandling
Etter inngrepet ble det gitt paracetamol 1 g hver 6. time, parecoxib 40 mg etter seks timer, deretter fikk pasientene celecoxib 400 mg tabletter to ganger daglig. Opioider og ev. antiemetika ble gitt ved behov. Pasientene ble overflyttet fra oppvåkningsavdeling til sengepost fire timer etter inngrepet. Der ble pasientene mobilisert slik at de måtte stå opp av sengen operasjonsdagen. Regimet for det postoperative fødeinntak besto av flytende føde de første tre ukene etter inngrepet etterfulgt av moset føde i to uker, deretter normalkost.
Oppfølging etter utskrivning
Etter operasjonen ble alle pasientene inkludert i et langtids oppfølgingsprogram som utføres i samarbeid med fastlegen og Evjeklinikken. Pasienten kontrolleres en uke etter inngrepet, etter tre måneder og deretter hvert halvår i tre år, siden en gang i året. De tre første kontrollene utføres ved Alerissykehuset av kirurg og videre årlig i fem år hvis pasienten ønsker dette. Alle eventuelle forandringer i medisinering foretas av fastlege i samarbeid med kirurg. Programmet inneholder også tilbud om en ukes livsstilskurs ved Evjeklinikken 2 – 3 måneder etter operasjonen, med tilbud om å delta i Evjeklinikkens oppfølgingsprogram videre. Alle pasienter blir oppfordret til daglig inntak av multivitaminer med mineraler, kalsium, tran, B12 -vitamin samt jerntilskudd for premenopausale kvinner.
Dataregistrering og analyser
Alle relevante data ble registrert prospektivt av hovedkirurg og registrert i sykehusets database for fedmekirurgi (basert på Filemaker). Denne databasen danner grunnlag for de data som meldes til det nyopprettede Nordiske Register for Fedmekirurgi. Databasen gjennomgår jevnlig internrevisjon og er tilrettelagt og åpen for ekstern kvalitetskontroll.
Alle kontinuerlige normalfordelte data er angitt som gjennomsnitt ± standarddeviasjon, ikke-normalfordelte data samt kategoriske data er oppgitt som median og spredning. I tillegg er spredningen oppgitt der det måtte være av særlig interesse.
Resultater
De første 121 pasientene (103 kvinner og 18 menn) i alderen 18 – 68 år (gjennomsnitt 40 år) med gjennomsnittlig preoperativ vekt 134 ± 11 kg (91 – 211 kg) og BMI 44 ± 6 m/kg² (35 – 64 m/kg²) operert med laparoskopisk gastrisk bypass ved sykehuset i perioden september 2005 til oktober 2006 ble inkludert. 99 av pasientene (82 %) hadde fedmerelaterte følgesykdommer (tab 1) og 17 var uføretrygdet (14 %). Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 4,2 ± 1,7 måneder (spredning 1 – 12 måneder).
Tabell 1 Antall pasienter (prosentandel i parentes) med fedmerelaterte følgesykdommer før operasjonen (N = 121)
Antall (%)
Ingen
22 (18)
Diabetes
30 (25)
Høyt blodtrykk
33 (27)
Høyt kolesterolnivå
12 (10)
Søvnapné
14 (12)
Leddsmerter
70 (58)
Øsofageal refluks
15 (12)
Astma
15 (12)
Depresjon
26 (25)
Urininkontinens
6 (5)
Lengden på intestinal bypass ble tilpasset kroppsmasseindeksen (fig 1), med fire forskjellige kategorier hvor antirefluks (alimentært løp) varierer fra 60 cm til 150 cm og biliopankreatisk løp varierer fra 60 cm til 200 cm. Alle operasjonene ble fullført laparoskopisk, ingen inngrep ble konvertert til åpen teknikk.
Roux Y gastrisk bypass med langt biliopankreatisk løp
Gjennomsnittlig operasjonstid var 62 ± 12 minutter (40 – 124 minutter) for gastrisk bypass, 103 ± 18 minutter (91 – 121 minutter) for pasienter som tidligere var operert med gastrisk innsnøring (binding), 72 ± 15 minutter (61 – 100 minutter) for pasienter som i tillegg fikk utført kolecystektomi samt 74 ± 11 minutter (67 – 84 minutter) for pasienter som samtidig ble operert for ventralhernie.
Gjennomsnittlig liggetid var 2,9 dager (spredning 2 – 6 dager). 25 pasienter (21 %) ble utskrevet annen postoperative dag, 94 pasienter (78 %) ble utskrevet tredje postoperative dag. Pasienten som utviklet pneumoni ble utskrevet etter seks dager. Hun ble senere reinnlagt i lokalsykehuset en uke etter utskrivning og var hospitalisert i en uke.
16 pasienter fikk utført tilleggsprosedyrer (tab 2): sju pasienter ble kolecystektomert og fire pasienter ble operert for ventralhernie. Hos fem av pasientene ble det gjort en revisjon av tidligere anlagt gastrisk innsnøring.
Tabell 2 Operasjonstider i forhold til utførte prosedyrer (gjennomsnitt ± SD (spredning))
Prosedyrer
Antall pasienter
Operasjonstid (minutter)
Gastrisk bypass
105
62 ± 12 (40 – 124)
Gastrisk bypass med revisjon, tidligere gastrisk innsnøring (binding)
5
103 ± 18 (91 – 121)
Samtidig kolecystektomi
7
72 ± 15 (61 – 100)
Samtidig ventral hernie
4
74 ± 11 (67 – 84)
Komplikasjoner
Ingen alvorlige komplikasjoner definert som intestinallekkasje eller anastomoselekkasje eller behandlingskrevende blødning første 30 dager etter inngrepet ble observert. En pasient, som hadde fått suksametonium, hadde postoperativ muskelsvekkelse i tre timer. Utredning avslørte arvelig mangel på acetylkolinesterase. En pasient utviklet smerter og ble tungpusten første postoperative dag. CT abdomen med kontrast viste ingen tegn til lekkasje, røntgen thorax påviste basal høyresidig pneumoni og det ble startet antibiotikabehandling. Pasienten ble en uke etter utskrivningen innlagt i lokalsykehuset. En ny CT abdomen ga mistanke om intraabdominal abscess tilsvarende en av innstikksåpningene. Det ble så utført en minilaparotomi gjennom innstikkskanalen hvor man ikke kunne påvise intraabdominal abscess, og tilstanden tilhelte uten sekvele.
Senkomplikasjoner (> 30 dager)
To pasienter utviklet komplikasjoner i oppfølgingsperioden. En pasient som pga. revmatisme ble behandlet med ikke-steroid antiinflammatorisk middel (Orudis) og ulcusprofylakse med syrepumpehemmer (Nexium) ble innlagt i lokalsykehus med akutte magesmerter tre måneder etter operasjonen. Ved laparotomi ble det påvist et perforert ulcus like distalt for den gastrojejunale anastomosen som ble behandlet med tegmentatio. Pasienten ble utskrevet i velbefinnende. En pasient utviklet symptomgivende ulcus i den gastrojejunale anastomosen som ble konservativt behandlet og tilhelet uten sekvele.
Ved oppfølging mer enn 30 dager hadde ingen pasienter symptomgivende gallesteinssykdom eller tegn på gastrointestinal okklusjon eller obstruksjon. 47 pasienter er observert i mer enn seks måneder. Disse hadde et gjennomsnittlig vekttap på 38,7 ± 8,8 kg (22 – 84 kg) som tilsvarer et gjennomsnitt på 64 % av overvekten utover BMI 25 kg/m².
Diskusjon
Operasjon for fedme med gastrisk bypass er et drastisk, irreversibelt tiltak som kun er beregnet for pasienter med betydelig overvekt og som er disponert for- eller har utviklet følgesykdommer. Inngrepet fører til varig og god vektreduksjon, de fleste følgesykdommene blir borte, livskvaliteten bedres, forventet levetid øker og færre blir uføretrygdet (1 – 13 ). Gastrisk bypass er imidlertid en teknisk krevende operasjon med en rapportert komplikasjonsrate som er sammenliknbar med første gangs koronarkirurgi med en 30 dagers mortalitet noe under 1 % (8 ). Data fra amerikanske sentre har vist at komplikasjonsraten er signifikant lavere på sentre der man utfører mange slike operasjoner enn der man utfører få (høyvolum- og lavvolumsentre). På bakgrunn av dette er det også etablert rutiner for opplæring av kirurger som skal arbeide med denne typen kirurgi (19 , 21 ).
Ved sykehuset ble det derfor valgt å starte virksomheten med to kirurger som hadde erfaring med prosedyren gjennom etablering av kirurgisk fedmebehandling på Island i år 2000. De kunne dokumentere gode resultater fra omlag 350 pasienter som var operert med gastrisk bypass før oppstarten ved sykehuset (22 ). På bakgrunn av denne erfaringen ble det etablert detaljerte rutiner for operasjon og oppfølging før det første inngrepet ble utført. I henhold til gjeldene retningslinjer utføres inngrepet alltid med to kirurger, hvorav den ene selv har utført minst 100 inngrep. Dette medfører kort operasjonstid samtidig som våre rutiner for tidlig mobilisering hvor pasienten må ut av sengen operasjonsdagen bidrar til et relativt kort sykehusopphold. Operatøren følger personlig alle pasientene postoperativt og blir umiddelbart tilkalt dersom pasientens bedring ikke følger det forventede definerte forløp. Terskelen for å gjøre ny laparoskopi ved mistanke om intestinal- eller anastomoselekkasje er meget lav. Ved å følge disse retningslinjene har vi ved Alerissykehuset oppnådd resultater som er i tråd med dem ved de beste høyvolumsentrene internasjonalt, med alvorlig komplikasjonsrate under 1 % og total komplikasjonsrate under 5 % (19 ). Vi har hittil ikke hatt behov for å reoperere under oppholdet pga. mistanke om alvorlige komplikasjoner, vi har heller ikke så langt hatt behov for å benytte respiratorbehandling, noe som fordrer innleggelse i intensivavdeling. Imidlertid må vi, med det antall inngrep vi nå utfører, regne med at alvorlige komplikasjoner kan oppstå og ta nødvendige forhåndsregler for å kunne takle disse.
Vi benytter en teknikk hvor volumet av den nye magelommen er lite (ca. 30 ml). Lengden av tarmene i den intestinale bypass bestemmes ut fra pasientens kroppsmasseindeks. Utfordringen er å oppnå tilstrekklig vekttap hos de tyngste pasientene uten å forårsake metaboliske komplikasjoner for pasienten på lang sikt.
Alerissykehuset har ikke avtale med regionale helseforetak om leveranse av denne typen inngrep. Sykehuset har imidlertid avtale med Rikstrygdeverket om behandling av fristbruddspasienter, foreløpig er kun to pasienter blitt operert på grunnlag av denne avtalen. De fleste pasientene inkludert i den aktuelle studien er således privat betalende (138 000 kr). Det er rimelig å anta pasientgruppen utgjøres av ressurssterke personer, kun 17 pasienter (14 %) av pasientene var trygdet. De fleste av våre pasienter (82 %) hadde utviklet fedmerelaterte sykdommer før inngrepet, resultater fra tidligere studier viser at de fleste av disse lidelsene vil bli vesentlig forbedret eller forsvinne i løpet av de første månedene etter operasjonen (2 , 6 , 8 ). Observasjonstiden i den aktuelle studien er imidlertid så vidt kort at det er ikke meningsfullt å presentere ytterligere data vedrørende vekttap eller effekt på følgesykdommer.
Konklusjon
Resultatene fra den første serien med gastrisk bypass ved Alerissykehuset er godt innenfor kvalitetsnormer basert på data fra universitetsklinikker i USA. Dette viser at man ved å starte virksomheten med erfarne kirurger, et godt team og god planlegging kan oppnå gode resultater etter innføring av en ny kirurgisk metode uten den lærekurven som ofte observeres etter innføring av nye metoder.
