Maksimalt oksygenopptak forteller oss hvor effektive hjerte, lunger, arterier og skjelettmuskulatur er til å ta opp, transportere og forbruke oksygen, og er derfor det beste målet på fysisk kapasitet. Fysisk kapasitet er en sterk, selvstendig prognostisk markør for hjerte- og karsykdommer, på linje med for eksempel røyking, LDL-kolesterol, diabetes og hypertensjon (1). Fysisk kapasitet henger til en viss grad sammen med fysisk aktivitet, som regnes som en selvstendig markør (2). Dokumentasjonen på at fysisk aktivitet og trening er viktig i forebygging, behandling og rehabilitering av hjerte- og karsykdommer er samlet i flere internasjonale retningslinjer (3 – 7). Retningslinjene er imidlertid lite spesifikke når det gjelder doseringen av trening, og dette er i første rekke en følge av at mengde og intensitet varierer mye i studiene som ligger til grunn for retningslinjene.
I denne oversiktsartikkelen diskuterer vi hvordan fysisk trening kan forebygge, ha behandlingseffekt og bidra til effektiv rehabilitering ved de vanligste hjerte- og karsykdommene: koronar hjertesykdom, hjertesvikt, hjerneslag og claudicatio intermittens. Rehabilitering ved hjerte- og karsykdommer inneholder mange andre viktige elementer som ikke vil bli omtalt i denne artikkelen. Innholdet er bygd på gjennomgang av aktuelle retningslinjer og søk etter relevant litteratur i PubMed i tidsrommet 1990 – 2006.
Forebygging
Aterosklerose er fellesnevneren for de vanligste hjerte- og karsykdommene. Dette gjenspeiles i de ulike modellene for å bedømme risiko ved slike sykdommer, hvor man beregner risiko for kardiovaskulær død i stedet for risiko for sykdomskategoriene hver for seg. Trening reduserer de fleste av de kjente modifiserbare risikofaktorene for aterosklerose, og det virker derfor rimelig å anta at trening reduserer risikoen for alle typer aterosklerotiske sykdommer. Hos personer med samme energiforbruk i aktivitet ser aktiviteter med høy intensitet ut til å være forbundet med lavere nivåer av risikofaktorer for koronarsykdom (8).
Betydningen av fysisk aktivitet hos barn og unge for senere sykdom
Opphopning av risikofaktorer for hjerte- og karsykdom hos ungdom akselererer utviklingen av aterosklerose (9). I kohortstudier har man ikke funnet klare sammenhenger mellom aktivitet i ungdomsårene og risikofaktornivå i tidlig voksenalder. En studie har vist sammenheng mellom forekomsten av risikofaktorer for hjerte- og karsykdom hos unge voksne og fysisk kapasitet i puberteten. Det var ingen sammenheng mellom fysisk aktivitet og senere utvikling av risikofaktorer (10). Studier hos voksne tyder på at god fysisk kapasitet reduserer noe av risikoen forbundet med overvekt, og noen mener derfor at fysisk aktivitet bør vektlegges i forhold til behandling av overvekt (11). Trening reduserer risikofaktornivået hos unge på samme måte som hos voksne, men det er ikke funnet holdepunkt for å si noe om minste effektive og optimale dose.
Koronar hjertesykdom
Forebygging
Fysisk aktivitet reduserer risikoen for koronar hjertesykdom, og i studier blant friske personer ser de mest aktive ut til å ha lavest risiko (5). I de europeiske retningslinjene anbefales 30 – 45 minutter aktivitet med hjertefrekvens på 60 – 75 % av maksimal hjertefrekvens 4 – 5 dager i uken (4). I en studie fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT) fant vi at en treningsøkt med høy intensitet per uke var nok til å redusere risikoen for å dø av koronarsykdom, og at flere økter ikke ga ytterligere risikoreduksjon (12). Andre studier tyder på at også lavere treningsmengder enn de anbefalte kan være nok til å redusere risikoen (13). Endring av fysisk kapasitet over tid, både økning og reduksjon, er også en viktig prognostisk markør (14).
Behandling og rehabilitering
For de fleste pasienter med koronarsykdom er aktivitetsbegrensning det mest fremtredende symptomet. Utholdenhetstrening øker maksimalt oksygenopptak hos pasienter på samme måte som hos friske, og reduserer dermed symptomene. Trening har flere effekter på oksygenomsetningen i hjerte og kar: Perfusjonen av hjertemuskelen øker, hjertets oksygenforbruk reduseres, slagvolumet økes, og den perifere oksygenekstraksjonen bedres. Vi har vist at trening med høy intensitet, dvs. 80 – 90 % av maksimalt oksygenopptak, er mer effektivt enn trening med moderat intensitet (50 – 60 % av maksimalt oksygenopptak) for å bedre oksygenopptaket hos pasienter med stabil koronarsykdom. Moderatgruppen trente lengre økter for at den totale treningsmengden skulle være lik (15). Det er ikke avklart om trening er mer effektivt enn standardbehandling for å bedre helserelatert livskvalitet (16).
Prognose
Graden av maksimal fysisk kapasitet er en sterk og uavhengig prediktor for død hos både menn og kvinner med koronar hjertesykdom (1, 17). Det er derfor ikke overraskende at en nylig gjennomført metaanalyse viste at rehabilitering som i hovedsak besto av trening reduserte total- og hjertemortalitet med hhv. 20 % og 24 % (16). Rehabilitering som også inkluderte livsstilsintervensjon ga ikke ytterligere reduksjon. I metaanalysen undersøkte man ikke om det var en sammenheng mellom økning i fysisk kapasitet og bedring i overlevelse. Effekten av rehabilitering så ut til å være god også i de senest publiserte studiene, noe som tyder på at trening er effektivt selv om bruken av stenter, betablokkere og statiner har økt. I en sammenlikning av perkutan koronar intervensjon (PCI) uten trening og trening uten PCI hos pasienter med stabil angina pectoris, var det færre kardiale hendelser i treningsgruppen etter ett år (18). Studien benyttet ikke medikamentfrisettende stenter.
Hjertesvikt
Forebygging
Koronar hjertesykdom er den vanligste årsaken til hjertesvikt. Trening med moderat til høy intensitet i ukene etter infarktet ser ikke ut til å påvirke graden av remodellering i venstre ventrikkel, verken i negativ eller i positiv retning (6).
Behandling og rehabilitering
Utholdenhetstrening bedrer maksimalt oksygenopptak hos pasienter med hjertesvikt etter hjerteinfarkt med 15 – 30 %, og det kan se ut til at studiene med høyest treningsintensitet fant den største økningen. Dagens retningslinjer anbefaler 3 – 7 økter per uke med en intensitet på 40 – 80 % av maksimalt oksygenopptak og en varighet på 20 – 40 minutter (6, 7). Hjertets pumpefunksjon i hvile viste bedring i noen studier (19), og andre komponenter av hjertesviktkomplekset ble også påvirket i gunstig retning, dvs. endotelfunksjon, dysfunksjon i skjelettmuskulatur og markører for økt inflammasjon. Så langt har vi ikke identifisert publiserte studier der man har sammenliknet trening av ulik intensitet. Det finnes heller ingen gode treningsstudier av hjertesviktpasienter med overvekt av diastolisk dysfunksjon. Styrketrening kan bedre arbeidsøkonomien og gjøre det lettere å utføre daglige gjøremål, men vi vet fortsatt lite om effekten av og risikoen ved ulike former for styrketrening hos hjertesviktpasienter. Helserelatert livskvalitet ser ut til å bedres av trening, men studiene er ennå ikke mange eller gode nok (6, 7).
Prognose
Det pågår for tiden en stor multisenterstudie kalt Heart Failure – A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing (HF-ACTION) initiert av National Heart Lung and Blood Institute (USA), der man undersøker effekten av trening på overlevelse hos pasienter med stabil hjertesvikt.
Hjerneslag
Forebygging
Retningslinjene for primærforebygging av hjerneslag sammenfaller med de generelle anbefalingene som er referert tidligere (5). En metaanalyse har vist redusert insidens og mortalitet av hjerneslag hos fysisk aktive i forhold til inaktive, og dessuten at de mest aktive oppnådde størst risikoreduksjon (20). Resultatene kan ikke oversettes til spesifikke anbefalinger for treningsintensitet etter som intensiteten er målt og rapportert på ulike måter i de studiene som inngikk i oversikten. I den tidligere nevnte studien fra HUNT fant vi at menn som trente en gang i uken med høy intensitet og kvinner som trente en gang i uken i minst 30 minutter med lav intensitet, hadde redusert risiko for å dø av hjerneslag sammenlignet med de inaktive (relativ risiko 0,51 (95 % KI 0,31 – 0,86) for menn og 0,63 (95 % KI 0,42 – 0,94) for kvinner. Vi fant ingen gevinst av å trene flere ganger i uken, verken for kvinner eller for menn (12).
Behandling og rehabilitering
Behandling i slagenheter med tidlig mobilisering og trening av viktige dagliglivsaktiviteter reduserer mortalitet og sekveler etter hjerneslag (21). Tilrettelagt trening kan øke utholdenhet og styrke hos slagpasienter på samme måte som hos friske (22).
Dagens retningslinjer er lite spesifikke når det gjelder hvilken type trening som er mest effektiv for å bedre funksjon (23). Det er anbefalt aktiviteter som involverer store muskelgrupper, med intensitet på 40 – 70 % av maksimalt oksygenopptak. Pasienten bør trene minst tre dager i uken, i 20 – 60 minutter hver gang. For styrketrening anbefales 1 – 3 omganger med 10 – 15 repetisjoner for hver øvelse, utført 2 – 3 dager i uken. Det er usikkert om rehabilitering med vekt på trening av daglige funksjoner gir effekt på maksimalt oksygenopptak (24).
Prognose
Det er ikke gjort studier av effekten av utholdenhetstrening på insidensen av nye slag eller mortalitet, men den gunstige effekten av trening på andre typer hjerte- og karsykdommer burde oppmuntre til dette. Det samme burde kunnskapen om det faktum at over halvparten av hjerneslagpasientene har koronarsykdom, og at mange av dem er asymptomatiske.
Claudicatio intermittens
Forebygging
Det finnes få studier der man prospektivt har sett på sammenhengen mellom fysisk aktivitet og insidensen av claudicatio intermittens. I en av studiene fant man ingen klar beskyttende effekt etter justering for andre risikofaktorer (25).
Behandling og rehabilitering
I nylig oppdaterte retningslinjer anbefaler man gåtrening til maksimal smerteterskel, med varighet av minimum 30 minutter tre eller flere ganger per uke i minst et halvt år. Treningen kan gjerne foregå etter intervallprinsippet, det vil si med innlagte pauser når smertene blir for plagsomme. Slike programmer kan doble gangdistansen (26). To studier der man sammenliknet trening av ulik intensitet, har kommet til ulike konklusjoner. I en studie over seks måneder fant man ingen forskjell mellom høy og lav intensitet, mens vi i en studie som gikk over åtte uker fant at høy intensitet ga større bedring av maksimalt oksygenopptak og tid til utmattelse (27, 28). I begge studiene trente gruppen med lav intensitet lengre økter for at det totale arbeidet skulle være likt. Styrketrening så ut til å være mindre effektivt enn utholdenhetstrening for å oppnå bedre gangdistanse, i en av de få studiene der dette er undersøkt (29).
Sammenlignende studier av trening og ballongangioplastikk har vist at trening sannsynligvis er minst like effektivt som angioplastikk når det gjelder forbedring av fysisk kapasitet og gangdistanse (30). Om forholdet er det samme med dagens utstrakte bruk av stenter, er uvisst. Både trening og kirurgisk intervensjon ser ut til å ha effekt på livskvalitet hos pasienter med claudicatio intermittens (30).
Prognose
Det er høy grad av komorbiditet blant pasienter med claudicatio, og hendelser på grunn av koronar hjertesykdom eller cerebrovaskulær sykdom er vanligere enn alvorlige iskemiske hendelser i ekstremitetene. Det kan derfor være grunn til å tro at trening forbedrer prognosen også hos pasienter med claudicatio, men det finnes ikke randomiserte, kontrollerte studier som viser dette.
Forsiktighetsregler ved trening
All trening medfører økt risiko for hjerteinfarkt og plutselig død under og like etter treningen, men regelmessig trening reduserer denne akutte økningen i risiko. En belastningstest med EKG før treningen starter, anbefales for å vurdere risiko hos pasienter med hjerte- og karsykdommer, og en slik test gir dessuten det beste grunnlaget for å beregne riktig intensitetsnivå ut fra måling av maksimal hjertefrekvens. Det finnes ingen generelle retningslinjer for hvilke andre undersøkelser som bør gjennomføres før oppstart av trening hos pasienter med hjerte- og karsykdommer, men man bør nok ha en lav terskel for å utføre ekkokardiografi. I enkelte tilfeller, som etter klaffekirurgi, er ekkokardiografi anbefalt. Ytterligere screeningtiltak, for eksempel ved arytmier, utføres etter individuell vurdering i samråd med annenlinjetjenesten. For pasienter med hjertesvikt på grunn av redusert venstre ventrikkel-funksjon er det ingen sammenheng mellom maksimalt oksygenopptak og ejeksjonsfraksjon, og det blir derfor unaturlig å sette en nedre grense for når trening kan anbefales. Man bør også her følge prinsippet om relativ belastning i forhold til kjent maksimal kapasitet. Stadig flere pasienter med koronar hjertesykdom blir angiografert, og dette kan gjøre det lettere å vurdere risikoen.
Konklusjon
Det er godt dokumentert at fysisk trening kan forebygge og være et viktig bidrag i behandling og rehabilitering ved hjerte- og karsykdommer. Likevel mangler vi fortsatt kunnskap om hva som er lavest effektive og optimale treningsmengde for de ulike pasientgruppene, og vi vet for lite om tidsforløpet til de ulike effektene av trening. Trening med høy intensitet ser ut til å være mer effektivt enn trening med moderat intensitet for å øke maksimalt oksygenopptak hos pasienter med hjertesykdom, men det trengs større studier før vi kan si at slik trening er trygg og har bedre effekt på pasientenes prognose.
De fleste studiene som er gjort til nå har inkludert pasienter som er menn, har middels risiko og er middelaldrende. Fremtidige studier bør i større grad inkludere pasienter som er kvinner, har høy risiko og er eldre.
Nøyaktig måling og dokumentasjon av treningsintensitet, -varighet og -hyppighet i godt planlagte og gjennomførte studier er en grunnleggende forutsetning for progresjonen i arbeidet med å påvise dose-respons-forholdet til trening ved hjerte- og karsykdommer. Først når vi kjenner de mest effektive treningsformene, kan det gjennomføres meningsfulle kostnad-nytte-analyser.
