Hjerneslag er av de hyppigste årsaker til alvorlig funksjonshemning og død (1 ). Årlig rammes 14 000 – 15 000 personer av hjerneslag i Norge (2 ). Det finnes ingen nøyaktige tall når det gjelder prevalens, men det er beregnet at om lag 55 000 personer lever med sykdommen i dag (3 ). Det er forventet at antall hjerneslag i Norge vil øke med ca. 50 % de kommende 25 år som følge av økning i andelen av eldre (4 ). Helsevesenet står derfor overfor store utfordringer når det gjelder både akutt medisinsk behandling og rehabilitering av denne pasientgruppen.
Vi vil i denne artikkelen sette søkelyset på forskningsbasert kunnskap når det gjelder rehabilitering ved hjerneslag. Artikkelen bygger på litteratursøk i medisinske databaser (Medline, Cochrane) samt resultater av egen forskning på området. Vi ønsker å belyse behovet for rehabilitering i de ulike faser etter hjerneslag ved hjelp av en tidslinje fra slaget rammer og til pasienten igjen er tilbake til et aktivt liv (fig 1). Presentasjonen er inndelt to områder, dvs organisering av behandlingskjeden hvor rehabiliteringsvirksomheten skal foregå, og spesifikke rehabiliteringstiltak.
En slagbehandlingskjede med oversikt over behov for rehabilitering i de ulike tidsfaser etter hjerneslaget
Organisering av behandlingskjeden
Behandling i slagenhet
Det er i dag dokumentert i tallrike randomiserte studier at akuttbehandling i egne slagenheter reduserer dødelighet, alvorlig funksjonshemning og behov for opphold i sykehjem både på kort og på lang sikt (5 , 6 ) (tab 1). WHO region Europa anbefaler at alle slagpasienter bør behandles i slagenhet i akuttfasen. (Helsinkideklarasjonen 1995). I Norge tyder registreringer på at det fortsatt bare er vel 60 % av pasientene som får tilbud om slik behandling. Det finnes ulike slagenhetmodeller, men den klart best dokumenterte er den skandinaviske modellen som kombinerer akuttbehandling og rehabilitering (6 , 7 ) (fig 1).
Tabell 1 Resultat av behandling i slagenhet versus behandling i generell sykehusavdeling. Metaanalyser av 23 randomiserte studier med i alt 4 911 pasienter (5)
Typisk OR
95 % KI
Død
0,86
0,71 – 0,94
Død/sykehjem
0,80
0,71 – 0,90
Død/avhengighet
0,78
0,65 – 0,89
En slagenhet som skal tilby dokumentert behandling bør (8 ):
Være en geografisk definert enhet i avdelingen med faste senger
Være bemannet med spesialopplært personale
Ha et standardisert program for diagnostikk, observasjon, akuttbehandling og rehabilitering
Alle slagenheter som har vist positive resultater, har hatt et multidisiplinært team med sterk fokusering på rehabilitering. Tidlig oppstart av mobilisering og funksjonell trening synes å ha hatt betydning for de gode behandlingsresultater som er oppnådd (5 , 7 ). Andre sentrale elementer i disse studiene har vært tidlig målsetting for behandling, pleie og rehabilitering, pårørendes deltakelse og tverrfaglig samarbeid med faste møter mellom de ulike faggrupper. Utskrivningsplanlegging har også stått sentralt. Behandling i slagenhet de første 1 – 3 uker er dokumentert effektivt, og ingen andre måter å organisere rehabiliteringen på i den tidlige fasen kan ut fra dagens kunnskap forsvares.
Overføring fra slagenhet til neste nivå i behandlingskjeden
Måten rehabilitering av slagpasienter bør organiseres og gjennomføres på i det videre forløp etter behandling i slagenhet, har vært et lavere prioritert område for forskning. Her foreligger det derfor mindre dokumentert kunnskap. Pasientene kjennetegnes ofte ved at de har andre tilleggssykdommer og også kognitive forstyrrelser, noe som krever stor grad av individuell tilpasning og god organisering.
Institusjonsrehabilitering er utbredt her i landet, men det finnes egentlig lite dokumentasjon av effekten på slagrehabilitering i institusjon. Det er vist at effektiv treningstid i rehabiliteringsinstitusjon er liten, og også at overføringsverdien av trening fra institusjon til hjemmesituasjon er begrenset (9 ).
De siste 5 – 10 år har et konsept med betegnelsen Early supported discharge (ESD) vært utprøvd i en del randomiserte kliniske studier med gode resultater. Konseptet bygger på den hypotese at raskest mulig tilbakeføring av pasientene til et aktivt liv i hjemlige og stimulerende omgivelser bidrar til bedret funksjonsnivå. Basis i et slikt opplegg er tidlig hjemreise fra sykehus med tett oppfølging fra et sykehusbasert tverrfaglig team. Videre er det lagt vekt på å etablere kontinuitet i overgangsfasen mellom sykehus og neste ledd i tiltakskjeden – særlig primærhelsetjenesten, for å oppnå informasjonsflyt på tvers av systemene og unngå at verdifull tid går tapt i rehabiliteringsprosessen (fig 2). For å oppnå optimal effekt er det viktig at det etableres et godt rehabiliteringstilbud i primærhelsetjenesten utenfor institusjon.
Modell for ordinær slagenhetsbehandling og utvidet slagenhetsbehandling
Det finnes i dag 11 publiserte randomiserte studier som er sammenfattet i en metaanalyse (10 ), og dette har bidratt til mye ny kunnskap om effekten av ESD-tilbudet. De ulike studiene har hatt noe forskjellig oppbygning og ulike kriterier for inklusjon. Noen team har gitt et rent behandlingstilbud, mens andre har virket koordinerende og fungert som kontinuitetsbærere og sikkerhetsnett, ved at de har organisert og koordinert de ulike rehabiliteringstiltak ved utreise fra sykehuset.
Resultatene av metaanalysen viste at slik tidlig utskrivning med tett oppfølging ga en signifikant reduksjon i risiko for død og alvorlig funksjonshemning (OR 0,79; 95 % KI 0,64 – 0,97) (fig 3) og redusert liggetid i institusjon på åtte dager (10 , 11 ). Koordinerende team syntes å ha bedre effekt enn behandlende team, og pasienter med mild og moderat funksjonssvikt den beste nytten.
Oddsforhold (OR) for død og alvorlig funksjonshemning ved en modell med tidlig utreise koordinert av et ambulerende team, Early supported discharge service (ESD), og ved ordinær slagbehandling. Modifisert etter Early supported discharge service (10 ), gjengitt med tillatelse
Den største av disse randomiserte studiene ble gjennomført ved St. Olavs Hospital i Trondheim. Her fikk 160 pasienter ordinær slagenhetsbehandling med videre institusjonsrehabilitering og/eller oppfølging av primærhelsetjenesten, mens de øvrige 160 pasienter fikk oppfølging av et sykehusbasert koordinerende, ambulerende team i henhold til en nyopprettet behandlingskjede (12 ).
I tråd med Cochrane-analysen viste resultatene av Trondheims-studien signifikant høyere funksjonsnivå og redusert risiko for alvorlig funksjonshemning og død sammenliknet med tradisjonell behandling (12 ). Pasienter i ESD-gruppen oppnådde en bedre helserelatert livskvalitet samtidig som liggetid i institusjon ble redusert med 40 % (12,5 dager). Det var videre en reduksjon i kostnader på ca. 24 000 kroner per pasient sammenliknet med det tradisjonelle behandlingstilbudet (11 ).
Forfatterne av Cochrane-analysen konkluderer med at ESD-tilbudet gir meget lovende resultater og ser ut til å være et effektivt og viktig bidrag i rehabiliteringen etter hjerneslag i urbane strøk. Foreløpig er det uavklart om effekten er den samme i distriktskommuner (13 ).
Institusjonsrehabilitering vil fortsatt være nødvendig for pasienter med alvorlige former for funksjonssvikt og stort behov for hjelp. Også disse pasientene vil imidlertid ha nytte av hjemmebasert rehabilitering når de har oppnådd et noe høyere funksjonsnivå.
Det er også viktig å påpeke at tidlig utreise fra sykehus uten systematisk oppfølging har vist seg å gi negativ effekt sammenliknet med institusjonsrehabilitering (14 ), og kan således ut fra dagens kunnskap ikke forsvares.
Spesifikke rehabiliteringstiltak
Listen over spesifikke rehabiliteringstiltak for slagpasienter er lang, og vi har valgt å presentere noen utvalgte tiltak som benyttes, samt vurdere hvilken dokumentasjon som finnes for dem.
Motorisk trening
Det har tradisjonelt vært mange forskjellige metodiske tilnærminger til opptrening av slagpasienter. En av de to mest fremtredende tilnærminger har vært det såkalte Bobath-konseptet som er basert på nevrofysiologisk kunnskap og hvor trening av delfunksjoner har vært vektlagt. Den andre er en mer bevegelsesvitenskapelig retning basert på nevropsykologi og motorisk læring (MRP). Den dokumenterte effekten er mangelfull, men det er gjort et par studier der man har forsøkt å sammenlikne de to metodene (15 , 16 ). Resultatene spriker, og den foreløpige konklusjonen er at det ikke er noen sikker forskjell i behandlingseffekt. En Cochrane-analyse av 11 studier med forskjellige fysioterapeutiske metoder hvor bedring av postural kontroll og beinfunksjon ble vurdert, konkluderer også med at det ikke er sikre forskjeller i behandlingseffekt (17 ).
Når det gjelder styrke- og utholdenhetstrening, indikerer en Cochrane-analyse av 12 randomiserte studier at kondisjonstrening forbedrer mobilitet (gangfunksjon) (18 ). Intensiv styrketrening ser også ut til å ha effekt, og Kwakkel og medarbeidere har vist at 30 minutters økning i daglig fysioterapi i 20 uker for pasienter som allerede hadde et daglig behandlingsregime på 40 minutter, ga positiv effekt på arm- og beinfunksjon seks måneder etter hjerneslaget (19 ).
CI-terapi
Såkalt Constraint induced movement therapy (CI) er en relativt ny behandlingsform som får mye oppmerksomhet. Tiltaket er basert på atferdsforskning i dyreforsøk (20 ). I de senere år har det fremkommet mye kunnskap om hjernens plastisitet. CI-terapi er i stor grad basert på kunnskapen om hjernens evne til reorganisering, og metoden går ut på å «tvinge frem» bevegelsesmønstre i den affiserte siden gjennom intensiv oppgavespesifikk trening samtidig som frisk side immobiliseres. En treningsperiode på 10 – 14 dager er foreløpig mest utprøvd. Dette er en krevende behandlingsform, og kan derfor trolig bare benyttes på en selektert gruppe pasienter (20 – 25 %) som kan tolerere slike intense treningstiltak. Kanskje kan dette være et spesielt godt tilbud til yngre slagpasienter. Denne terapien viser lovende resultater på arm- og håndfunksjon (21 ). Det foregår også en stor multisenterstudie i USA, og en protokoll for Cochrane- analyse er under bearbeiding. Forskning bør prioriteres, og foreløpig er det ikke grunnlag for å anbefale dette som et vanlig klinisk tilbud.
ADL-trening
Også når det gjelder ADL-trening (aktiviteter i dagliglivet), antyder studier at konkret oppgavespesifikk trening i et tilpasset miljø kan gi økt koordinasjon, aktivitet og delaktighet etter et hjerneslag (22 ). Slik trening ser også ut til å kunne påvirke kognitive utfall. En Cochrane-oversikt har sett på effekten av fysioterapi, ergoterapi og multidisiplinære team for hjemmeboende slagpasienter innen ett år etter hjerneslaget (23 ). Analysen viste at slik rehabiliterende innsats minsket risikoen for død og en reduksjon av ADL-funksjonen (OR 0,72; 95 % KI 0,57 – 0,92) sammenliknet med dem som ikke fikk tilbudet. Rehabiliteringen ble imidlertid utført i forskjellige organisasjonsformer (hjemmetrening, dagsenter osv.), og det er et stort behov for å få konkretisert hvilke typer intervensjoner som kan gi de beste resultater.
Trening av kommunikasjon og kognisjon
Om lag 20 – 30 % av alle slagpasienter rammes av afasi i en eller annen form. Enkelte studier viser positiv effekt av afasitrening, men ifølge en Cochrane-analyse finnes det per i dag ikke god nok dokumentasjon på effekt av språktrening (24 ). Det er nødvendig med mer forskning der økt intensitet og mengde av språktreningen bør stå sentralt.
Kognitive symptomer forekommer hyppig etter hjerneslag, og spesielt etter slag som omfatter kortikale strukturer, men den spesifikke kunnskapen omkring disse symptomene er fortsatt begrenset. Det foreligger også lite dokumentasjon når det gjelder effekt av trening i forhold til kognitive symptomer. Ut fra dagens kunnskap synes trening i å utføre praktiske oppgaver å være den mest hensiktsmessige tilnærmingen.
Spastisitet
Spastisitet kan utgjøre et omfattende problem for en del slagpasienter, men forskningsmessig kunnskap på området er mangelfull. De få nyere studier som er gjort, tyder imidlertid på at spastisitet kanskje ikke forekommer så hyppig som tidligere antatt. Studier antyder en forekomst hos ca. 20 % av pasientene, og spastisiteten synes å ha liten eller ingen negativ effekt på funksjonsnivået (25 ). Det er dokumentert at medikamenter kan redusere spastisitet (f.eks. botulinumtoksin) selv om langtidseffektene er mer usikre. Andre teknikker og hjelpemidler som benyttes (tøyning, splint, ortoser), er lite utprøvd i randomiserte studier, og effekten er usikker.
Målsetting og varighet av rehabiliteringen
Å definere klare mål for rehabiliteringen er viktig. Dette vil være avhengig av mange faktorer, blant annet alvorlighetsgrad av hjerneslaget, kognitive utfall, hjemmemiljø og alder. Yngre slagpasienter møter en del andre utfordringer enn eldre. Dette medfører ofte mer ambisiøse målsettinger, for eksempel gjennom yrkesrettet rehabilitering. En nyere studie på yngre slagpasienter viser at nedsatt fysisk funksjon er den mest fremtredende årsak til redusert helserelatert livskvalitet, noe som tilsier at funksjonstrening i stor grad bør vektlegges for disse pasientene (26 ). De grunnleggende rehabiliteringsbehov vi har skissert, gjelder imidlertid både for yngre og eldre slagpasienter.
Det finnes ingen gode studier som gir helt klare svar på hvor lenge etter hjerneslaget pasienter har effekt av trening. Maksimalt funksjonsnivå ved et godt rehabiliteringstilbud oppnås i de fleste tilfeller i løpet av 3 – 6 måneder etter hjerneslaget (27 ). Dette er imidlertid dokumentert på gruppenivå, og når vi står overfor den enkelte pasient, kan slike resultater bare fungere som en veiledning. Klinisk erfaring tyder på at forbedret aktivitet og gangfunksjon kan oppnås med trening også lengre ut i den kroniske fasen, for eksempel etter ett år. Det pågår også studier omkring CI-terapi brukt i den kroniske sykdomsfasen som indikerer at bedring i alle fall av noen funksjoner er mulig også flere år etter hjerneslaget (21 ). Det er likevel ut fra dagens kunnskap rimelig å konkludere med at den vesentlige bedring i funksjonsnivå finner sted innen de første 3 – 6 måneder. Senere vil det hos de fleste være mest aktuelt med vedlikeholdsaktiviteter som kan opprettholde det oppnådde funksjonsnivået, for eksempel kondisjonstrening. Sik trening kan gi sekundærpreventive effekter, økt velbefinnende og utholdenhet, og sikrere gange.
Hvor går veien videre?
Internasjonalt er fokus i ferd med å endre seg noe når det gjelder rehabilitering av pasienter med hjerneslag. I løpet av de siste årene har det skjedd en rask kunnskapsutvikling innenfor nevrovitenskapelig forskning og hjernens evne til reorganisering, som kan relateres til rehabilitering etter hjerneskader. Fokal vaskulær hjerneskade med motoriske utfall vies stor oppmerksomhet både i dyreforsøk og i kliniske studier, og vi får stadig mer kunnskap om hjernens plastisitet. Flere PET- og fMR-studier har vist at pasienter som gjenvinner funksjon etter hjerneslag aktiverer ipsilaterale motoriske områder i større utstrekning enn sammenliknbare kontrollpersoner (28 ). I noen studier har man også undersøkt effekt av trening av arm- og håndfunksjon på kortikal aktivering etter slag (29 ). Økt aktivering i kontralaterale motoriske områder ble observert parallelt med en forbedret motorikk etter intensiv daglig trening.
Restitusjon etter hjerneslag er en læringsprosess som er underlagt de samme lover som for et intakt nervesystem (30 ). Samtidig er treningsmengden som er nødvendig sannsynligvis mye større når deler av hjernen er ødelagt, og derfor spiller motivasjon og stimulering en avgjørende rolle. Det kan være en av grunnene til at opptrening i hjemlige, stimulerende omgivelser og multidisiplinær teamrehabilitering med omfattende treningsprogram viser seg å ha så stor effekt. Videre forskning på forståelse av hjernens evne til reorganisering kan forhåpentligvis lede til en mer spesifikk og optimal rehabilitering av denne pasientgruppen i fremtiden.
Oppsummering
Kunnskapsbasert medisin er avgjørende for å drive effektiv og god behandling, og innen slagrehabilitering foreligger nå veletablert dokumentasjon på hvordan rammene rundt rehabiliteringsvirksomheten bør organiseres. Akutt behandling og rehabilitering i slagenhet er det mest effektive tilbudet for pasienter som rammes av hjerneslag, og alle bør få dette tilbudet i starten. Slagenhetsstudiene indikerer at rehabilitering med vektlegging på funksjonell trening er av de viktigste elementer i behandlingen, og at denne bør starte i løpet av de første 24 timer etter at slaget rammer.
I den videre behandlingskjeden er oppfølging og rehabilitering med utgangspunkt i hjemmet best dokumentert, og en systematisk og koordinert organisering av rehabiliteringstiltak i samarbeid mellom slagenhet og primærhelsetjenesten bør vektlegges.
Vi mangler tilfredsstillende dokumentasjon når det gjelder egne, spesifikke rehabiliteringsmetoder, og det trengs en stor forskningsinnsats for å utvikle mer holdbar kunnskap. Når det gjelder trening, er det grunn til å tro at høyere intensitet og større mengde er nødvendig for optimal effekt. Det er imidlertid også viktig at erfaringsbasert kunnskap fortsatt må være en viktig del av det vi bygger vår praksis på, siden det for enkelte behandlingsformer neppe noen gang vil kunne fremskaffes tilstrekkelig forskningsbasert kunnskap. Dette gjelder særlig for effekten av rehabilitering av psykososiale funksjoner og livskvalitet, noe som kan være en like viktig målsetting i rehabiliteringen som den fysisk funksjonsevnen.
