Joe Siri Ekgren & Harald T. Andersens tilsvar (1) til vårt innlegg i Tidsskriftet nr. 4/2007 (2) gjør det nødvendig med noen presiseringer.
Vi er ikke «nå» blitt klar over at QTc-forstyrrelser kan være et klinisk betydningsfullt fenomen. Dette har vært kjent siden 1960-årene. Vi er ikke negative til gode rutiner for bruk av EKG ved metadonbehandling. Vår kritikk har vært rettet mot krav om EKG før metadonbehandling kan påbegynnes. Det er riktig at EKG er tilgjengelig de fleste steder, men det er feil å hevde at vi kan basere våre inntaksrutiner på at pasientene alltid møter frem til EKG-undersøkelse før oppstart og stabilisering.
Det er feil at EKG før oppstart i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) vil kunne få vesentlig innflytelse på antallet overdosedødsfall. Metadon ble påvist ved rettstoksikologisk undersøkelse i 136 av 2 443 overdosedødsfall (5 %) i perioden 1991 – 2003. Bare få av disse personene (n = 22; dvs. 16 %) var innskrevet i LAR-opplegg på dødstidspunktet (data fra Norsk folkehelseinstitutt, Divisjon for rettstoksikologi og rusmiddelforskning). Gjennomgående hadde disse 22 personene høye nivåer av mange typer rusmidler, slik at dødsfall knyttet til QTc-forlengelse neppe er dominerende årsak. De øvrige 114 har fått eller kjøpt illegal metadon. EKG før LAR-opplegg kan vanskelig forhindre slike dødsfall. Antallet dødsfall vil imidlertid kunne gå ned om alle leger følger retningslinjene for forskrivning av avhengighetsskapende legemidler, og om det er god nok kontroll med utlevering av slike midler.
Det er neppe riktig at særlig mange av dødsfallene under LAR-behandling skyldes hjerterytmeforstyrrelser. Som vi skrev i vårt forrige innlegg (2), har vi koblet et opprettet pasientregister for LAR-behandling med dødsårsaksregisteret. Dødsfall under slik rehabilitering er i hovedsak knyttet til dødsfall ved kjent somatisk sykdom, samt en del ulykker og vold/selvmord. Uoppdaget rytmeforstyrrelse er neppe en hyppig dødsårsak ved disse tilstandene. Det er svært få dødsfall knyttet til tilfeller av overdose hos personer i behandling. Det er derimot mange overdosedødsfall før behandling (personer på venteliste) og etter utskrivning. EKG før inntak vil ha liten innflytelse på dette.
QTc-forstyrrelser ved metadonbehandling er omtalt i langt flere publikasjoner enn dem Ekgren & Andersen anbefaler oss å lese (1). I litteraturen pekes det først og fremst på behov for gode rutiner for vurdering med EKG under pågående metadonbehandling og spesielt ved risikofaktorer. Ekgren & Andersen viser til et utkast til nye retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering. Utkastet kommer ikke som noen stor overraskelse på oss, blant annet fordi en av oss (Waal) deltar i arbeidsgruppen. De nye retningslinjene vil ganske sikkert legge et forsvarlig grunnlag for tilfredsstillende rutiner i fremtiden.
