Metformin og vitamin B12-mangel

I Tidsskriftet nr. 1/2007 er Fedon Lindberg bekymret for at metformin kan redusere serumnivåene av vitamin B₁₂ og øke homocysteinnivåene (1). Han mener at vitamin B₁₂-mangel er en vanlig bivirkning og anbefaler rutinemessig bestemmelse av vitamin B₁₂, homocystein og metylmalonsyre hos metforminbehandlede diabetikere.

Det har lenge vært kjent at metformin kan redusere serumnivåene av vitamin B₁₂ (2). Opprinnelig antok man at årsaken var endret tarmmotilitet og/eller bakteriell overvekst med økt intraluminalt forbruk av vitamin B₁₂. De senere år er det klarlagt at absorpsjon av vitamin B₁₂ fra tarmlumen er en kalsiumavhengig prosess, og at metformin trolig reduserer tilgangen på kalsium lokalt, slik at vitamin B₁₂-opptaket i tynntarmen hemmes. Økt peroralt kalsiuminntak opphever metforminindusert malabsorpsjon av vitamin B₁₂ (3). Tross effekten av metformin på absorpsjon av vitamin B₁₂ er det publisert lite om metforminassosiert pernisiøs anemi og/eller nevropati (4). Dette kan best forklares ved at metforminindusert malabsorpsjon av vitamin B₁₂ ikke er noe stort klinisk problem i vestlige populasjoner.

Når metformin reduserer tarmabsorpsjonen av vitamin B₁₂ og denne effekten motvirkes av ekstra oralt kalsiuminntak, er det rimelig å anta at effekten av metformin på serumnivåene av vitamin B₁₂ er avhengig av kostholdet i befolkningen som studeres. Det er neppe tilfeldig at studien som Lindberg refererer til, viste metforminindusert malabsorpsjon av vitamin B₁₂ hos type 2-diabetikere i Hongkong (5). Jeg antar at norske diabetikere gjennomgående har et høyere kjøttinntak enn kinesere og derved også et høyere inntak av vitamin B₁₂. Dermed vil de være mindre utsatt for den negative effekten av metformin. Kanskje har de også et høyere kalsiuminntak?

Homocystein er en kardiovaskulær risikofaktor og var tidligere antatt å være en årsak til aterosklerose. Nyere studier viser imidlertid at homocystein neppe er en vesentlig årsak til dette (6).

På denne bakgrunn er det ikke grunnlag for rutinemessig bestemmelse av vitamin B₁₂ hos metforminbehandlede type 2-diabetikere verken før eller under behandling. Bestemmelse av homocystein og metylmalonsyre er ressurssløsing. Kostråd med tanke på økt inntak av vitamin B₁₂ og kalsium bør gis når metformin initieres. Eventuelt kan ekstra inntak av B-vitaminer og kalsium anbefales.

Bestemmelse av vitamin B₁₂ kan være indisert hos utvalgte pasienter etter lengre tids behandling.