Om lag 2 % av alle hjerneinfarkt rammer personer under 45 år. Studier av unge pasienter med hjerneinfarkt gir gode muligheter til å forstå diagnostiske, forebyggende og terapeutiske aspekter ved hjerneinfarkt i og med at unge pasienter med hjerneinfarkt sjeldnere enn eldre har andre ledsagende sykdommer. Hjerneinfarkt har ofte store psykososiale følger, og unge pasienter har i motsetning til eldre et langt yrkesliv foran seg. De fleste studier av hjerneinfarkt hos unge har vært sykehusbaserte, og lite data er tilgjengelig fra populasjonsbaserte studier, særlig når det gjelder langtidsresultater. I Hordaland er det gjennomført en populasjonsbasert studie som inkluderte 232 pasienter i alderen 15 – 49 år med hjerneinfarkt (omtales som Hordalandstudien) (1 – 7).
Denne artikkelen er basert på publikasjoner om hjerneslag hos yngre personer identifisert via søk i PubMed, samt forfatters egen forskning med utgangspunkt i Hordalandstudien. De fleste studier har undersøkt pasienter under 45 år, men aldersgrensen oppad for når pasienter med hjerneinfarkt karakteriseres som unge, varierer fra 40 til 55 år.
Insidens og korttidsutfall
Sammenliknet med andre populasjonsbaserte studier fra Vest-Europa og USA er insidensen av hjerneinfarkt hos yngre pasienter i Hordaland blant de laveste (tab 1) (1, 8 – 11). I Hordalandstudien hadde 148 (64 %) pasienter hjerneinfarkt i fremre kretsløp (carotiskretsløpet), og 84 (36 %) i bakre kretsløp (vertebrobasilariskretsløpet) (1). Tilsvarende fordeling er funnet i en annen studie (8). I Hordaland ble det funnet en tendens til hyppigere hjerneinfarkt hos kvinner enn hos menn under 30 år (1). Det samme ble funnet i en studie fra Danmark (12). Årsaken kan være at svangerskap, fødsel og p-piller øker risikoen for hjerneinfarkt ved protrombotiske mekanismer.
|
Tabell 1 Insidens av hjerneinfarkt per 100 000 i aldersgruppen 15 – 44 år i ulike geografiske områder
|
|
Område (antall pasienter i studien)
|
Menn
|
Kvinner
|
Totalt
|
|
Hordaland (n = 124) (1)
|
6,9
|
6,9
|
6,9
|
|
Nord-Sverige (n = 88) (8)
|
13,6
|
8,9
|
11,3
|
|
Baltimore, USA (n = 41) (9)
|
10,3
|
10,8
|
10,5
|
|
Firenze, Italia (n = 18) (10)
|
3,4
|
3,4
|
3,4
|
|
Reggio Emilia, Italia (n = 17) (11)
|
8,4
|
7,6
|
8,0
|
For pasientens første hjerneslag er mortaliteten under sykehusoppholdet rapportert lav i flere studier (3 – 7 %) (8, 10). I dag er mortaliteten sannsynligvis enda lavere. I Hordaland skyldtes seks av åtte dødsfall høyt intrakranialt trykk pga. stort hjerneinfarkt (1).
Årsaker til hjerneinfarkt hos unge
Det er svært viktig å vurdere årsaken til hjerneinfarktet, fordi denne vurderingen legger grunnlaget for den sekundærprofylaktiske behandlingen. Tabell 2 viser årsaker til hjerneinfarkt i Hordalandstudien (2) og i andre studier (8, 13, 14). Protrombotiske tilstander og disseksjon av arteria vertebralis eller arteria carotis er mye hyppigere hos unge hjerneinfarktpasienter enn hos eldre. Disseksjon var årsak hos 11 % av pasientene under 40 år i Hordaland (2), mens det i andre studier er påvist disseksjon hos opptil 17 % (8). Pasienter med disseksjon har ofte ikke vært utsatt for noe kjent traume mot halsen på forhånd. Årsaksspekteret var signifikant forskjellig hos pasienter over og under 40 år i Hordaland (2). For pasienter over 40 år var årsaksfordelingen omtrent som for eldre pasienter med hjerneinfarkt, hvor aterosklerose, småkarsykdom og kardiale embolier dominerer (15). Ramme 1 viser de vanligste årsakene til hjerneinfarkt hos unge voksne.
|
Tabell 2 Årsaker til hjerneinfarkt hos unge voksne med hjerneinfarkt i ulike studier. Tallene angir prosent
|
|
Område
|
Aterosklerose
|
Kardial emboli
|
Småkarsykdom
|
Protrombotisk tilstand
|
Andre
|
Ukjent
|
|
Hordaland, < 40 år (2)
|
2,7
|
8,2
|
8,2
|
16,4
|
13,7
|
50,7
|
|
Hordaland, ≥ 40 år (2)
|
20,8
|
7,5
|
17,6
|
2,5
|
5,1
|
46,5
|
|
Nord-Sverige (8)
|
11
|
33
|
5
|
7
|
23
|
21
|
|
Frankrike (13)
|
8,4
|
5,2
|
1,7
|
–
|
22,3
|
62,4
|
|
Iowa, USA (14)
|
9,7
|
17,6
|
7,9
|
5,8
|
24,6
|
34,3
|
Ramme 1
De vanligste årsakene til hjerneinfarkt hos unge voksne
-
Aterosklerose
-
Småkarsykdom
-
Kardiale embolier
Atrieflimmer
Akutt hjerteinfarkt
Mekanisk klaff
Dilatert kardiomyopati
Endokarditt
Åpentstående foramen ovale
Atrieseptumaneurisme
-
Protrombotiske tilstander
Svangerskap
P-piller
Antitrombin III-mangel
Protein S-mangel
Protein C-mangel
Aktivert protein C-resistens
Antikardiolipin
Malignitet
-
Andre
Disseksjon
Migrene
Homocysteinuri
MELAS
Vaskulitt
Fabrys sykdom
Nevrofibromatose
Til tross for grundig utredning som inkluderte CT, MR, ultralyd av halskar, EKG og ultralyd av hjertet, ble det ikke funnet noen årsak til hjerneinfarktet hos nesten halvparten av pasientene i Hordaland (2). Også sykehusbaserte studier av hjerneinfarkt hos yngre har rapportert en stor andel med ukjent årsak (31 – 62 %) (13, 14). Dette kan skyldes at kriteriene for årsaksbestemmelse (TOAST-kriteriene) ikke er velegnet hos unge pasienter. Bedre diagnostiske verktøy (dupleks av halskar og intrakraniale kar, MR og CT angiografi og transøsofageal ultralyd av hjertet) gjør trolig årsaksbestemmelsen lettere.
Å hevde at p-piller er årsak til hjerneinfarkt, er kontroversielt. Funnene fra Hordaland, der flere aldersparede kontrollpersoner enn pasienter hadde brukt p-piller (57,4 % mot 42,7 %), taler ikke for dette (2). Liknende funn har man i en nylig publisert studie (16). En annen studie har derimot vist økt risiko for både 2. og 3. generasjons p-piller (17). Det tryggeste er sannsynligvis å seponere p-piller hos kvinner som har hatt hjerneinfarkt.
Migrene er antatt å være årsaken til hjerneinfarkt hos noen. I en populasjonsbasert studie av unge pasienter var migrene årsaken til 1 % av hjerneinfarkt (8). I Hordaland var migrene signifikant hyppigere hos menn med hjerneinfarkt enn aldersparede kontrollpersoner (2). Sykehusbaserte studier taler også for at migrene er en risikofaktor for hjerneinfarkt (18, 19).
Langtidsutfall
Mortalitet
Utenom Hordalandstudien er det ikke gjennomført populasjonsbaserte undersøkelser av langtidsutfall etter hjerneinfarkt hos unge. Mortaliteten i Hordaland etter en gjennomsnittsoppfølging på seks år var høy. Nesten 10 % var døde, hvorav 6,5 % var døde etter utskrivningen for det første slaget (3). Til sammenlikning døde bare 0,5 % i en alders- og kjønnsparet kontrollgruppe i samme periode. Mortaliteten i flere studier er vist i tabell 3 (3, 13, 20 – 22). I sykehusbaserte studier varierer mortaliteten mye og skyldes sannsynligvis at det dreier seg om selekterte pasienter.
|
Tabell 3 Mortalitet, residiv av hjerneinfarkt og nyoppstått epilepsi ved etterkontroll av unge voksne med hjerneinfarkt i studier fra ulike land
|
|
Område
|
Gjennomsnittstid til etterkontroll (år)
|
Mortalitet (%)
|
Residiv (%)
|
Postapoplektisk epilepsi (%)
|
|
Hordaland (3)
|
5,7
|
9,9
|
9,9
|
10,5
|
|
Frankrike (13)
|
3
|
7,7
|
3,5
|
7,0
|
|
Iowa, USA (20)
|
6,0
|
21
|
9
|
–
|
|
Spania (21)
|
11,7
|
12
|
25
|
10
|
|
Italia (22)
|
8
|
13,5
|
–
|
–
|
Residiv av hjerneinfarkt og sekundær profylakse
Residivfrekvensen av hjerneinfarkt er lavere hos yngre enn hos eldre, der opptil 40 % uten sekundær profylakse får residiv over en fem års periode (23). Tabell 3 viser residivfrekvensen i Hordalandstudien og andre studier (3, 13, 24, 25). Et viktig funn i Hordalandstudien var at risikoen for hjerteinfarkt eller residiv av hjerneinfarkt i sterk grad var relatert til antallet tradisjonelle risikofaktorer (hypertensjon, røyking, diabetes mellitus, hyperkolesterolemi, koronar sykdom og claudicatio intermittens). Frekvensen av senere vaskulære hendelser hos pasienter med 0 – 5 risikofaktorer var henholdsvis 2 %, 6 %, 19 %, 26 %, 30 % og 67 % etter gjennomsnittlig seks års oppfølging (6). Dette indikerer at pasienter med flere risikofaktorer trenger aggressiv sekundær profylakse. Det er ikke utført noen studie av sekundærprofylakse på unge pasienter med hjerneinfarkt. Anbefaling av sekundærprofylakse må derfor basere seg på ekstrapolering fra studier som inkluderer eldre pasienter. Slike studier viser at kardiale embolier forebygges best med warfarin. Ved aterosklerose og småkarsykdom brukes platehemmer. Ved aterosklerose bør et statin legges til. Terskelen for å behandle hypertensjon bør være lav. Det er mulig at angiotensin II-reseptorantagonister bør være førstevalget, da studier tyder på en protektiv effekt utover det som kan forventes av den blodtrykkssenkende effekten (26). Dersom det ikke foreligger noen tradisjonelle risikofaktorer, taler studien i Hordaland for at det ikke er indikasjon for sekundærprofylakse i det lange løp (6).
Åpentstående foramen ovale (hull i skilleveggen mellom forkamrene) er en antatt årsak til hjerneinfarkt hos noen. Pasientene i Hordaland var ikke systematisk undersøkt for dette. Et kontroversielt spørsmål er om slike pasienter bør behandles med paraplylukking av hullet. To studier taler for at risikoen for residiv hos pasienter med åpentstående foramen ovale er lav (27, 28). Hordalandstudien viser at hos pasienter uten risikofaktorer er residivfrekvensen svært lav (6). Ut fra andre studier som antyder at det er blant slike pasienter at forekomsten av åpentstående foramen ovale er særlig høy, taler vår studie for at tilstanden er forbundet med liten risiko for residiv.
Epilepsi
Frekvensen av epileptiske anfall etter hjerneinfarktet i Hordalandstudien var sammenliknbar med resultatene fra sykehusbaserte studier. Om lag 10 % fikk postapoplektisk epilepsi (tab 3) (3). I Hordalandstudien var prognosen god i og med at 92 % var anfallsfrie etter en gjennomsnittlig oppfølging på seks år. Epilepsien debuterte relativt kort tid etter det første slaget, noe som er i tråd med en annen studie (13). Første anfall skjedde innen to år for nesten 90 % av dem som fikk epilepsi. Stort hjerneinfarkt ga økt risiko for å utvikle postapoplektisk epilepsi.
Arbeidslivet
Hordalandstudien viser at en stor andel falt ut av arbeidslivet. Før hjerneinfarktet var 85,5 % i arbeid, og etter gjennomsnittlig seks års oppfølging var 58 % i arbeid (3). Mange av de som fortsatt var i arbeid, jobbet deltid. Foruten hjerneinfarktets størrelse var lav utdanning, økende alder og sivil status (enslig) assosiert med ikke lenger å være i arbeid. Bedre tilrettelegging av arbeidsforholdene vil trolig hjelpe flere tilbake til arbeidslivet. Det er fornuftig med gradvis tilbakegang til arbeidslivet for de fleste. Hjerneinfarkt medfører kognitiv svikt hos mange. Subtil kognitiv svikt kan føre til at pasienter møter problemer hvis tilbakegangen til arbeidslivet er for rask.
Depresjon
Pasientene i Hordaland var mindre deprimert på langtidsoppfølgingen enn hva studier av eldre pasienter har vist (29). Ingen hadde alvorlig depresjon. Lett eller moderat depresjon ble funnet hos 29 %. Det ble ikke funnet noen assosiasjon mellom depresjon og lokalisasjon av hjerneinfarktet. Det er kontroversielt hvorvidt det er en slik assosiasjon. Hordalandstudien taler for at man skal være særlig oppmerksom på muligheten for depresjon hos pasienter som har vært deprimert en eller annen gang før det første slaget, har alkoholproblemer eller har stort hjerneinfarkt. Studier av eldre pasienter har vist at prognosen etter et hjerneslag er dårligere hos deprimerte pasienter, mens behandling av depresjon bedrer prognosen (24). Sannsynligvis bør terskelen for medikamentell behandling av depresjon være lav hos både unge og eldre hjerneinfarktpasienter.
Tretthet og livskvalitet
Tretthet (fatigue) uten depresjon var hyppigere hos pasienter enn hos alders- og kjønnsparede kontrollpersoner i Hordaland (5). Dette er også funnet for eldre pasienter (25). Videre viste Hordalandstudien at store hjerneinfarkt i bakre kretsløp er særlig assosiert med tretthet. En annen studie som inkluderte eldre pasienter, fant også en sammenheng mellom hjernestammeinfarkt og tretthet (25). Livskvalitetsanalysene i Hordalandstudien viste at tretthet var særlig assosiert med pasientenes fysiske funksjon. Tretthet er et viktig symptom hos hjerneinfarktpasienter og trenger videre studier. Foreløpig finnes ingen spesifikk behandling for dette symptomet.
I Hordalandstudien ble det ikke funnet stor forskjell i livskvalitet mellom pasienter og alders- og kjønnsparede kontrollpersoner (mindre enn ett standardavvik) (7). Hos pasientene var det særlig fysisk funksjonssvikt, depresjon og tretthet som var assosiert med lav livskvalitet. En annen studie har vist lav livskvalitet hos unge hjerneinfarktpasienter med depresjon, fravær av arbeid og alvorlige nevrologiske utfall (30).
Konklusjon
Hos en stor andel unge pasienter er årsaken til hjerneinfarktet ukjent, og fremtidige studier bør forsøke å kartlegge årsakene nærmere. Det er mulig at akutte infeksjoner kan spille en rolle, der reaktive arteritter kan være en mekanisme hos noen. Fremtidige studier bør også undersøke hvilke faktorer som innvirker på unge pasienters deltakelse i arbeidslivet. Lav livskvalitet ser ut til å være særlig assosiert med tretthet (fatigue), og mekanismene bak dette forholdet bør kartlegges nærmere.
