Hjertesykdom og hjerneslag kan betraktes som to manifestasjoner av én og samme sykdom: aterosklerose. Aterosklerose rammer karsystemene i alle kroppens organer, og hjerteinfarkt og hjerneslag er de to vanligste manifestasjoner av aterosklerose og de to viktigste dødsårsaker i den vestlige verden. I noen tilfeller kan hjertesykdom også være en direkte årsak til hjerneslag, som ved embolisme fra hjertet til hjernen i forbindelse med atrieflimmer eller hjerteinfarkt.
Vi vil i denne artikkelen omtale hjertesykdom og hjerneslag med aterosklerose som fellesnevner. Vi vil deretter gi en oversikt over sykdomstilstander i hjertet som er forbundet med økt risiko for hjerneslag. Til slutt vil vi diskutere noen praktiske konsekvenser av sammenhengene mellom de to sykdomsgruppene, i møte med pasienter som har hatt hjerneslag.
Materiale og metode
Artikkelen er basert på gjennomgang av artikler og bøker om emnet, identifisert ved søk i Medline.
Aterosklerose
Aterosklerose er resultatet av en lang sykdomsprosess og er årsak til både hjertesykdom og hjerneslag. De første tegn til aterosklerose kan ses allerede hos barn, som fettstreker i åreveggen i store kar, spesielt aorta. Aterosklerosen affiserer i første omgang store og mellomstore arterier, fortrinnsvis på steder hvor åreveggen utsettes for ekstra påkjenninger, som i forgreninger (carotisbifurkaturen), kurver (aortabuen) eller foreninger av arterier (basilarisarterien). Det aterosklerotiske plakk består av en lipidholdig kjerne som omgis av en fibrøs kapsel. Dersom et plakk blir nekrotisk og ulcererer, vil blodplater og koagulasjonssystemet aktiveres og en trombose kan dannes, med innsnevring av lumen som resultat. Dette kan i sin tur føre til hjerneinfarkt, hjerteinfarkt eller kritisk iskemi i andre organsystemer, som i underekstremitetene. Aterosklerosen fremskyndes av en lang rekke risikofaktorer, i første rekke hypertensjon, dyslipidemi, diabetes mellitus, røyking og overvekt.
I hjernens små, penetrerende arterier (for eksempel til striatum og thalamus) kan man se en annen form for patologiske forandringer, såkalt hyalin arteriosklerose. De glatte muskelcellene i åreveggen er erstattet med bindevev og ekstracellulært materiale, noe som fører til fortykkelse av åreveggen og innsnevring av lumen. Dette er årsak til de små, dype hjerneinfarktene (såkalte lakunære infarkter) (1 ). Hypertensjon er den viktigste risikofaktoren for hyalin arteriosklerose og lakunære infarkter. Ettersom lakunære infarkter utgjør om lag 25 % av alle hjerneinfarkter, er hypertensjon en viktigere risikofaktor for hjerneslag enn for hjerteinfarkt. Motsatt er dyslipidemi en viktigere risikofaktor for hjerteinfarkt enn for hjerneslag.
Hjerneslag som følge av hjertesykdom
Aterosklerose med etterfølgende lokal (in situ) trombosering i en pre- eller intracerebral arterie er årsaken til om lag halvparten av alle hjerneinfarkter. Den andre halvparten skyldes embolier til hjernen, enten fra de store precerebrale arterier (arterie-til-arterie-embolier) eller fra hjertet (kardiogene embolier). En liten andel av hjerneinfarktene kan også skyldes iskemi i forbindelse med blodtrykksfall hos pasienter med stenoser i pre- eller intracerebrale arterier. Vi vil i det følgende gjøre kort rede for de tilstandene i hjertet som kan forårsake hjerneinfarkt, inndelt under hovedkategoriene kardioembolisk hjerneslag og hemodynamisk hjerneslag.
Kardioembolisk hjerneslag
Listen over potensielle kardiale embolikilder er blitt lengre etter hvert som de diagnostiske mulighetene er blitt flere. Vi omtaler de mest vanlige kardiale embolikildene.
Atrieflimmer
Ikke-revmatisk atrieflimmer er den vanligste årsaken til embolisme til hjernen og er årsak til om lag 15 % av alle hjerneinfarkter (2 ). Andelen er større hos de eldste pasientene, fordi forekomsten av atrieflimmer i befolkningen øker med økende alder: 1 % ved 60 års alder, 5 % i aldersgruppen 70 – 75 år og hele 10 % hos dem over 80 år (3 ). Den gjennomsnittlige absolutte risiko for hjerneslag hos pasienter med atrieflimmer er om lag 4 % per år, seks ganger større enn hos pasienter med sinusrytme (4 ). Dette er imidlertid et gjennomsnittstall, og risikoen øker betydelig med flere risikofaktorer og med økende alder. Således er risikoen for hjerneslag hos pasienter med atrieflimmer i aldersgruppen 80 – 89 år i USA angitt til hele 30 % per år (5 ). En rekke tilleggsfaktorer øker risikoen for hjerneslag, så som hypertensjon, diabetes mellitus, forstørret venstre atrium eller spontan kontrast i venstre atrium (6 ), men det finnes foreløpig ikke validerte statistiske modeller som kan beregne risikoen for ulike undergrupper av pasienter.
Atrieflimmer skiller seg fra de fleste andre kardiale embolikildene ved at trombene dannes i det venøse lavtrykksystem (atriene). Mange pasienter med atrieflimmer har imidlertid flere mulige årsaker til hjerneinfarkt, så som carotisstenose eller aterosklerotiske plakk i aortabuen. Det er beregnet at opp til 30 % av alle hjerneslag hos pasienter med atrieflimmer har annen årsak enn embolier fra hjertet (7 ).
Hjerteinfarkt
I tiden før trombolytisk behandling ble tatt i bruk ved hjerteinfarkt fant man at opp til 20 % av pasienter med akutt hjerteinfarkt hadde murale tromber i venstre ventrikkel, og at 5 % av pasientene fikk hjerneinfarkt i den akutte fasen av et hjerteinfarkt (fig 1) (8 ). Hjerneslag i forløpet av et hjerteinfarkt kan imidlertid også ha andre årsaker: embolier fra aterosklerotiske plakk som følge av kateterbasert undersøkelse eller behandling, atrieflimmer, kardiogent betinget blodtrykksfall, eller dyp venøs trombose kombinert med et åpentstående foramen ovale. Hjerneslaget kan også være hemoragisk, som følge av intensiv blodtynnende og platehemmende behandling.
Figur 1 Trombe i en venstre ventrikkel (pil) etter et hjerteinfarkt. Foto © Science Photo Library/GV-Press
Hjerteklaffproteser
Mekaniske hjerteklaffer kan utsettes for trombosering, bakterienedslag (infeksiøs endokarditt) eller mekanisk fragmentering. Disse komplikasjonene medfører stor fare for embolisme til hjernen. Mitralklaffproteser er mer utsatt for trombosering enn aortaklaffproteser. Sett under ett er risikoen for hjerneslag 2 % per år blant pasienter med mekaniske hjerteklaffer som får antikoagulasjonsbehandling (9 ).
Infeksiøs endokarditt
Om lag en av fem pasienter med infeksiøs endokarditt får hjerneinfarkt som et resultat av embolisme av klaffevegetasjoner (10 ). Infeksiøs endokarditt ledsages ikke alltid feber og kardial bilyd, og vegetasjoner kan ikke alltid påvises ved ekkokardiografi. Det kan derfor være indisert å samle blodkulturer ved hjerneinfarkt uten kjent årsak, særlig dersom det samtidig foreligger forhøyet senkningsreaksjon eller CRP, anemi og leukocytose. Ved uttalte tilfeller av kakeksi (for eksempel ved avansert kreftsykdom) kan man finne trombotiske (ikke-bakterielle) påleiringer på hjerteklaffene, såkalt marantisk endokarditt.
Mitral- og aortaklaffeil
Forkalkning i mitral- eller aortaklaffapparatet kan være årsak til embolier, men disse forandringene er vanlig forekommende i høy alder, og det er som regel vanskelig å fastslå om dette har vært årsaken til et hjerneinfarkt. Forkalkning i mitralringen (fig 2) er forbundet med økt risiko for hjerneinfarkt (11 ), men oppfattes i dag som en markør for atrieflimmer (12 ) og generell aterosklerose (13 ). Mitralklaffprolaps er også blitt knyttet til hjerneinfarkt, men også dette er et relativt vanlig funn hos friske individer, og tilstanden medfører sannsynligvis ingen økt risiko for hjerneinfarkt.
Figur 2 Sklerose i mitralklaff. Foto © Science Photo Library/GV-Press
Kardiomyopati
Kardiomyopatiene kan kompliseres av intrakardiale tromber. Dette gjelder særlig dilatert eller restriktiv kardiomyopati. Den hypertrofiske kardiomyopati medfører i seg selv ingen økt risiko for embolisme (10 ), men tilstanden er ofte assosiert med atrieflimmer, i likhet med andre strukturelle hjertesykdommer.
Åpentstående foramen ovale
Pasienter med åpentstående foramen ovale kan få embolier til hjernen fra tromber på den venøse siden av kretsløpet (såkalte paradokse embolier). Risikoen for hjerneslag er øket ved samtidig atrieseptumaneurisme, en utposning av den tynne delen av atrieseptum (14 ). Åpentstående foramen ovale er imidlertid et forholdsvis vanlig funn hos friske individer (ca. 25 %), og det er oftest vanskelig å fastslå om en paradoks embolus er årsaken til hjerneslaget (10 ).
Intrakardiale tumorer (myksomer)
Myksomer er en sjelden årsak til embolisme til hjernen (fig 3). De er oftest lokalisert i venstre atrium. Deler av tumor eller kompliserende trombotiske påleiringer kan embolisere, og metastasering til hjernen har vært observert (15 ).
Figur 3 Myksom fra venstre atrium. Foto © Dr. E. Walker, Science Photo Library/GV-Press
Aterosklerotiske forandringer i aorta
Embolier fra aterosklerotiske plakk i aorta ascendens og aortabuen regnes til arterie-til-arterie-emboliene, og ikke til de kardiale embolier. Vi nevner dem imidlertid her, fordi de er en viktig årsak til hjerneslag. Risikoen for embolisme er særlig stor dersom de aterosklerotiske plakk er store (> 4 mm) og «komplekse» med ruglete overflate eller mobile elementer (16 ).
Hemodynamisk hjerneslag
Det store flertall av hjerneinfarkter skyldes okklusjon av en cerebral arterie, enten som følge av lokale (in situ) tromboser eller embolier. I noen tilfeller kan fokal iskemi også skyldes lavt blodtrykk i kombinasjon med en uttalt stenose i en precerebral eller intracerebral arterie. I dette karområdet vil karsengen være maksimalt dilatert og vil være utsatt for kritisk iskemi dersom blodtrykket skulle falle. Randsonene mellom to forsyningsområdene er særlig utsatt, og infarkter i randsonene kan inntreffe ved blodtrykksfall, for eksempel som følge av kardial arytmi, pumpesvikt, eller i forbindelse med operasjoner på hjertet. De kliniske og radiologiske funn skiller seg ikke vesentlig fra funnene ved de tromboemboliske hjerneinfarktene, og diagnosen stilles oftest på grunnlag av opplysninger om blodtrykksfall (for eksempel i forbindelse med en kardial arytmi) og påvisning av stenoser i pre- eller intracerebrale arterier (for eksempel carotisstenose).
Klinisk håndtering
Aterosklerose er en systemsykdom som affiserer sirkulasjonen i alle kroppens organsystemer, og pasienter som har utviklet symptomer fra ett karsystem, har ofte også symptomer fra andre karsystemer. I en stor studie av nærmere 20 000 pasienter med aterosklerotisk sykdom fant man at over 40 % av pasientene med tidligere hjerteinfarkt også hadde hatt hjerneslag eller transitorisk iskemisk anfall (TIA), og at 40 % av pasientene med tidligere hjerneslag eller TIA også hadde hatt hjerteinfarkt (17 ). Sykdommenes felles patogenese viser seg også ved at hjerteinfarkt er den vanligste dødsårsaken hos pasienter med hjerneslag: I én studie av pasienter med gjennomgått hjerneslag døde nær 40 % av hjerteinfarkt, mens 20 % døde av et nytt hjerneslag i løpet av fem års oppfølging (18 ). Tilsvarende har pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt en betydelig økt risiko for hjerneslag, og risikoen øker raskt jo flere risikofaktorer som er til stede (19 ).
Friske eller asymptomatiske individer som har økt risiko for sykdom fra ett karsystem, har også økt risiko for sykdom fra andre karsystemer. Økt intima-media-tykkelse i carotisarterien er en kjent markør for økt risiko for hjerneslag, men har også vist seg å være en markør for økt risiko for hjerteinfarkt og vaskulære dødsfall (20 , 21 ). Tilsvarende er EKG-forandringer, hjertesvikt og venstre ventrikkel-hypertrofi markører for økt risiko for hjerneslag, sannsynligvis fordi de er markører for underliggende aterosklerose (22 ).
De to sykdomsgruppene har klare fellestrekk når det gjelder risikofaktorer og prognose, og innebærer tilnærmet samme risiko for nye vaskulære hendelser, og tilnærmet samme leveutsikter på lang sikt, justert for alder. Det er også klare likheter når det gjelder medikamentell terapi og primær- og sekundærprofylaktisk behandling. I den kliniske hverdag vil vi derfor anbefale følgende generelle tilnærming: Pasienter med sykdom fra ett karsystem har, med stor grad av sannsynlighet, aterosklerose i andre karsystemer og høy risiko for andre vaskulære sykdommer.
Kardial årsak må vurderes ved hjerneinfarkt
Hjerneinfarkter som skyldes embolisme fra hjertet er ofte store, kortikale infarkter med tendens til hemoragisk transformering (23 , 24 ). Diagnosen «kardioembolisk hjerneslag» må imidlertid baseres på at man kan påvise en kardial embolikilde.
De diagnostiske verktøy er i første rekke EKG, blodprøver, røntgen av thorax og ekkokardiografi. EKG og konsentrasjonsmåling av myokardenzymer bør utføres hos alle pasienter med hjerneinfarkt eller TIA, for å utelukke et akutt eller nylig gjennomgått hjerteinfarkt. Blodkulturer er aktuelt dersom det foreligger mistanke om infeksiøs endokarditt. Ved mistanke om paroksysmal atrieflimmer eller annen supraventrikulær arytmi, bør man også utføre telemetri eller 24-timers EKG. Røntgenundersøkelser kan avdekke forstørret venstre atrium og forkalkninger i klaffeapparatet.
Ekkokardiografisk undersøkelse av pasienter med hjerneslag utføres i varierende grad ved norske sykehus. Vi anbefaler at transtorakal ekkokardiografi (TTE) utføres ved mistanke om klaffefeil og ved mistanke om trombe i venstre ventrikkel hos pasienter med akutt eller tidligere gjennomgått fremreveggs hjerteinfarkt, aneurisme i venstre ventrikkel eller dilaterende kardiomyopati (25 ). Transøsofageal ekkokardiografi (TØE) bør utføres hos yngre pasienter for å avdekke åpentstående foramen ovale (med eller uten atrieseptumaneurisme), og hos pasienter med klaffeproteser. Påvisning av tromber i tilknyting til klaffeprotesen er vanskelig, og disse pasientene bør derfor i utgangspunktet undersøkes med både transtorakal og transøsofageal ekkokardiografi.
Ekkokardiografi bør forbeholdes pasienter der det forventes at resultatet av undersøkelsen vil få terapeutiske konsekvenser. Transøsofageal ekkokardiografi vil ofte avdekke aterosklerotiske plakk i aortabuen, men det er ennå uklart om dette bør få terapeutiske konsekvenser. Pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer skal i utgangspunktet gis antikoagulasjonsbehandling, og ekkokardiografi gir som regel ikke tilleggsinformasjon som endrer ved dette.
Konklusjon
De fleste tilfeller at hjertesykdom og hjerneslag skyldes aterosklerose, og de to sykdomsgruppene har klare fellestrekk når det gjelder risikofaktorer, behandling og prognose. Hjertesykdom kan også være en direkte årsak til hjerneslag, som følge av embolisme fra hjertet til hjernen, eller som følge av kardialt betinget blodtrykksfall hos pasienter med stenoser i pre- eller intracerebrale kar. I den kliniske hverdag må pasienter som har utviklet symptomer fra aterosklerose i ett karsystem, behandles som om de har høy risiko for å utvikle sykdom også fra andre karsystemer. Videre må muligheten for kardial embolikilde vurderes hos pasienter med akutt hjerneinfarkt.
