Årlig rammes rundt 15 000 personer av hjerneslag i Norge, hvorav om lag 12 000 er førstegangsslag (1). Hjerneslag er den tredje hyppigste årsak til død og den hyppigste årsaken til alvorlig funksjonshemning og langvarig institusjonsomsorg. De fleste slagpasienter overlever sitt første slag, og den akutte dødeligheten er ved god behandling i slagenheter nå presset ned til under 10 %. Av dem som overlever vil over 50 % få større eller mindre grad av varig funksjonshemning, og mange vil ha behov for rehabilitering og omsorg på lang sikt (2). Hjerneslag har derfor store helsemessige og økonomiske konsekvenser både for den enkelte som rammes og for samfunnet. I de kommende 20 – 30 år vil sannsynligvis insidensen av hjerneslag øke med 50 % som følge av endret alderssammensetning i befolkningen (3). De samfunnsmessige kostnadene ved hjerneslag vil derfor trolig stige ytterligere i årene som kommer.
Samfunnet vil alltid sette visse økonomiske og ressursmessige rammer for helsetjenestens virksomhet. Helseøkonomiske vurderinger er derfor nødvendig for å finne ut hvor mye ressurser som brukes, hva de brukes til (hvilke tiltak og hvilke sykdommer), hva som oppnås og om enkelte behandlingsmetoder gir større helsegevinst enn andre. Helseøkonomiske vurderinger kan sammen med medisinske og etiske vurderinger gi nyttige bidrag til det krevende prioriteringsarbeidet i helsevesenet. Formålet med denne artikkelen er å gi en oversikt over hva vi vet om økonomiske kostnader forbundet med hjerneslag.
Materiale og metode
Artikkelen er basert på artikler identifisert ved litteratursøk med søkeordet «stroke» i kombinasjon med «costs», «resource use», «rehabilitation» og «stroke unit treatment» i Medline og Cochrane-databasen samt egen forskning ved St. Olavs Hospital. Kostnader er oppgitt i NOK (2006-verdi). Vi har vektlagt resultater fra randomiserte studier og systematiske oversiktsartikler. Med utgangspunkt i egen forskning vil vi beskrive en organisering av slagbehandling som har vist seg å kunne gi både medisinske og økonomisk gunstige resultater.
Ulike metoder for kostnadsberegninger
Vi vil kort presentere noen sentrale begreper og metoder for helseøkonomiske analyser og evalueringer. De ulike metoder for økonomisk evaluering kan gi forskjellige resultater, og dette bidrar til at helseøkonomiske studier kan være vanskelig å sammenlikne.
Totalkostnad ved sykdom
Ved det som kalles cost-of-illness-analyse forsøker man i prinsippet å beregne de totale kostnader ved sykdom. En slik analyse inkluderer direkte kostnader, som kostnader ved utredning, behandling, rehabilitering og pleie samt indirekte kostnader som for eksempel kostnader ved produksjonstap. I og med at de indirekte kostnadene er vanskeligere å beregne, vil mange slike analyser begrense seg til de direkte kostnadene. Studier med slike beregninger kan gjennomføres ved å bruke enten insidensbaserte metoder eller prevalensbaserte metoder. Man kan også benytte modeller basert på nasjonale registre og statistikker for å kalkulere nasjonale kostnader eller modeller basert på pasientdata som siden kan ekstrapoleres til nasjonalt nivå. De mange ulike metodevalgene i studier der man har sett på samlet sykdomskostnad, gjør at det er vanskelig å sammenlikne slike undersøkelser.
Evaluering av behandlingstiltak
Det er fire vanlige metoder for helseøkonomisk evaluering av behandlingstiltak (4):
-
Kostnadsminimaliseringsanalyse: Sammenlikner kostnader for to behandlingsalternativ som i utgangspunktet har tilnærmet lik behandlingseffekt.
-
Kostnad-effekt-analyse: Undersøker helseforbedring og beregner hva det koster å oppnå denne helsegevinsten.
-
Kostnad-virkning (cost-utility)-analyse: Beregner kostnad per sparte kvalitetsjusterte leveår (QALY) eller sykdomsjusterte leveår (disability-adjusted, DALY). Benyttes eksempelvis for å beregne kostnadene ved antall leveår spart/vunnet justert for kvaliteten på disse årene (QALY).
-
Kostnad-nytte (cost-benefit)-analyse: Beregner økonomisk nytte av et tiltak. Denne analysemetoden brukes når både kostnaden og effekten måles i penger.
Vi vil her konsentrere oss om studier av samlet sykdomskostnad (cost-of-illness) knyttet til livstidskostnader og kostnader i løpet av det første året etter et hjerneslag.
Livstidskostnader ved hjerneslag
I Norge har vi ingen presise estimater på hva hjerneslag koster samfunnet. Flere europeiske studier har estimert kostnadene ved hjerneslag til å utgjøre 2 – 4 % av de nasjonale helsebudsjettene (5 – 7). I og med at insidensen av hjerneslag er relativt lik i hele Vest-Europa, er det rimelig å anta at kostnadene i de fleste vesteuropeiske land ligger i nærheten av dette nivået (8). Sverige er et av de landene hvor det er utført analyser for å estimere kostnadene ved hjerneslag (9). En studie med utgangspunkt i det svenske nasjonale kvalitetsregisteret (Riks-stroke) estimerte gjennomsnittlige livstidskostnader for en slagpasient til NOK 594 000 (direkte kostnader kr 478 000 og indirekte kostnader kr 116 000) (10).
En persons alder når slaget rammer, synes å ha stor betydning for kostnadene (tab 1). Yngre pasienter er langt mer kostnadskrevende enn eldre grunnet høyere indirekte kostnader og omsorgskostnader. Dette betyr at det trengs informasjon om alderssammensetningen for å beregne og sammenlikne kostnader.
|
Tabell 1 Gjennomsnittlige direkte livstidskostnader av hjerneslag i Sverige stratifisert for kjønn og alder (10) omregnet i norske kroner i 2006-verdi
|
|
Kjønn
|
Alder
|
Kostnad i kroner
|
|
Menn
|
> 85 år
|
234 352
|
|
75 – 84 år
|
407 300
|
|
65 – 74 år
|
499 885
|
|
< 65 år
|
570 514
|
|
Gjennomsnitt menn
|
|
450 218
|
|
|
|
|
Kvinner
|
> 85 år
|
333 212
|
|
75 – 84 år
|
474 127
|
|
65 – 74 år
|
630 998
|
|
< 65 år
|
726 024
|
|
Gjennomsnitt kvinner
|
505 650
|
Resultater fra Australia har vist at de totale direkte livstidskostnadene per slagpasient kan variere fra kr 75 800 til kr 463 000 (11). Variasjonene i kostnad var relatert til type hjerneslag, med hjerneinfarkter som de mest kostnadskrevende. Alvorlighetsgraden av hjerneslaget har også stor betydning for kostnadene. Caro og medarbeidere har utviklet en økonomisk modell for beregning av direkte kostnader ved hjerneslag, og har gjennom to store randomiserte studier med 1 446 pasienter fra 13 land kalkulert gjennomsnittlig livstidskostnad for et hjerneslag til å være kr 383 000 – 889 000. Variasjonen i kostnader var i stor grad relatert til alvorlighetsgrad av hjerneslaget og funksjonsnivå (12).
En systematisk oversikt basert på åtte insidensbaserte studier fra Australia, New Zealand, Vest-Europa og Nord-Amerika har også vist store forskjeller i estimerte livstidskostnader per pasient, fra kr 119 000 til kr 1 466 000 (13).
En nyere oversikt med insidensbaserte studier fra 16 industrialiserte land gjennom de siste ti år indikerer livstidskostnader for iskemiske hjerneslag fra kr 265 000 til kr 673 000 (14). Studiene illustrerer at det er store variasjoner i kostnadsestimater vedrørende hjerneslag. Metodemessige forskjeller, hvilke kostnader som er tatt med, om alle aktuelle pasienter er inkludert (uavhengig av alder og alvorlighet) samt om tilleggssykdommer er medregnet eller ikke, bidrar trolig til de store forskjellene. Helsetjenestenes tilbud og organisering kan imidlertid også medvirke til forskjellene.
Selv om vi ikke har tilstrekkelig dokumentasjon til å beregne gode kostnadsestimater for hjerneslag i Norge, er det grunn til å anta at vi ikke skiller oss nevneverdig fra Sverige, verken i insidens av hjerneslag eller i behandlingen som gis. Det betyr at de svenske beregningene, med livstidskostnad på kr 594 000 kan være gyldige også i Norge (10). Vi har noe høyere pensjonsalder her i landet, noe som medfører at de indirekte kostnadene pga. tap i yrkesaktivitet er noe større enn i Sverige. OECD har dessuten beregnet at kostnadene i vårt helsevesen generelt ligger litt høyere enn i Sverige. Det er derfor grunn til å anta at gjennomsnittlige livstidskostnader for et hjerneslag i Norge ligger på om lag kr 600 000. Med 12 000 førstegangsslag vil da de samlede årlige utgiftene for hjerneslag bli på 7 – 8 milliarder norske kroner. I tillegg kommer de ressurser pårørende bidrar med, som man hittil ikke har adekvate beregninger for. Selv om det foreligger varierende tall, viser dokumentasjonen at hjerneslag medfører store kostnader. Vårt helsevesen bør derfor være opptatt av hvordan ressursene brukes i behandlingen av slagpasienter og hva som oppnås.
Kostnader og organisering
Akuttbehandling, rehabilitering og langvarig institusjonsomsorg bidrar sterkest til de direkte kostnadene ved hjerneslag. Vi har derfor valgt å konsentrere oss om økonomiske analyser som har evaluert kostnader ved ulike former for organisering av slagbehandling.
Behandling i slagenhet
Behandling i slagenhet regnes som det viktigste elementet i slagbehandlingen, og er det eneste behandlingstiltaket som i vesentlig grad kan redusere død, alvorlig funksjonshemning og sykehjemsbehov hos slagpasienter (15). Det finnes foreløpig ingen gode økonomiske analyser over hvilke ressurser og kostnader som trengs for å oppnå optimal effekt av behandling i slagenhet. Slik behandling synes å redusere liggetid sammenliknet med behandling i vanlige sengeposter. Ut ifra de studier som inngår i Cochrane-databasen er det konkludert med at behandling i slagenhet ikke medfører økte kostnader sammenliknet med behandling i vanlige sengeposter (15, 16). En dansk studie beregner økonomisk gevinst av slik behandling til om lag kr 5 700 per pasient (17). Estimater fra Slagenheten i Trondheim indikerer at behandling i slagenhet koster om lag kr 7 000 mer per pasient enn behandling i en ordinær sengepost. Ekstrakostnaden mer enn oppveies av redusert behov for liggedøgn i sykehus, rehabiliteringsavdelinger og sykehjem, og ved optimal slagenhetsbehandling kan det oppnås innsparinger i størrelsesorden oppmot kr 50 000 per pasient (18).
Tidlig utskrivning og oppfølging i hjemmet
«Early supported discharge service» er en modell som innebærer akuttbehandling i sykehus (slagenhet) etterfulgt av tidlig utskrivning og oppfølging mens pasienten i størst mulig grad bor hjemme. En slik organisering av slagbehandlingen har gitt lovende resultater i form av bedret funksjonsnivå og redusert liggetid i institusjon (19). Kostnadsanalyser der tidlig utskrivning fra slagenhet kombinert med oppfølging i hjemmet er sammenliknet med tradisjonell slagbehandling med mer fokus på institusjonsrehabilitering har vist gunstige resultater i favør av tidlig utskrivning med oppfølging (20 – 24). Anderson og medarbeidere estimerte en reduksjon i gjennomsnittskostnader det første året på 15 % ved slik behandling versus ordinær slagbehandling (25). Andre studier har kalkulert kostnader første år på kr 67 000 – 82 000 ved tidlig utskrivning med oppfølging og kr 85 000 – 89 000 ved ordinær behandling (24, 20). Langhorne og medarbeidere konkluderer med at denne behandlingen er kostnadsreduserende samtidig som den gir tilfredsstillende resultater på funksjonsnivå sammenliknet med tradisjonell slagbehandling (19). Det trengs imidlertid flere og mer omfattende kostnadsanalyser før endelige konklusjoner kan trekkes.
Ved St. Olavs Hospital i Trondheim har vi også gjennomført en studie som har hatt til hovedhensikt å fremskaffe mer kunnskap om hva som kan oppnås av helsemessig og økonomisk gevinst for slagpasienter. I en randomisert studie av 320 akuttslagpasienter fikk 160 ordinær behandling i slagenhet med videre institusjonsrehabilitering og/eller oppfølging av primærhelsetjenesten, mens de øvrige 160 pasientene ble behandlet med sikte på tidlig hjemreise og oppfølging av et ambulerende team i et nært samarbeid med primærhelsetjenesten. Blindet evaluering ble gjort seks og 12 måneder etter slagdebut med henblikk på ressursforbruk og kostnader av helsetjenester i tillegg til funksjonsnivå og livskvalitet (26, 27).
Vi har gjennom kostnadsanalyser beregnet de direkte totalkostnader første året etter hjerneslaget for de ulike behandlingsmetodene (28). Forbruk av helsetjenester i og utenfor institusjon gjennom dette året ble registrert og kontrollert månedlig. SINTEF Helse kalkulerte enhetskostnadene på de forskjellige tilbuden basert på nasjonale standarder, som trolig er de beste og mest reliable estimater som per i dag kan fremskaffes. Totalkostnad inkludert liggetid i institusjon det første året etter hjerneslaget var henholdsvis kr 155 000 og kr 179 000 i favør av intervensjonsgruppen. Studien viser noe høyere gjennomsnittskostnader enn andre studier (20, 21, 24). Hovedårsaken til dette er at vi hadde en uselektert pasientpopulasjon som medførte inklusjon av pasienter med lavt funksjonsnivå og dermed høyere forventet kostnad i utgangspunktet (26). Våre kostnader ligger imidlertid på nivå med kostnadene i en større svensk studie av en uselektert slagpopulasjon, hvor kostnadene i løpet av det første året etter hjerneslaget ble kalkulert til kr 152 000 (29).
Fordelingen av gjennomsnittskostnader i løpet av det første året etter slagdebut i Trondheimsstudien er presentert i tabell 2 (28). Perioden 0 – 6 uker var den mest kostnadskrevende i begge gruppene. Imidlertid var kostnadsforskjellene størst mellom gruppene de siste seks månedene (kr 41 900/kr 54 600), noe som tyder på at denne måten å organisere slagbehandlingen på også kan ha gunstige langtidseffekter.
|
Tabell 2 Fordeling av gjennomsnittskostnader (norske kroner) med variasjonsbredde per pasient det første året etter hjerneslaget i Trondheimsstudien (28). Tidlig utskrivning fra slagenhet med oppfølging i hjemmet (n = 160) og ordinær behandling i slagenhet (n = 160)
|
|
Kostnader
|
|
Tidlig utskrivning med oppfølging
|
|
Ordinær behandling i slagenhet
|
|
Gjennomsnitt (variasjonsbredde)
|
%
|
|
Gjennomsnitt (variasjonsbredde)
|
%
|
|
Akuttbehandling i slagenhet
|
44 979 (3 584 – 172 028)
|
29
|
|
44 890 (3 584 – 265 213)
|
25
|
|
Døgnrehabilitering
|
16 833 (0 – 287 008)
|
11
|
|
34 263 (0 – 258 628)
|
19
|
|
Hjemmebasert rehabili tering
|
33 332 (0 – 383 998)
|
21
|
|
35 577 (0 – 297 127)
|
20
|
|
Sykehjem/omsorgsbolig
|
34 714 (0 – 324 392)
|
23
|
|
38 089 (0 – 324 294)
|
21
|
|
Reinnleggelser i sykehus
|
20 766 (0 – 430 074)
|
13
|
|
26 142 (0 – 222 204)
|
15
|
|
Ambulerende team
|
4664
|
3
|
|
0
|
0
|
|
Totale helsetjeneste kostnader
|
155 285 (3 944 – 758 484)
|
100
|
|
178 959 (4 666 – 760 894)
|
100
|
Alder og slagets alvorlighet er viktige variabler for kostnadsnivået. Tidlig utskrivning med oppfølging i hjemmet var mest kostnadsreduserende for pasienter med moderat grad av hjerneslag (Rankin Scale 2 – 3). Slik behandling ga økte kostnader for pasienter med lette hjerneslag (Rankin Scale 0 – 1), og slike pasienter trenger derfor ikke prioriteres til denne type behandling (tab 3) (28). Alvorlige slag (Rankin Scale 4 – 5) var mest kostnadskrevende å behandle både ved ordinær behandling og ved tidlig utskrivning med oppfølging i hjemmet og var om lag tre ganger så kostnadskrevende som behandling av pasienter med mild grad av hjerneslag. Hovedårsaken til at tidlig utskrivning med oppfølging i hjemmet er rimeligere enn ordinær behandling, er reduksjon i liggedøgn uten tilsvarende økte kostnader utenfor institusjon (26, 28).
|
Tabell 3 Gjennomsnittskostnader i norske kroner stratifisert for funksjonsnivå målt ved Rankin Scale det første året etter hjerneslaget i Trondheimsstudien (28). Tidlig utskrivning fra slagenhet med oppfølging i hjemmet (n = 160) og ordinær behandling i slagenhet (n = 160)
|
|
Kostnader
|
|
Tidlig utskrivning med oppfølging
|
Ordinær behandling i slagenhet
|
|
Gjennomsnitt (variasjonsbredde)
|
Gjennomsnitt (variasjonsbredde)
|
|
Rankin Scale 0 – 1
|
79 459 (8 610 – 321 637)
|
67 487 (4 665 – 350 935)
|
|
Rankin Scale 2 – 3
|
75 556 (16 867 – 456 715)
|
98 053 (17 129 – 510 532)
|
|
Rankin Scale 4 – 5
|
214 624 (11 824 – 763 149)
|
238 876 (10 750 – 760 886)
|
Analysenes muligheter og begrensninger
Helsebudsjettet i Norge øker, og helsemyndighetene vil trolig vie helseøkonomiske aspekter mer oppmerksomhet de kommende årene. Samtidig vil de medisinske fremskrittene gjøre at vi stadig får flere behandlingsmuligheter, og ofte kan nye metoder være ressurskrevende og kostbare. Behandlingsgevinsten kan ofte være marginal, og det er derfor nyttig å ha metoder som gjør det mulig å beregne kostnader versus gevinst ved medisinske tiltak.
Helseøkonomiske analyser er krevende og har mange potensielle feilkilder. Vi har i denne artikkelen hovedsakelig begrenset oss til å vurdere de totale kostnadene ved hjerneslag. En full økonomisk evalueringsstudie må være mer omfattende og sammenlikne to eller flere behandlingsalternativer (eller sammenlikne behandling versus ikke-behandling). Kostnader og konsekvenser må analyseres, noe som betyr at både kostnadsminimaliseringsanalyse, kostnad-effekt-analyse, kostnad-virkning-analyse og kostnad-nytte-analyse bør benyttes (30). På tross av den økte interessen rundt økonomiske evalueringer, viser en systematisk oversikt at kun et fåtall av studiene som er gjennomført i forhold til hjerneslag, har benyttet en full økonomisk evaluering (31). Kostnadsminimaliseringsanalyse og kostnad-effekt-analyse er i dag de metoder som er mest benyttet, og hovedårsaken til det kan være at det er mer komplisert å måle effekter i enheter (kostnad-virkning-analyse) eller i netto nytteverdi (kostnad-nytte-analyse) enn i funksjonell bedring og rene kostnadsforskjeller. Kostnadsanalyser alene er uegnet til prioritering, med mindre man i de økonomiske analysene også innehar en effektside.
Et annet problem med økonomiske analyser i medisinske studier er at studiens styrke (study power) oftest er kalkulert ved å bruke kliniske endepunkter. Det er som oftest ikke foretatt separate styrkeberegninger med tanke på økonomisk evaluering. Følgen blir at det ofte er vanskelig å finne statistiske forskjeller i de økonomiske resultatene. Tolking av økonomiske resultater må derfor alltid gjøres med forsiktighet. Bedre analyser for økonomiske aspekter ved sykdom fordrer en felles metode for sykdomsklassifikasjon, standard kostnadsvariabler for ulike behandlingstiltak og intervensjoner og metoder for å måle ressursbruk og overlevelse over tid. Det er et stort behov for videre utviklingsarbeid og forskning på dette området. Med basis i det nasjonale kvalitetsregister for hjerneslag som er vedtatt etablert, og utvikling av nasjonale retningslinjer for hjerneslag som er under planlegging, skulle det være gode muligheter til å få data som kan gi grunnlag for bedre beregninger av kostnader ved hjerneslag også i Norge.
Oppsummering
I Norge er det svært få studier som har vurdert kostnader relatert til hjerneslag. I de internasjonale helseøkonomiske studiene på hjerneslag er det store variasjoner i resultatene. Vi anslår kostnadene for ett hjerneslag i Norge til om lag kr 150 000 – 170 000 det første året. De gjennomsnittlige livstidskostnadene ligger på om lag kr 600 000, og kostnadene ved alvorlige hjerneslag og hjerneslag hos yngre er betydelig høyere. De totale samfunnskostnadene kan estimeres til 7 – 8 milliarder norske kroner per år, ikke inkludert uformell pleie og omsorg fra pårørende. Ressursbruken ved hjerneslag er så stor at det er behov for å forbedre kunnskapen om de helseøkonomiske aspektene. Systematiske økonomiske analyser av behandlingstiltak og organisering av behandlingskjeden kan bidra til utnytting av ressursene på en slik måte at man oppnår best mulig behandlingseffekt for flest mulig pasienter. Ut fra dagens kunnskap synes akuttbehandling i slagenhet etterfulgt av en systematisk oppfølging i samarbeid med primærhelsetjenesten å være tiltak hvor ressursbruken kan forsvares både ut ifra økonomi og helsegevinst.
Ethvert helsetiltak bør kunne møtes med spørsmålet: Blir det mer helse for pengene? For å svare på slike spørsmål må tiltakene måles i enheter som er sammenliknbare. Økonomiske studier er sagt å være valgenes vitenskap (the science of choice), og så langt er det ingen tvil om at valgene har vært mange og forskjellige. Dette kan være forvirrende, men det bidrar også til å styrke vår oppfatning av at man aldri bør benytte økonomiske analyser alene som beslutningsgrunnlag i klinisk praksis.
