Personer med behov for rehabilitering har til felles at de har varig skade eller sykdom som har fått funksjonelle konsekvenser. Ifølge Verdens helseorganisasjon kan slike konsekvenser klassifiseres i to hoveddimensjoner: Som avvik i kroppsfunksjoner og strukturer (f.eks. nedsatt leddbevegelighet eller tap av en kroppsdel) eller som begrensninger i forhold til mestring av dagliglivets aktiviteter (ADL) og/eller deltakelse i arbeidsliv, fritidsaktiviteter og samfunnet for øvrig (1 ).
Selve rehabiliteringsprosessen kan grovt deles inn i tre hovedfaser: Utredning med problemformulering, utforming av mål og tiltak og til slutt gjennomføring av tiltak (2 ). I utredningsfasen er det viktigste vurderingen av hvilke helse- og funksjonsproblemer den enkelte bruker har, og graden av dem. Dette vil være en del av grunnlaget for å utforme mål og tiltak. For å kunne overvåke og evaluere resultatene av prosessen må vurderingene eller målingene gjentas underveis og ved avsluttet rehabilitering. Skal man kunne vurdere effekten av rehabilitering, må dessuten resultatene fra mange personers forløp analyseres. Videre bør pasientene følges i en periode etter avsluttet rehabilitering, og forløpet bør helst sammenliknes med forløpet til en kontrollgruppe som ikke har gjennomgått samme prosess.
Som grunnlag for utvikling, målretting og evaluering av helsetjenester er det også nødvendig å registrere funksjonelle konsekvenser i større grupper over tid. Dette vil gi kunnskap om prognose og om hva ulike sykdommer eller tilstander innebærer i form av funksjonshemning og behandlingsbehov. Videre gir det mulighet for å vurdere om helsetilstand og funksjon påvirkes gjennom endring av helsetjenestetilbudet, for eksempel gjennom innføring av nye medikamenter, tiltak eller retningslinjer for behandling.
Instrumenter for funksjonsvurdering
Instrumenter for funksjonsvurdering har tre hovedformål: Å beskrive nåværende funksjon, å måle endringer over tid og/eller å predikere fremtidig funksjon. De kan klassifiseres ut fra måten de er konstruert eller bygd opp på og i forhold til hva de måler. Ofte skiller man mellom objektive og subjektive instrumenter (fig 1).
Funksjonsvurderinger klassifisert ut fra grad av brukermedvirkning
De såkalt objektive instrumentene er utviklet innenfor et medisinsk perspektiv, med vekt på å skille friskt fra sykt og på å gradere avvik fra normal funksjon. Vurderingen foregår ved bruk av medisinskteknisk utstyr, for eksempel goniometer for måling av leddutslag, eller ved at helsepersonell observerer og graderer hvordan pasienten utfører standardiserte handlinger eller aktiviteter, såkalte ADL-indekser. Man benytter som regel et utvalg av aktiviteter som helsepersonell anser som viktige for at pasienten skal være mest mulig selvhjulpen. Vanlig er personlig stell, mobilitet, husarbeid og kommunikasjon (3 ). Disse objektive metodene har det til felles at de kan brukes hos de fleste pasienter (også i akuttfase), fordi de krever lite medvirkning fra pasienten, utover evnen til å følge instruksjon.
Fra 1980-årene ble pasientene i større grad involvert gjennom selvrapportering av funksjon. Samtidig ble aktivitetsperspektivet utvidet til å inkludere arbeid og sosiale aktiviteter (4 ). Stadig bedre datateknologi ga også muligheter til å analysere store datasett, og en rekke spørreskjemaer ble utviklet og tatt i bruk. Et eksempel er Medical Outcome 36-item Short Form Health Survey (SF-36), som her til lands er brukt for å vurdere funksjon og helserelatert livskvalitet i en rekke pasientgrupper (5 ).
Utover i 1990-årene ble brukerperspektivet tillagt stadig større vekt. Som et resultat av dette ble det utviklet instrumenter der pasienten gjennom intervju selv skal beskrive og prioritere aktiviteter og mål, for så å vurdere funksjon og progresjon i forhold til disse (6 ). Slike pasientspesifikke instrumenter fordrer aktiv medvirkning fra brukeren, noe som viser seg å gjøre rehabiliteringen mer effektiv (7 ). Eksempler på pasientspesifikke instrumenter som brukes innen rehabilitering i Norge er Goal Attainment Scaling (8 ), Canadian Occupational Performance Measure (9 ) og Patient Specific Functional Scale (10 ).
Strategier for valg av metoder
Ved valg av instrument må det tas hensyn til i hvilken grad det er kvalitetssikret i forhold til innhold (validitet) og pålitelighet (reliabilitet). Videre må man spørre om det er egnet til å fange opp de endringer man ønsker å oppnå gjennom tiltakene som iverksettes (responsivitet). Det er også avgjørende at instrumentet er anvendelig under de forhold det skal brukes, enten dette er klinisk praksis eller innen forskning. Mens det nærmest blir tatt som en selvfølge at de objektive instrumentene er pålitelige og gyldige, har dette vært svært omdiskutert når det gjelder pasientenes egenrapportering via spørreskjemaer og pasientspesifikke instrumenter (3 , 11 ). Nyere forskning viser imidlertid at slike egenrapporteringer som regel både er pålitelige og til tider også mer sensitive for endring enn vurderinger foretatt av helsepersonell (8 , 9 , 12 ).
I starten av et rehabiliteringsforløp, spesielt der det dreier seg om primærrehabilitering etter nyoppstått skade eller sykdom, er det nødvendig å danne seg et bilde av status for funksjon og funksjonssvikt. Målet i en slik fase vil ofte være å gjenopprette normal funksjon så langt som mulig og å forebygge ytterligere funksjonssvikt. I denne situasjonen er de objektive undersøkelsene og vurderingene best egnet (tab 1).
Tabell 1 Bruk av måleinstrumenter på individ-, gruppe- og samfunnsnivå i faser av et rehabiliteringsforløp. Begrepene primær- og sekundærrehabilitering er forklart i artikkelen
Primærrehabilitering
Sekundærrehabilitering
Etablert funksjonsnedsettelse
Individnivå
Målrette og evaluere individuelle rehabiliteringsforløp
Objektive instrumenter
Objektive instrumenter + individualiserte instrumenter
Objektive instrumenter + individualiserte instrumenter
Gruppenivå
Beskrive og sammenlikne typisk funksjon og nytte av rehabiliteringstiltak
Objektive instrumenter + spørreskjema
Objektive instrumenter + individualiserte instrumenter + spørreskjema
Objektive instrumenter + individualiserte instrumenter + spørreskjema
Samfunnsnivå
Dokumentere forløp og konsekvenser
Spørreskjema
Spørreskjema
Spørreskjema
I tilfeller der pasienten ikke kan komme tilbake til sitt opprinnelige funksjonsnivå, vil primærrehabilitering være utilstrekkelig. I den videre rehabilitering (sekundærrehabilitering) vil innsatsen dreies mer mot å optimalisere mestring av daglige aktiviteter og deltakelse i arbeidsliv og samfunnsliv (13 ). Da er det behov for metoder som gir innblikk i pasientens egne vurderinger og prioriteringer av hva som er viktig i livet. De pasientspesifikke instrumentene ivaretar dette ved at den enkeltes ønsker og behov beskrives og kan danne grunnlag for mål, intervensjon og evaluering av tiltak og prosess. Slike instrumenter er dermed best egnet for slike formål.
Som det fremgår av dette har både objektive og pasientspesifikke målemetoder en naturlig plass i utredning og evaluering, både når det gjelder individuelle rehabiliteringsforløp og for å beskrive og sammenlikne funksjon og nytte av rehabiliteringstiltak (tab 1). Imidlertid er begge metodene ressurskrevende, idet de krever opplæring av helsepersonell og forutsetter møte mellom pasient og behandler. I større epidemiologiske undersøkelser, hvor ressursbruken per informant må ligge på et nøkternt nivå, er derfor selvrapportering gjennom spørreskjema bedre egnet.
Konklusjon
Rehabilitering er ressurskrevende, både for de enkeltpersoner som er involvert og for samfunnet. Krav om kunnskapsbasert praksis øker nødvendigheten av å dokumentere innhold, prosess og nytte av rehabiliteringsforløp. Gjennom relevant og systematisk måling og evaluering i klinisk praksis legges det et godt grunnlag for slik dokumentasjon. Rehabilitering som en individuell og målstyrt prosess forutsetter bruk av kartleggingsmetoder og instrumenter som ivaretar brukerens prioriterte behov og mål og intervensjon som retter seg mot disse målene. Først når også evalueringsmetodene speiler dette individuelle innholdet, vil den reelle nytten av rehabiliteringsprosessen kunne dokumenteres.
