Rehabilitering ved kroniske myofascielle smertetilstander

En biopsykososial forståelsesmodell

Utvikling av kronisk smerte er en dynamisk prosess som innebærer både nevrofysiologisk smerteregulering og læring samt kognitive, emosjonelle og atferdsmessige forhold (17). Tilstanden må derfor forstås i en biopsykososial sammenheng, der biologiske og psykososiale faktorer spiller jevnbyrdige roller. Relevante biologiske elementer kan være myofasciell smerte, et sensitivisert nervesystem og dekondisjonering. Men søvnforstyrrelse og kognitive og emosjonelle elementer, bl.a. sterk konsentrasjon om negative tanker og følelser (katastrofiering), overoppmerksomhet på kroppslige sensasjoner (hypervigilans) og et høyt negativt stressnivå, kan også bidra til sensitiviseringsprosessen. Alle disse elementene kan dessuten vedlikeholde og forsterke hverandre i en serie onde sirkler og bidra til ytterligere kronifisering (6). Ut fra en slik forståelsesmodell vil det være logisk å tilby flerdimensjonal rehabilitering rettet mot hvert av de aktuelle elementene. Nettopp en slik tilnærming har vist dokumentert positiv effekt både ved fibromyalgi og ved kronisk ryggsmerte (7, 18).

I 2004 nedsatte The American Pain Society et ekspertpanel for å finne kunnskapsbaserte retningslinjer for håndtering av fibromyalgi. Etter gjennomgang av 505 behandlingsstudier konkluderte panelet med følgende effektive tiltak: sikker diagnose, informasjon/undervisning, kognitiv atferdsterapi, kondisjonstrening, lav kveldsdose med et trisyklisk antidepressivum og flerdimensjonal rehabilitering som kombinerte undervisning og/eller kognitiv terapi med kondisjonstrening. Flerdimensjonal rehabilitering var den eneste behandlingsform som konsekvent hadde effekt som vedvarte i oppfølgingsperioden. Videre påpekte forfatterne at det forelå svak til manglende begrunnelse for bruk av opioider, antiflogistika, steroider, benzodiazepiner, kiropraktikk, manuell terapi, massasje, elektroterapi og ultralyd, dvs. tilnærminger som alle er relativt hyppig benyttet her til lands. Det foreligger så langt ingen studier på myofasciell smertebehandling ved fibromyalgi (18).

I de kunnskapsbaserte europeiske retningslinjene for håndtering av kroniske ryggsmerter anbefales diagnostisk avklaring for å utelukke patologiske forhold i spinalkanalen, nerverotsaffeksjon og strukturelle deformiteter. Dernest må prognostiske faktorer kartlegges, dvs. arbeidssituasjon, psykiske belastninger og depresjon, smertens alvorlighetsgrad og i hvilken grad den hemmer funksjonsnivået, tidligere episoder med ryggsmerter, ekstrem symptomrapportering og pasientens forventninger. Terapeutiske tiltak som blir anbefalt omfatter informasjon, kognitiv atferdsterapi, veiledet fysisk trening, kortvarige kurer med antiflogistika, ev. svake opioider, og flerdimensjonal rehabilitering (7).

Etter gjennomgått utredning bør pasienter med kroniske muskel- og skjelettsmerter på myofascielt grunnlag tilbys flerdimensjonal rehabilitering. Minimumskravet er obligatorisk fysisk trening samt informasjon og/eller kognitiv terapi (18). Men flere av følgende komponenter kan med fordel kombineres:

Avhengig av situasjonen til den enkelte pasient kan disse tiltakene enten styres ambulant via fastlegen eller gis poliklinisk eller intensivt i forbindelse med innleggelse.

Opptreningssenteret Jeløy Kurbad har tilbudt flerdimensjonal rehabilitering til innlagte pasienter med kroniske myofascielle smerter/fibromyalgi siden mars 2001. Opplegget er intensivt og har mange delkomponenter. Det er enestående fordi det i tillegg til punktene ovenfor også omfatter diagnostikk og behandling av pasientenes myofascielle smerte. Som et eksempel på hvordan flerdimensjonal rehabilitering kan gjennomføres presenteres tilbudet med resultatene ved utskrivning og seks og 12 måneder senere.

Materiale og metode

Alle som ble henvist med diagnosen kronisk smertesyndrom eller fibromyalgi og ble rehabilitert på opptreningssenteret i perioden mars 2001 til juni 2003 er inkludert. Vi inkluderte også brukere med uavklarte forsikrings- eller trygdesaker og personer med fremmedkulturell bakgrunn. Det var 200 personer, 191 kvinner og ni menn, med gjennomsnittsalder 47 år. I gjennomsnitt hadde de hatt utbredte smerter i 13 år (tab 1). Ved ankomst viste alle tegn på myofasciell smerte (2), og 167 tilfredsstilte ACR-90 kriteriene for fibromyalgi (10) (fig 1).

I denne åpne, prospektive intervensjonsstudien ble datainnsamling gjennomført i form av pasientadministrerte spørreskjemaer ved ankomst, avreise og seks og 12 måneder etter avreise. Kliniske tester inngikk både ved ankomst og avreise. Ved avreise hadde verken lege eller pasient tilgang til de resultatene som ble registrert ved ankomst. I tillegg til demografiske data ble følgende målt:

Følgende kliniske tester ble gjort ved ankomst og avreise:

Resultater

Gjennomsnittlig oppholdstid var 27,4 dager (SD 3,6 dager). Responsraten etter seks måneder var 76 % (n = 151 svar) og etter ett år 70 % (n = 140 svar). De eneste signifikante forskjellene ved ankomst mellom dem som besvarte og dem som ikke besvarte oppfølgingsskjemaene, var noen flere hjemmeværende blant dem som ikke besvarte ved seksmånederskontrollen (7 mot 1) og noe lengre utdanning blant dem som ikke besvarte ved ettårskontrollen (12,3 år mot 11,5 år).

Ved avreise hadde pasientene oppnådd signifikant bedring på alle resultatmål, og delskalaene for VAS og NHP samsvarte godt med hverandre (tab 3). I alt 149 pasienter (75 %) følte seg bedre eller mye bedre (tab 4). Mens tre personer som ikke hadde fibromyalgi ved ankomst, tilfredsstilte ACR-90-kriteriene ved avreise, var det 50 pasienter med fibromyalgi ved ankomst som ikke lenger tilfredsstilte de samme kriteriene da de dro. Ved ankomst var sistnevnte gruppe eldre (49 år mot 46 år, p = 0,041) og hadde færre ømme punkter (14,6 mot 15,8, p = 0,002). Regresjonsanalyser som kontrollerte for alder og antall ømme punkter, viste at de nevnte 50 pasientene hadde oppnådd signifikant større bedring på alle resultatmål, med unntak av arbeidskapasitet.

Symptomintensiteten holdt seg signifikant lavere enn ved ankomst i hele oppfølgingsperioden (tab 3). Angstdimensjonen viste varig bedring, i motsetning til depresjon (tab 3). Etter 12 måneder følte 37 % seg fortsatt bedre eller mye bedre, og livskvaliteten viste gradvis bedring, idet 62 % oppga at den var blitt bedre eller mye bedre (tab 4). Det ble signifikant flere yrkesaktive og færre sykmeldte. Samtidig var det også en økning i antall uføretrygdede. Etter 12 måneder trente 69 % fortsatt regelmessig minst to ganger per uke, 83 % i minst 30 minutter og 65 % så intenst at de oftest eller alltid ble svette og andpustne. Treningsformene varierte.

Diskusjon

Våre funn er i samsvar med nylig utarbeidede kunnskapsbaserte retningslinjer for behandling av pasienter med kroniske, utbredte muskel- og skjelettsmerter (7, 18). Flerdimensjonal rehabilitering ga rask og vedvarende bedring hos pasientene. Vårt rehabiliteringstilbud var bredere sammensatt enn de fleste, i tillegg til at spesifikk myofasciell smertebehandling også gjør det spesielt. Effekten av sistnevnte er ennå ikke testet ut ved fibromyalgi, men Borg-Stein vektlegger viktigheten av å avsløre og behandle perifere smertegeneratorer for å dempe den samlede smertebyrden, lette rehabiliteringsprosessen og redusere en perifer pådriver av sentral sensitivisering hos pasientgruppen (26). Det er svært vanlig å overse den myofascielle smertekomponenten, noe som ofte leder til unødig medisinsk utredning og forlenget lidelse (27). Myofasciell smertebehandling er dessuten anbefalt som en naturlig del av et flerdimensjonalt rehabiliteringstilbud for pasienter med fibromyalgi (28, 29).

Vår studie var ikke utformet for å kunne si noe om effekten av hvert element isolert, heller ikke av den myofascielle smertebehandlingen. Vi fant imidlertid Travells tilnærming svært nyttig for å oppnå en felles forståelse mellom terapeut og pasient (2). Pasientene følte at funnene fra den kliniske undersøkelsen, forklaringen og Travells smerteplansjer stemte med deres egen opplevelse. De følte seg trodd, respektert og ivaretatt og ble trygge på at det dreide seg om ufarlige muskelsmerter som de selv kunne påvirke. Dette skapte tillit og åpnet veien for videre vektlegging av psykososiale faktorer uten motstand.

Det er en utfordring å oppnå ytterligere symptomreduksjon hos pasientene over tid, og vårt rehabiliteringsprogram har utvilsomt et forbedringspotensial. Det kan legges større vekt på å eliminere faktorer som vedlikeholder tilstanden og på en mer optimal dosering av treningsintensiteten. Den psykososiale intervensjonen kan videreutvikles ut fra nyere erfaringer med kognitiv atferdsterapi og gis et sterkere innslag av psykologisk spesialkompetanse.

Det er en modningsprosess å bli rede til å gjøre viktige endringer i livet. De 50 fibromyalgipasientene som responderte så godt på behandlingen at de ikke lenger fylte diagnosekriteriene, var muligens kommet lenger i så måte. Det er vist at flerdimensjonal rehabilitering av smerteklinikk- og fibromyalgipasienter gjør dem mer motiverte for endring, og at dette igjen er assosiert med bedring (30).

Det var praktisk umulig å gjøre studien randomisert, blindet og kontrollert, men de fleste elementene er dokumentert i andre kontrollerte studier (7, 18, 21). Det kan ha svekket våre resultater at vi inkluderte pasienter som tradisjonelt ville vært ekskludert fra en behandlingsstudie. Vi valgte likevel å presentere et materiale som var representativt for alle våre smertepasienter. De var dårlige, det var lang symptomvarighet, de var i liten grad yrkesaktive og hadde et klart behov for spesialisert rehabilitering. Undersøkelsen av antall ømme punkter ble gjort av pasientens lege, som ikke kunne blindes for tidsfaktoren. Dette kan ha påvirket det resultatet at 50 pasienter (30 % av de 167 opprinnelige) ikke lenger tilfredsstilte fibromyalgidiagnosen etter avsluttet opphold. At disse pasientene også viste signifikant større bedring ut fra nær alle andre variabler, styrker imidlertid våre funn.

Konklusjon

Et fire ukers flerdimensjonalt rehabiliteringsprogram med utgangspunkt i en biopsykososial forståelsesmodell av kronisk muskelsmerte og fibromyalgi hadde bred, rask og vedvarende effekt. Dette funnet er i samsvar med det andre har vist i randomiserte, kontrollerte studier. For å forebygge mer utbredte smerter eller residiv bør man gi pasienten trygghet med adekvat intervensjon på et tidligst mulig tidspunkt. Det er en utfordring å fremme bruken av og videreutvikle eksisterende kunnskapsbaserte retningslinjer.