Inkontinens etter hjerneslag

Normal vannlating og avføring

Blære- og tarmreguleringen er underlagt det autonome nervesystemet, men mennesket har utviklet et kontrollapparat som kan viljestyre disse funksjonene til en viss grad. Apparatet er sammensatt og således avhengig av et effektivt samspill mellom de enkelte delene. Det følgende avsnittet gir bare en forenklet fremstilling av meget kompliserte mekanismer.

De autonome reflekssentrene for blærefunksjonen ligger i den nedre delen av ryggmargen (fig 1). I spedbarnsalderen er de kun koblet til et koordinerende område i hjernestammen, det pontine miksjonssenteret (PMS). I lagringsfasen holdes blæren (glatt muskulatur) konstant avslappet og urinrøret (glatt og tverrstripet muskulatur) konstant tonisk kontrahert. Et økende urinvolum trigger blæreveggens sensoriske reseptorer som sender afferente signaler til miksjonssenteret. Når signalene er sterke nok, forandrer senteret impulsene i reflekskretsen som om en bryter blir vridd om, og det omvendte forholdet inntreffer: urinrøret slapper av, og blæren trekker seg sammen inntil all urin er tømt. Deretter slås bryteren tilbake til utgangsposisjonen, og en ny lagringsfase begynner (1).

Figur 1  Vannlatingsfunksjonen er et komplisert samspill mellom bekkenbunnens strukturer, urinblære, urinrøret og en rekke nerve- og refleksbaner samt forskjellige områder i sentralnervesystemet. Mennesket oppøver evnen til å utøve kontroll med det koordinerende pontine miksjonssenteret som kommuniserer med de autonome reflekssentrene for blærefunksjonen, som ligger i den nedre delen av ryggmargen

Hjerneområdene som medvirker i kontrollert vannlating er til stede allerede ved fødselen, men modnes først etter som barnet vokser og lærer å bruke potte eller toalett. De afferente signalene fra urinblæren vil da ikke bare føres til hjernestammen, men videre til thalamus og så til det limbiske system, som tilordner signalene en følelsesmessig verdi. Når signalene blir sterke nok, sendes de videre til et område i prefrontal cortex der de bevisstgjøres for oss som en ubehagelig følelse (2). Ved hjelp av andre kortikale hjerneområder (sannsynligvis også parietalt og temporalt) tolker vi følelsen korrekt som et varsel om at blæren bør tømmes, og vurderer om tømmingen er sosialt akseptabel her og nå. Hvis ikke, kan vi utsette vannlatingen ved å aktivere et annet område i frontalhjernen som sender hemmende impulser til det pontine miksjonssenteret slik at brytermekanismen ikke settes i gang (2). I tillegg kan vi knipe sammen nedentil. Når vi har oppsøkt et passende sted, deaktiverer vi det frontale senteret, slapper av bekkenbunnen, og vannlatingsrefleksen starter.

I prinsippet er fordelingen av glatt og tverrstripet muskulatur i rectum og anus den samme som i blære og urinrør, likedan oppbyggingen av de autonome reflekskretser, det sensoriske apparatet og koordineringen i hjernestammen. Sensorene i rectumslimhinnen er mye mer fintfølende og den samlede lukkemuskulaturen mye kraftigere enn i de nedre urinveier. Den overordnede kontrollen hos mennesker vet vi svært lite om, bortsett fra at senteret for viljestyrt kontraksjon av den ytre lukkemuskelen ligger i den parasagittale motoriske cortex i frontallappen, tett inntil det sensoriske område for perineum og genitalia (1).

Forekomst og forløp

En rekke tidligere undersøkelser har vist høy forekomst av inkontinens i den første fasen etter et hjerneslag, 30 – 80 % for urininkontinens og 30 – 40 % for fekal inkontinens (3). Disse tallene er vanskelige å tolke fordi noen undersøkelser også har inkludert komatøse pasienter, og fordi tallene gjelder både pasienter med nyoppstått og allerede eksisterende inkontinens. Særlig for urininkontinens er dette skillet relevant. Flertallet av slagpasientene er eldre og ifølge epidemiologiske undersøkelser er andelen urininkontinente blant hjemmeboende over 75 år større enn 30 %, og kvinner er oftere rammet enn menn (4). Det er publisert to prospektive studier som er basert på nyoppstått slagrelatert urinlekkasje (5, 6). Forekomsten i akuttfasen er her 40 % hhv. 53 %, etter tre måneder 19 % hhv. 20 % og etter ett år 15 % hhv. 32 % hos de overlevende. Hararis og medarbeideres undersøkelse (7) er hittil den eneste som har kartlagt og fulgt opp slagpasienter med nyoppstått fekal inkontinens over lengre tid. Her er tallene 30 % i akuttfasen, 11 % etter tre og 12 måneder, og 15 % etter tre år.

Tverrsnittsundersøkelser viser at dobbelt så mange hjemmeboende med gjennomgått hjerneslag har vannlatingsbesvær (mest inkontinens) som hjemmeboende uten slag, og at disse opplever sin livssituasjon som dårligere enn dem uten besvær (8, 9). I en annen studie var også fekal inkontinens blant hjemmeboende eldre hyppigere hos dem med gjennomgått slag, ca. 21 % versus 8 % (10). Mange flere inkontinente slagpasienter får fast sykehjemsplass enn kontinente, og ifølge to gode studier var andelen 39 % versus 16 % og 45 % versus 5 % (5, 6). Dette illustrerer at selv om slagrelatert inkontinens til en viss grad ser ut til å bedres spontant, er andelen pasienter med varige problemer betydelig.

Risikofaktorer for inkontinens

Et hjerneslag kan påvirke kontrollen over blære og tarm på forskjellige måter (ramme 1). Flere faktorer kan være til stede samtidig. Jo større et hjerneslag er og/eller jo mer svekket en pasient er på forhånd, jo større er muligheten for at lekkasjen varer utover den første fasen.

Alder over 75 år og lokalisering av slaget i hjernens fremre kretsløp (a. cerebri anterior eller media) går igjen som risikofaktorer i de fleste studier av urininkontinens. Skader i frontal eller frontoparietal cortex, basalgangliene og capsula interna ses hyppigst (3). Slagtype (infarkt versus blødning) eller sidelokalisering ser ikke ut til å spille noen rolle (11). Selv om kvinner har en større generell risiko for å utvikle urinlekkasje, er risikoen for slagrelatert inkontinens ikke høyere enn hos menn.

De sterkeste risikofaktorer for fekal inkontinens i Hararis studie er behov for hjelp til å bruke toalettet og inntak av antikolinergt virkende legemidler, som gir forstoppelse og derav følgende sterkoraldiaré (7). I en dansk slagstudie som inkluderte både nyoppståtte og etablerte inkontinenstilfeller var fekal inkontinens sterkt knyttet til høyere alder, større slag, større komorbiditet og dårligere funksjon i dagliglivets aktiviteter; det var også en sterk korrelasjon mellom avførings- og urinlekkasje (12). Andre forfattere mener at fekal inkontinens muligens ikke er en spesifikk konsekvens av hjerneslag, men heller et uttrykk for immobilisering og generell svekkelse (13).

Prognostisk betydning

Både urin- og avføringslekkasje er prognostiske markører for et dårlig utfall (dvs. død eller sykehjemsbehov) etter et hjerneslag (5 – 7). Sammenhengen er best dokumentert for urininkontinens. Ifølge en systematisk litteraturgjennomgang er denne den sterkeste og mest robuste risikofaktor for dårlig funksjonsevne (14). I en studie som analyserer forskjellige prediktorer for et godt resultat etter slagrehabilitering ved hjelp av en klassifiseringstremodell, finner forfatterne fire faktorer som forutsier resultatet med 82 % nøyaktighet. Av disse har tre med toalettfunksjoner å gjøre: blærekontroll, selvstendig toalettbruk og evne til selv å nå toalettet (15). Forfatterne forklarer betydningen av denne funksjonen med at den er grunnleggende og samtidig svært kompleks med elementer av motivasjon, initiativ, mobilitet og kognisjon.

Kliniske inkontinenstyper

Det finnes tre veldefinerte kliniske typer av urininkontinens: stress-, urge- og blandingsinkontinens (16). Noen undersøkelser har registrert hyppig forekomst av urgesymptomer etter slag (11, 17), men systematisk kartlegging og oppfølging av kliniske symptomer hos slagpasienter mangler i litteraturen. Det er gjennomført flere urodynamiske undersøkelser av urininkontinente slagpasienter for å finne grunnleggende mønstre i blære-/urinrørsfunksjonen. Studiene er forskjellige med henblikk på design og tidspunkt for undersøkelsen etter slag. I de prospektive studiene er den hyppigste forstyrrelsen uhemmet blæreoveraktivitet, men blærelammelse forekommer også ofte, særlig i den aller første fasen (3, 11). I en kartlegging utført tre uker etter sykdomsstart hadde nesten 40 % av pasientene med nytilkommet lekkasje normale urodynamiske funn, 40 % hadde blæreoveraktivitet, mens en femdel hadde svekket blæreaktivitet; de fleste blant de sistnevnte hadde diabetes eller brukte antikolinerge midler (17). Blærelammelse ser imidlertid ut til å være forbigående i de aller fleste tilfellene (18).

Dette er viktige erkjennelser, men man har ikke kunnet forklare forskjellene i spontanforløp eller den prognostiske tyngden av urininkontinens med urodynamiske variabler. Artikkelforfatteren fant i en egen prospektiv undersøkelse at pasienter med nytilkommet slagrelatert urinlekkasje enten fikk klassiske symptomer på urgeinkontinens, eller ble delvis eller helt uoppmerksomme på at blæren var full; noen benektet til og med lekkasje. I regresjonsanalysen var det kun inkontinenstypen med nedsatt oppmerksomhet og innsikt som fremkom som selvstendig risikofaktor for død eller sykehjemsplassering etter tre måneder (19).

Oppmerksomhetssvikt (neglekt) i forhold til egen kropp eller sanseinntrykk, eller i verste fall helt fraværende innsikt i egne funksjonsutfall (anosognosi), forekommer hyppig ved skader i høyre frontoparietalregion og dens subkortikale forbindelsesbaner, eller når det foreligger bilaterale lesjoner (20). Det er vist at pasienter med anosognosi oftere er kognitivt svekket før slaget (21). Således kan denne lekkasjetypen heller tolkes som markør for en omfattende hjernedysfunksjon, mens urgeinkontinens er konsekvensen av mer avgrensede skader i de miksjonshemmende områder eller deres forbindelser, med større potensial for bedring. Å skille mellom de kliniske typer vil derfor kunne gjøre behandlingen mer målrettet. Det er ikke gjort tilsvarende undersøkelser om slagrelatert fekal inkontinens.

Behandlingsmuligheter

Det finnes få intervensjonsstudier rettet mot inkontinens hos slagpasienter. Bare én omhandler avføringslekkasje (22). Studiene av urinlekkasje er små og nokså forskjellige mht. pasientutvalg, setting, intervensjonstype og -tidspunkt. En metaanalyse (23) antyder likevel at strukturert tverrfaglig kartlegging og rehabilitering ved personale med spesialkunnskaper om blærefunksjonen kan redusere urininkontinens etter slag, både i tidlig rehabilitering og i en senere fase i kommunehelsetjenesten. En liten, randomisert studie viser effekt av bekkenbunnstrening hos mentalt velfungerende kvinner med første gangs slag og nyoppstått lekkasje, både i form av styrket bekkenbunnsmuskulatur, færre vannlatinger og færre inkontinensepisoder (24). Muskarinreseptorantagonister hjelper mot overaktiv blære inkludert urgeinkontinens (25), men er ikke testet på slagpasienter. En systematisk oversikt konkluderer med en positiv effekt av toalettrening hos eldre skrøpelige pasienter med eller uten kognitiv svikt (26), men antallet slagpasienter i materialet er uklart, og langtidsdata mangler. Det samme gjelder blæretrening mot urge-inkontinens (27). Disse studiene er dessuten gjort med yngre, fysisk og mentalt velfungerende kvinner, og de fleste har ekskludert pasienter med nevrologisk lidelse. Undersøkelsen om fekal inkontinens, der pasientene hadde hatt slag én måned til fire år før inklusjonen, brukte også tverrfaglig tilnærming ledet av en skolert sykepleier (22). Intervensjonen besto i vurdering og endring av legemiddelbruk, kost- og aktivitetsråd, knipeøvelser og bruk av avføringsmidler. Pasientene var gamle og skrøpelige. Etter seks måneder var antallet normale tarmtømminger signifikant økt i intervensjonsgruppen, mens antallet inkontinensepisoder ikke ble redusert. Dette skyldtes delvis stort frafall underveis og at studien ikke hadde nok styrke for å påvise forskjell pga. det lave antallet lekkasjeepisoder i observasjonsperioden.

Praktisk håndtering

Siden så mange faktorer har betydning for utviklingen av inkontinens etter slag, blir tverrfaglig kartlegging og rehabilitering – inkludert naturlige funksjoner – grunnlaget for all behandling. Utover kunnskapsoppbygging om inkontinens trenger man således ingen tilleggsressurser i slagenhetene. Målsettingen og strategien er forskjellig i forskjellige faser av sykdommen.

Avslutning

Slagrelatert inkontinens er et utbredt og plagsomt symptom for pasienter og pårørende, og bør vies større oppmerksomhet også av leger. Sannsynligvis er utsiktene til bedring størst jo tidligere man setter inn tiltak, forutsatt at pasienten har innsikt og motivasjon. Spesifikk behandling bør anvendes der den finnes, selv om ikke alt er utprøvd tilfredsstillende for slagpasienter. Det er stort behov for mer forskning; våre kunnskaper om fekal inkontinens er særdeles mangelfulle. Ved siden av avgrensede behandlingsformer bør også tverrfaglige rehabiliteringsprogrammer prøves ut i større materialer med langtidsoppfølging.